Является в настоящее время обязательным при систематическом обследовании больных и при всяком неясном случае заболевания органов дыхания. При этом применяется как рентгеноскопия, так и рентгенография.
Картина органов дыхания в рентгеновском изображении
Изображение трахеи
. Трахея видна в правом полубоковом положении. На снимке в переднем положении трахея видна в виде светлой ленты, слегка суживающейся кверху и исчезающей книзу на уровне II грудного позвонка позади сосудистой тени. Кольца трахеи дают серую тень, мало контрастную, почему снимки трахеи должны производиться мягкой трубкой.
Изображение бронхов . При нормальном состоянии бронхов изображение их можно получить редко и только на рентгенограммах, снятых с сухощавых субъектов, причем тени от них получаются в виде контурированных более или менее узких полос с светлым промежутком между ними. Такое изображение получается при проекции лучей перпендикулярно к просвету бронха; если же лучи, обрисовывающие бронх, ложатся более или менее параллельно просвету его, то изображение рисуется в виде светлого кружка с темным кольцевидным ободочком.
Рассматривая изображение бронхов на рентгенограмме, не надо забывать о суммировании теней, так как две покрывающие друг друга тени от двух одинаковых и различных по плотности тканей слагаются вместе и дают более резкое по густоте затемнение. Артерии и вены прилежат к бронхам с обеих сторон. Тень сосуда может исчезнуть на месте, где проекция совпадает с проекцией просвета бронха, и усилиться при совпадении с тенью бронхиальной стенки.
В последнее время большое значение для диагностики некоторых заболеваний бронхов (особенно бронхэктазии) и легких приобрел метод бронхографии, т. е. рентгенографии после введения в трахею и в бронхи яндиферентного для организма контрастного вещества (липиодол и др.). Эти вещества вводятся обыкновенно под контролем ларингоскопического зеркальца в трахею после предварительной кокаиновой анестезии. Введенное контрастное вещество впоследствии частью всасывается (иодипин, липиодол), частью отхаркивается.
Изображение легких . Легкие на рентгенограмме и экране рисуются в виде двух светлых полей, покрытых как бы клеткой из перекрещивающихся ребер. Светлый вид легких обусловлен содержанием в них воздуха, который, как и другие газы, пропускает больше лучей, чем жидкие и твердые тела.
На рентгенограмме рисунок легких не однороден, а представляется в виде сетки, резче всего обрисованной по соседству с сердцем и постепенно исчезающей к периферии. Нежность легочного рисунка требует исследования мягкой трубкой, причем рентгенограмму следует производить при моментальной или по возможности быстрой экспозиции и задержанном дыхании. При соблюдении этих условий нередко можно видеть древовидные разветвления, расходящиеся от корней легких (от гилюсов) к их периферии на протяжении почти всей легочной ткани. Короткая экспозиция, в особенности моментальная, дает возможность получить чрезвычайно детализированный легочный рисунок, значительно превосходящий отчетливостью видимое изображение при рентгеноскопии.
Легочный рисунок обусловливается главным образом разветвлениями легочных сосудов и отчасти бронхов. Легочные сосуды и бронхи у корней легких образуют характерную фигуру затемнения. Эта фигура в большей или меньшей степени наблюдается по обе стороны средостения у каждого взрослого человека и приобретает патологическое значение лишь в том случае, если достигает особенно крупного размера или если на одной стороне выражена резче, чем на другой. Бронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы при нормальных условиях не дают теней ни в области гилюсов, ни в средостении. Нормально протяжение гилюсных теней 2 межреберья и ширина 1 -1,5 см.
Светлое легочное поле, испещренное сетчатым рисунком, не представляется повсюду равномерным. Верхушки легких, благодаря меньшей наполненности их воздухом и толщине покрывающих их мышц, кажутся менее светлыми, чем остальная часть легких; то же следует сказать про части легких, примыкающие к аксиллярной области.
При глубоком вдохе легкое просветляется, при выдохе несколько темнеет.
Яркое, но кратковременное просветление верхушек наступает при кашле; тот же и более длительный эффект достигается при глубоком вдохе с натуживанием, т. е. когда, как и при кашле, закрывается голосовая щель.
Рентгеносемиотика важнейших заболеваний органов дыхания
Ателектаз легкого
. Ателектаз легкого дает равномерное затемнение легочного поля вследствие спадения легочных альвеол и уменьшения содержания воздуха в них. При распространении ателектаза на все легкое (при сужении главного бронха) межреберные промежутки представляются узкими, ребра спускаются более круто, диафрагма расположена выше, чем на здоровой стороне, и неподвижна при дыхании, а средостение смещено в сторону ателектаза. При сужении мелких бронхов наблюдаются отдельные фокусные затемнения.
Эмфизема легких . При эмфиземе легочные поля значительно ярче, светлее чем в норме, вследствие большого содержания воздуха в легочных альвеолах. На фоне светлого легочного поля резко выступают тени ребер, гилюсов, сердца и пр.
Крупозное воспаление легких . При крупозной пневмонии соответственно пораженной доле появляется тень, постепенно распространяющаяся на всю долю. Тень эта вначале слаба и неодинаково густа, более выражена в области гилюса. Полное опеченение на рентгенограмме дает весьма интенсивную однородную тень, смягчающуюся только на местах перехода в здоровую легочную ткань. Затемнение обыкновенно имеет вид густой тени со строго долевым расположением. При разрешении пневмонического процесса наблюдается просветление затемненной доли, наступающее нередко раньше кризиса.
Громадное значение имеет рентгеновский метод исследования при так называемых центральных пневмониях, распознавание которых обычными клиническими методами часто затруднительно.
Лобулярное воспаление легких (бронхопневмония). Типичная лобулярная пневмония обнаруживается на экране или пластинке в виде отдельных гнездных затемнений, чередующихся со светлыми участками здоровой легочной ткани. Обыкновенно катаральное воспаление локализуется в нижних долях одного или обоих легких, чаще в задних, чем в передних дольках, и поэтому лучше видно при исследовании в заднем положении.
В случаях слияния многих гнезд в одно большое лобулярный процесс может производить на первый взгляд впечатление лобарного. Однако неравномерность в диффузном затемнении, а также нередко просветления в средней части служат достаточным основанием для проведения диференциального диагноза.
Туберкулез легких . Рентгеновская картина при туберкулезе легких , в соответствии с разнообразием патологоанатомических изменений, лежащих в основе легочного туберкулезного процесса, отличается большой пестротой. В то же время рентгеновское исследование при туберкулезе легких занимает доминирующее место среди других методов исследования.
Небольшая, диаметром в несколько миллиметров, но очень интенсивная, округлая, с неровными и резко очерченными контурами тень, расположенная на нормальном легочном фоне, обычно в средней или нижней его части, характерна для обызвествленного первичного туберкулезного очага (гоновский - Ghon -очаг). Обычно такие же интенсивные тени обнаруживаются при этом у корня легкого в соответствующих регионарных лимфатических узлах - первичный туберкулезный комплекс (состоящий из легочного очага и пораженных лимфатических узлов).
Свежие туберкулезные очаги чаще всего располагаются в подключичных областях. Это или относительно крупные, нерезко очерченные, расплывчатые по краям, «хлопьевидные», часто сливающиеся друг с другом, тени - экссудативные очаги - или более мелкие, четко контурированные, не сливающиеся друг с другом и более темные тени - продуктивные очаги. Они свидетельствуют о соответственном преимущественно экссудативном или преимущественно продуктивном воспалительном процессе в легочной ткани. Нужно иметь в виду, что нередко экссудативные очаги, сливаясь, достигают значительных размеров, находятся в различных стадиях развития и в разнообразных комбинациях сочетаются с очагами продуктивного характера, иногда частично уже обызвествленными; при этом очаги затемнения и светлые участки неизмененной легочной ткани самым причудливым образом чередуются друг с другом. Все это вместе взятое создает ту пеструю картину и мраморный вид легочного поля в рентгеновском изображении, которые так типичны для туберкулеза легких.
Сравнительно крупные, диаметром от 1 до 5 см, круглые, обычно четко очерченные, то почти гомогенные, то неравномерные одиночные тени, располагающиеся чаще всего в подключичных же областях, обнаруживаются при так называемых ранних или свежих подключичных инфильтратах.
Более или менее интенсивные тени в виде полос, тяжей или сеток, а иногда в виде звездчатых фигур, указывают на рубцовые (склеротические) изменения легочной ткани, как исход воспалительных процессов. Поэтому интенсивные и резкие тени имеют меньшее значение, чем нежные тени, характерные для экссудативного процесса.
Кроме разного рода затемнений, обусловленных уплотнением легочной ткани, рентгеновское изображение при туберкулезе легких открывает и просветления. Ограниченное просветление округлой или овальной формы с нерезко обрисованными, нередко как бы изъеденными краями, расположенное по большей части среди инфильтрированной легочной ткани, указывает на полость, образовавшуюся вследствие распада ткани, на каверну. Рентгенодиагностика каверн весьма облегчается, если в них находится жидкое содержимое, дающее горизонтальный уровень, или если каверна (округлый светлый участок легочного поля, лишенный легочного рисунка) окружена темной каймой (фиброзно-индуративное утолщение стенок каверны).
Характерные рентгенологические данные получаются при милиарном туберкулезе легких. Рентгеноскопия при нем или ничего не обнаруживает, или показывает незначительное равномерное затемнение обоих легочных полей. На рентгенограмме же получается вполне типичная картина: оба легочные поля сплошь усеяны очень мелкими, диаметром от 1 до 3 мм, округлыми, то более, то менее четкими тенями, местами сливающимися друг с другом в более крупные; это - милиарные тени, соответствующие милиарным туберкулезным бугоркам. Для диагноза милиарного туберкулеза легких рентгеновское исследование часто имеет решающее значение.
Абсцесс легкого дает значительное затемнение круглой, яйцевидной или неправильной формы. Если абсцесс через бронх сообщается с атмосферным воздухом, наблюдается картина полости со светлым пятном газа над затемнением. Множественные абсцессы представляются в виде хорошо контурированных, незначительной величины круглых затемнений со светлыми пятнами газа над ними, окруженных темными кольцами индурированной легочной ткани.
Гангрена легкого . При гангрене легких рентгеновское исследование обнаруживает затемнение, очень похожее на абсцесс. Контуры затемнения очерчены фестончатыми линиями. Среди такого затемнения нередко находят явственно отграниченную от окружающих частей полость, наполненную жидкостью со светлым пузырем газа над ней. Жидкость, так же как и при абсцессе, явно и быстро меняет уровень сообразно с положением тела больного. Иногда при гангрене легких наблюдается множество нередко сливающихся друг с другом небольших очагов с нерезкими границами.
Застойные явления и отек легких . При переполнении кровью легочных сосудов уменьшается емкость альвеол, что рентгенологически проявляется равномерным затемнением легочных полей, вуалированием их и усилением нормального легочного рисунка. Обычно резче всего очерчиваются оба гилюса, иногда пульсирующие при рентгеноскопическом наблюдении.
Выраженный отек легких дает рентгеновскую картину в виде общей мути обоих легочных полей с особенно резким затемнением нижних частей легких.
Экссудативный плеврит . При экссудативном плеврите рентгеновская картина всецело зависит от количества жидкости, которое скопилось между плевральными листками. Малые ее количества заполняют закрытые куполом диафрагмы реберно-диафрагмальные углы и могут быть выявлены только при низко стоящей во время исследования трубке, когда направлением лучей снизу вверх тень экссудата вырисовывается в светлом легочном поле. При несколько большем количестве экссудата уже при обычной центрировке трубки виден заполненный выпотом реберно-диафрагмальный угол. При дальнейшем увеличении выпота получается своеобразная картина: нижняя часть тени незаметно переходит в тень диафрагмы и брюшных органов, верхняя же граница располагается не горизонтально, а сверху и снаружи от реберного контура спускается параболически вниз и кнутри к позвоночнику. При больших экссудатах тень средостения смещается в здоровую сторону.
Верхняя граница тени экссудата почти не меняется даже при значительном и более длительном изменении положения тела. Во всяком случае только по прошествии приблизительно 5 минут после перемены положения тела можно отметить, и то не всегда, особенно при более старых экссудатах, ясную смещаемость экссудата.
При обширном экссудате легкое над ним сдавливается, поэтому легочное поле над выпотом более или менее затемняется.
Пневмоторакс . При пневмотораксе пораженная сторона представляется очень светлой, без легочного рисунка; наоборот, тени от ребер и их хрящей выступают особенно ясно. Степень просветления зависит от количества воздуха, попавшего в плевральное пространство, а также от сопротивления, оказываемого его давлению со стороны органов средостения, и эластичности самого легкого. При полном спадении легкого (сильное давление воздуха, нормальное легкое) тень его представляет лишь небольшой полукруглый выступ в области гилюса.
При скоплении выпота в области плевры, уже содержащей воздух (hydro- или pyopneumothorax), прежде всего обращает на себя внимание совершенно правильная горизонтальная граница тени выпота, представляющая резкий контраст со светлой воздушной полостью. Характерным отличием выпота при пневмотораксе служат легкая смещаемость верхнего его уровня при переменах положения тела и волнообразные движения при встряхивании больного.
Исследование органов грудной клетки при помощи рентгеновских лучей занимает ведущее место среди других способов распознавания и дифференциальной диагностики различных заболеваний органов дыхания. Рентгенологический метод позволяет выявить наличие патологических изменений в легочной ткани, корнях, внутригрудных лимфатических узлах, плевральных полостях, органах средостения, а при специальных способах исследования также в бронхиальной системе и сосудах малого круга кровообращения. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности, качественной и количественной характеристике патологических изменений. При систематическом рентгенологическом контроле удается проследить динамику процесса и объективно оценить результаты различных способов лечения.
Однако рентгенологический, как и всякий другой, метод диагностики имеет свои пределы, обусловленные прежде всего физическими факторами, позволяющими зафиксировать на экране или на пленке те или иные патологические образования лишь при достаточной их величине и определенной локализации. При стандартном рентгенологическом исследовании их трудно обнаружить, если они расположены за диафрагмой, в кортикальных слоях легкого, при совпадении их проекции с тенью ребер, ключицы или если они перекрыты органами средостения. Для их выявления необходимы нередко специальные приемы и способы исследования.
Рис. 6. Электророннорентгенограмма органов грудной клетки. В левом легком видна опухоль.
Кроме того, на основании анализа теневой картины не всегда удается с полной достоверностью определить анатомический субстрат различных патологических образований. Но эффективность рентгенологического метода повышается при одновременном или последовательном применении различных способов исследования (рентгеноскопия, рентгенография, томография в прямой, боковой, косой и поперечной проекциях, прицельные и суперэкспонированные снимки, рентгенограммы и томограммы с прямым увеличением и т. д.). Среди этих методов весьма важная роль принадлежит томографии, которая обязательна при исследовании больных с патологией органов дыхания. При этом в последнее время применяют также электрорентгенографию, или ксерографию, которая позволяет получить изображение различных по плотности тканей на писчей бумаге. Как показали исследования И. X. Рабкина и Н. Р. Палеева (1967), Ф. В. Шебанова и соавт. (1971), эта методика по сравнению с обычной рентгенографией имеет следующие преимущества: быстрое получение снимков, малая их стоимость и сравнительно высокая разрешающая диагностическая способность благодаря лучше достигаемой контурности всех образований и большей их четкости. На электрорентгенограмме легких хорошо выявляются интерстициальные уплотнения в них, эмфизематозные и склеротические изменения, деформированные и дренирующие каверпу бронхи, контуры фокусных и полостных образований, лимфангиты, легочные артерии и вены. Вследствие так называемого краевого эффекта облегчается дифференциальная диагностика туберкулом, опухолей, кист, артерио-венозных аневризм. Электрорентгенография может быть применена также при томо- и бронхографии (рис. 6).
Но эта методика не лишена и недостатков. Прежде всего сравнительно быстро снижается потенциал селеновых пластин. Встречает затруднение интерпретация необычной теневой картины, в частности качественная оценка очаговых теней при туберкулезе легких и др. В подобных случаях электрорентгенографию следует сочетать с электрорентгенотомографией и с обычными способами рентгенологического исследования.
Рис. 7. Схема проекции сегментов на боковых рентгенограммах легких.
Локализацию тех или иных патологических образований в различных долях и сегментах легких удается определить на рентгенограммах и томограммах, произведенных в двух основных проекциях (рис. 7). При этом пользуются преимущественно номенклатурой бронхов и сегментов, принятой Международным съездом оториноларингологов в Лондоне в 1949 г.. Международным конгрессом анатомов в Париже в 1955 г., Всесоюзным обществом анатомов, гистологов и эмбриологов в 1956 г. и VI Всесоюзным съездом фтизиатров в 1957 г.
Номенклатура долевого, зонального и сегментарного строения легких
Правое легкое |
Левое легкое |
||||
|
Верхняя |
1. Верхушечный |
Верхняя |
1+2. Верхушечно-задний |
||
|
Средняя Нижняя |
Передняя |
4. Наружный |
Задняя |
5. Нижне-язычковыи |
|
|
Нижняя (IV) |
8. Нижне-передний |
Нижняя |
8. Нижне-передний |
||
Известное представление о состоянии бронхиальной системы можно получить при рентгеноконтрастном исследовании. Еще не так давно многие считали бронхографию противопоказанной при туберкулезе ввиду возможного обострения процесса, длительной задержки контрастного вещества в легочной ткани и последующего развития олеогранулем и интерстициального склероза. Однако за последние годы благодаря усовершенствованию она получила более широкое применение во фтизиатрии и пульмонологии. При этом применяют чаще избирательное, а также последовательное заполнение контрастным веществом отдельных долевых, зональных и сегментарных бронхов. С этой целью пользуются катетерами Метра, имеющими различные изгибы применительно к форме сегментарного бронха и двухканальные управляемые катетеры Розенштрау- ха-Смулевича, которые под рентгенологическим контролем можно ввести
в любой долевой и сегментарный бронх. Бронхографию производят также под общим наркозом в условиях управляемого дыхания, особенно у детей, у возбудимых и ослабленных взрослых больных с ограниченными дыхательными резервами, а также в случаях непереносимости местной анестезии.
Значительно расширился за последнее время ассортимент контрастных веществ. Если раньше пользовались в основном сулъфойодом, который представляет собой взвесь норсульфазола (6-8 г) в йодолиполе (20 мл), или бариййодолом (аналогичная по соотношению взвесь бария в йодолиполе), то теперь применяют также водные контрастные вещестпа п виде растворов и взвесей (коллоидный раствор диодона, бронхоабродил, фалистрат В, дионозил, пропилиодон и др.). Как показали наблюдения, проведенные в нашей клинике, а также исследования других авторов, дионозил и пропилиодон легко заполняют бронхи, хорошо контрастируют их, не проникают в альвеолы и быстро выводятся из организма через почки. При этом не отмечается выраженных токсических и других побочных явлений.
Пользуясь тем или иным способом бронхографии, можно выявить различные изменения не только в центральных, но и в периферических отделах бронхиальной системы, не устанавливаемые другими методами, в частности бронхоскопией. Если дополнительно производить снимки контрастированных бронхов в момент вдоха или выдоха, а еще лучше использовать бронхокинематографию, то можно также определить сократительную аспирационную и эвакуаторную их способность (В. И. Овчинников, 1972; И. А. Шехтер и др., 1973).
При различных бронхо-легочных заболеваниях определяются некоторые характерные изменения в бронхиальной системе. При туберкулезе, например, часто отмечаются сужение или расширение просветов преимущественно мелких бронхов, их деформация, ампутация и обрыв в результате частичного или полного запустевания в зоне основного специфического поражения. В части случаев бронхография позволяет определить наличие и расположение каверны в том или ином сегменте легкого, ее связь с дренирующим бронхом. Тот же метод позволяет уточнить локализацию бронхо-плевральных свищей при эмпиеме, образующихся после резекции, декортикации или кавернотомии.
У больных хронической неспецифической патологии значительно чаще отмечаются мешотчатые и цилиндрические расширения средних и крупных бронхов в измененной части легочной ткани, вокруг которой также находятся деформированные бронхи.
При раке легкого бронхографическая семиотика носит более выраженный и динамичный характер вследствие экспансивного инфильтрующего роста опухоли. При периферическом раке легкого в отличие от туберкуломы отмечаются прорастание и ригидность стенок подходящих к опухоли мелких бронхов. При центральном раке наблюдается ампутация главных, долевых и сегментарных бронхов.
Для доброкачественных опухолей характерно заполнение контрастным веществом бронхиальных веточек, огибающих патологическое образование. Своеобразная бронхографическая картина наблюдается при аденоме бронха. В этих случаях рядом расположенные бронхиальные ветви оттеснены опухолью, а у проксимального ее полюса определяется расширенная в виде раструба культя бронха с вогнутым контуром (JT. С. Розенштраух и А. Н. Рождественская, 1968). Ампутация устья сегментарного бронха при отсутствии раздвигания мелких бронхов наблюдается при ретенционных кистах (М. Г. Виннер и М. JI. Шулутко, 1971). Характерная картина отмечается при бронхоэктатической болезни в виде ограниченного или распространенного цилиндрического или мешотчатого расширения бронхов. Эти детали в сочетании с другими клиническими и рентгенологическими признаками приобретают важное диагностическое значение.
Рентгеноскопия легких представляет собой диагностический метод исследования органов грудной клетки, основанный на использовании рентгеновских лучей. Это простое, информативное и доступное обследование, которое можно применять при любом положении пациента. Такая возможность позволяет выявить патологические нарушения в большей степени, чем рентгенография.
Рентгеноскопия применяется для дифференциальной диагностики различных патологий легких
В чем заключается метод?
Суть метода заключается в просвечивании грудной клетки пациента рентгеновскими лучами, с их последующим отражением на особом флуоресцентном экране. Полученное изображение, которое зависит от плотности структур, передается на монитор (а не на пленку, как это происходит при рентгенографии). Таким образом, врач имеет возможность наблюдать изменения в тканях в реальном времени. Данные могут быть занесены в память устройства, что удобно для последующего обсуждения с другими специалистами, если возникнет такая необходимость.
Что показывает рентгеноскопия?
Основное отличие рентгеноскопии от рентгенографии в том, что она позволяет увидеть органы грудной клетки во время их рабочего момента, то есть, в движении. Все изменения, происходящие в этом отделе организма в данный момент, фиксируются на мониторе врача. Это могут быть движения диафрагмы, процессы кровообращения и дыхания и другие.
Поэтому часто именно рентгеноскопия является решающим диагностическим методом в спорных ситуациях.
Например, она позволяет увидеть и отличить патологические нарушения в легких от заболеваний плевры. Кроме этого, метод дает возможность увидеть респираторные движения, уточнить локализацию и пульсирующие сдвиги инородных тел.
Показания и противопоказания к проведению
Для уточнения диагноза врач может отправить пациента на рентгеноскопию легких
Рентгеноскопическое исследование легких имеет практически такие же показания, как и рентгенография – диагностика заболеваний органов грудной клетки. Она может быть назначена для уточнения результатов, полученных с помощью флюорографии. Кроме того, процедуру проводят при профессиональных заболеваниях легких, а также в случае:
- туберкулеза;
- пневмонии;
- опухолевых разрастаний;
- плеврита;
- травм грудной клетки.
Не назначают проведение рентгеноскопии (так же, как и рентгенографии) в период вынашивания ребенка, в возрасте до 16 лет.
Где можно пройти обследование?
Рентгеноскопию органов грудной клетки можно пройти в любом лечебном или диагностическом учреждении (центре), в котором имеется специальное рентгенологическое оборудование. Обычно подобной аппаратурой снабжены крупные центры, государственные поликлиники, а также стационары. Так как проведение обследования сопряжено с большой лучевой нагрузкой, кабинет в обязательном порядке должен быть оснащен всеми необходимыми защитными приспособлениями.
Кабинет рентгенодиагностики
Подготовка к проведению процедуры
Предварительная подготовка к проведению рентгеноскопии требуется лишь в случае обследования желудочно-кишечного тракта. А при исследовании органов грудной клетки специальной подготовки не нужно. Все, что можно сделать заранее, это – надеть такую одежду, чтобы ее было легко снимать и надевать. Заранее следует позаботиться и об украшениях (цепочки или пирсинг). Если вы не хотите оставлять их без присмотра, то лучше вообще не надевайте, ведь проводить рентгеноскопию, как и рентгенографию, с ними нельзя.
Как проходит процедура?
Обследование проводится в положении пациента стоя. Для начала ему следует раздеться и снять украшения, а женщинам – бюстгальтер (так как застежки металлические). Рентгеновскую трубку регулируют в соответствии с ростом пациента. То же проделывают и с экраном. Между врачом и пациентом имеется связь, по которой специалист говорит, какие действия нужно выполнить в данный момент.
Сначала врач делает общий осмотр органов грудной клетки, и только потом переходит к их детальному рассмотрению. При получении общей информации специалист имеет возможность оценить состояние обоих легких, при этом локализация патологии на таком фоне выделяется лучше всего. Затем происходит обследование конкретных областей органов в определенной последовательности: верхушки, области, расположенные под ключицей, средние части, нижняя область, корни, диафрагма. Таким образом происходит полное обследование органов грудной клетки.
Обработка полученных результатов
На основании визуальной картины, представленной на мониторе, врач делает заключение о состоянии органов грудной клетки. Полученные в разных плоскостях данные могут говорить, к примеру, о наличии воздуха в плевральной полости, что проявляется светлыми участками. Присутствие жидкости в полости плевры выражено своеобразной линией на экране. В процессе наблюдения за динамическим изменением объема органов специалист прослеживает изменение уровня жидкости, обращая особое внимание на признаки, характерные для гнойных процессов.
Кроме того, в процессе изучения данных рентгеноскопии врач оценивает локализацию и размер обнаруженных изменений (в случае их наличия). Внимательному изучению подвергаются корни легких, в которых проходят крупные сосуды. Если плотность какого-либо участка повышена, то на изображении в этом месте будет тень. Тогда врач описывает в заключении их структуру, форму, количество и другие параметры.
Лучевая нагрузка при проведении процедуры
В сравнении с пленочной рентгенографией и флюорографией цифровая рентгеноскопия дает меньшее облучение за одну единицу времени. Так, при проведении обследования цифровым рентгеноскопическим методом пациент подвергается лучевой нагрузке 0, 02-0, 03 мЗв. Во время исследования флюорографией эта цифра составляет 0,15-0,25 мЗв, а при пленочной рентгенографии она доходит до 0,4 мЗв.
Цифровые рентгеновские установки позволяют существенно снизить дозы облучения пациента во время исследования
Тем не менее, решающим фактором является не разовая доза облучения, а суммарная, за весь промежуток времени процедуры.
И в этом отношении рентгеноскопия, конечно, проигрывает своим аналогам, так как ее длительность может доходить до 15 минут. При этом пациент получает облучение в количестве почти 3,5 мЗв.
Преимущества и недостатки метода
Среди преимуществ рентгеноскопии органов грудной клетки можно выделить следующие:
- высокая информативность;
- эффективность выявления патологических очагов;
- возможность проведения исследования в любом положении пациента;
- наблюдение изменений в динамике, при движении тела или дыхании;
- позволяет получить информацию о состоянии средостения (в том числе, во время дыхания);
- дает возможность исследовать диафрагму.
Рентгеноскопия легких, как и любой другой метод исследования, имеет свои плюсы и минусы
Однако, наряду с преимуществами, у классического метода имеются и недостатки. Главным из них является то, что проведение процедуры должно осуществляться в затемненном помещении (данное условие является необходимым). Поэтому врачу для правильной трактовки полученного изображения нужно сначала привыкнуть к темноте. Однако в случае более современного варианта, с использованием аппаратуры, выводящей изображение на экран, этот недостаток постепенно уходит в прошлое.
Другим недостатком является то, что такое обследование дает большую лучевую нагрузку (о чем говорилось выше). Цифровые современные аппараты, конечно, существенно отличаются от старых моделей, но длительность проведения процедуры все-таки настораживает. Тем не менее, это не является поводом для отказа от ее проведения, так как она позволяет своевременно уточнить поставленный диагноз, а значит – назначить правильное лечение.
1. Лучевые методы исследования лёгких и средостения.
Последовательность интерпретации рентгенограммы органов грудной клетки.
Рентгеноанатомия легких.
4. Рентгенологические симптомы заболеваний лёгких и средостения.
5. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких:
6. УЗИ-синдромы при заболеваниях лёгких.
Алгоритмы лучевого обследования при заболеваниях органов дыхания.
Ситуационные задачи.
Тест-вопросы.
1. Лучевые методы исследованиялёгких и средостения.
1.1. Рентгенологические методы исследования.
Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний, в первую очередь, туберкулёза и рака лёгкого. В отличие от рентгенографии здесь изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в стране массовые флюорографические обследования проводятся с 14 лет один раз в два года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств, связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений и общепита; асоциальные элементы.
В настоящее время плёночная флюорография заменяется на цифровую флюорографию, которая имеет ряд преимуществ: меньшая себестоимость, меньшая лучевая нагрузка (в 5-10 раз в сравнении с плёночной), удобство архивирования, экономичность, возможность проведения дистанционных консультаций, и поэтому будущее флюорографии, без сомнения, за цифровой флюорографией.
Рентгенография является основным лучевым методом исследования больных с предролагаемой патологией легких. Начинается с выполнения снимка в прямой проекции, при ортопозиции пациента, после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой проекции, или выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или лучевого исследования.
Кроме снимков в стандартных проекциях применяют рентгенографию в других позициях пациента: гиперкифоз (больной наклоняет туловище вперёд таким образом, чтобы кочики пальцев доставали колен) - для детального изучения верхушек лёгких, что имеет значение при поиске туберкулезных очагов в легких; латерография (снимок в прямой проекции на «больном» боку) - для поиска небольших количеств жидкости в плевральной полости, для дифференциации малых выпотов от фиброзной облитерации синусов; контрлатерография (снимок в прямой проекции на «здоровом» боку) - для дифференциации истинной милиарной диссеминации (метастазы, пневмокониоз, туберкулёз), от псевдодиссеминации при застойных явлениях в млом круге кровообращения, при интерстициально-очаговых поражениях легких (альвеолиты); трохография (снимок в прямой проекции при горизонтальном положении больного) - дляисследованиятяжелых больных, для дифференциации застойных пневмоний от отека легких.
Рентгеноскопия является дополнительным методом исследования и применяется очень редко в тех случаях, когда необходимо уточнить функциональные рентгенологические признаки поражения легких: оценить степень смещения диафрагмы, выяснить подвижность уровня жидкости, или выбрать точку для пункции.
Функциональная рентгенография легких . Существует в двух вариантах: снимки по Соколову – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок с пробой Вальсальвы – обзорная рентгенограмма на глубоков вдохе с попыткой выдохе. Рентгенограммы по Соколову эффективны при подозрении на аномалии легких (гипоплазия легкого, сосудистые мальформации), при подозрении на бронхостенозы I и II ст., при ХОБЛ). Снимки с пробой Вальсальвы помогают в дифференциации истинной милиарной диссеминации от псевдодиссеминации, при сосудистых аномалиях легкого.
Линейная томография. Метод получения снимков отдельных его слоев (tomos – слой). Такие снимки дают возможность а) получить более точные морфологические признаки патологического очага (размер, локализация, структура), б) выявить изображение тех структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие особенностей рентгеновского изображния (трахея и бифуркация трахеи, главные и долевые бронхи, объёмные образования средостения).при подозрении на наличие опухолевидных образований средостения.
Бронхография. Рентгенологический метод визуализации бронхов с помощью контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов (стенозы, бронхоэктазы, муковисцидоз), при хроническом бронхите в случае подозрения на формирование бронхоэктазов. В настоящее время для поиска бронхоэктазов более эффектина компьютерная томография, поэтому метод в историю.
Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких, применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные аневризмы, гипоплазия легочной артерии), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества применяют водораствориимые контрастные вещества - телебрикс, ксенетикс, омнипак, которые вводят с помощью автоматического инъектора после зондирования легочных сосудов. В настоящее время применяется только дигитальная технология селективной ангипульмонографии, преимуществом которой является возможность получения большого количества снимков в разные фазы контрастирования сосудов при минимальной лучевой нагрузке на пациента, а также ангиопульмонография при СКТ, дающая возможность получить объёмное изображения патологического очага вместе с питающими сосудами.
Похожая информация.
Заболевания органов дыхания первично выявляются на основании результатов клинического обследования (опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации). А подтвердить предположение врача помогают дополнительные методы. Именно они дают возможность сделать окончательное заключение и назначить соответствующую терапию.
В необходимости и важности своевременной диагностики, пожалуй, сомнений быть не должно. Это обосновано широкой распространенностью респираторных заболеваний, среди которых есть и достаточно серьезные состояния, представляющие реальную угрозу здоровью, снижающие качество и даже продолжительность жизни пациентов. В использовании дополнительных методов исследования органов дыхания нуждаются практически все заболевания:
- Бронхиты.
- Пневмонии и плевриты.
- Бронхиальная астма.
- Абсцессы.
- Туберкулез.
- Рак легких и пр.
Среди указанных состояний есть как острые, так и хронические. Существуют и те, что требуют неотложного выполнения исследований, например, пневмоторакс, стеноз гортани или тромбоэмболия легочной артерии. А длительно протекающие нарушения являются показанием для динамического мониторинга, подразумевающего регулярное проведение лабораторных и инструментальных диагностических процедур.
Лабораторные исследования
При респираторной патологии используются как стандартные лабораторные методы исследования, так и более специфичные, обусловленные локализацией и характером патологии. К последним относят прежде всего анализ мокроты и плевральной жидкости. Биологический материал, полученный от пациента, оценивается несколькими способами:
- Микроскопическим (клеточный состав, микробы, слизь).
- Бактериологическим (рост возбудителя на питательных средах).
- Молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция).
Наряду с этим, пациентам, согласно существующих стандартов, проводят общие анализы крови и мочи, исследуют биохимические показатели плазмы. Последние включают маркеры воспаления и злокачественного процесса, иммуноглобулины. По клиническому анализу крови уже на раннем этапе можно предположить характер инфекции (вирусный или бактериальный) и ее выраженность (лейкоцитарная формула, СОЭ).
По результатам лабораторных тестов у врача формируется представление о возбудителе болезни и реакции организма на патологический процесс.
Инструментальные исследования
Наиболее широким представительством среди диагностических процедур обладают инструментальные методы исследования органов дыхания. Условно их можно разделить на визуализационные и функциональные. Первые, в свою очередь, включают рентгенологические и эндоскопические.
Рентгенологические
Рентгенологические методы, пожалуй, являются наиболее распространенными среди визуализационых способов оценки состояния органов дыхательной системы. Механизм получения изображения основан на свойствах тканей или определенных контрастных веществ поглощать и отражать рентгеновские лучи. В респираторной медицине используют следующие методики:
- Рентгенографию – выявляет инфильтративные очаги и полостные образования в легочной ткани, изменения в плевральном пространстве (наличие жидкости или воздуха), аномалии развития и прочие структурные нарушения. Изображение при этом проецируется на пленку.
- Рентгеноскопию – позволяет проследить не только за структурой, но и двигательной активностью легких. Информация выдается в реальном времени на экран. Менее показательна в плане обнаружения мелких деталей.
- Флюорографию – используется в основном для скрининга и профилактических обследований. Изображение выдается на малоформатную пленку или экран (при цифровой обработке сигнала). Также не позволяет выявить мелкие изменения.
- Компьютерную томографию – дает очень четкое изображение поперечных срезов через органы грудной клетки. Позволяет увидеть мельчайшие изменения в легочной ткани, плевре, бронхах, трахее и лимфоузлах.
- Бронхография – информация о состоянии бронхиального дерева получается после введения в них рентген-контрастного вещества. Позволяет выявить инородные тела и опухоли, эктазии, абсцесс и каверны.
Рентгенологические методы обследования органов дыхания используются повсеместно, в большинстве своем они доступны, обладают высокой информативностью и безопасны для организма.
Эндоскопические
Осмотреть стенки той или иной полости можно с помощью эндоскопических методик. При респираторной патологии могут применять бронхо- и торакоскопию. Задачами первой методики являются:
- Изучение слизистой оболочки воздухоносных путей (трахеи и бронхов).
- Удаление инородных тел и полипов.
- Взятие биопсии.
- Лечение (введение медикаментов, лаваж, остановка кровотечения).
Эндоскоп оснащен камерой, подсветкой и микроинструментами для осуществления манипуляций. Манипуляцию могут осуществлять и под местной анестезией. Изображение с бронхоскопа передается на монитор, сохраняется на компьютере и при необходимости распечатывается.
Торакоскопия относится к операционным исследованиям, поскольку требует выполнения прокола грудной стенки. Для процедуры уже необходим общий наркоз. В результате удается осмотреть висцеральную и париетальную плевру, взять биопсию легкого или лимфоузлов, исключить повреждение средостения и перикарда, определить показания к торакотомии.
Эндоскопические способы имеют не только большой диагностический потенциал, но также позволяют проводить лечебные манипуляции.
Функциональные
Дополнительные методы исследования органов дыхания включают и те, что позволяют оценить функцию легких и респираторного тракта. Речь идет о спирографии и пикфлоуметрии. Последняя позволяет измерить лишь один показатель – пиковую скорость выдоха. Для этого применяется портативное устройство, похожее на трубку со шкалой и подвижным индикатором (стрелкой).
Спирография анализирует дыхательные объемы по диаграмме, получаемой при движении мехов аппарата на вдохе и выдохе. Она выполняется закрытым и открытым способом, что зависит от того, сообщается ли используемая газовая смесь с окружающей средой. Если же запись диаграммы не ведется, то говорят о спирометрии. В любом из случаев можно выявить различные нарушения вентиляции: обструктивные или рестриктивные. Наиболее распространенными показателями спирограммы являются объем форсированного выдоха за первую секунду и жизненная емкость легких.
Провокационные пробы
Еще одна группа исследований, применяемых в респираторной медицине – это провокационные пробы. Они направлены на выявление патологических изменений в период ремиссии. Показаниями для выполнения провокационных проб обычно является бронхиальная астма или туберкулез. В первом случае выполняют тесты со следующими веществами:
- Метахолин.
- Гистамин.
- Аллергены.
После их ингаляционного или парентерального введения удается заметить снижение объема форсированного выдоха, что указывает на обструкцию. Кроме этого, используют пробы с холодным воздухом или физической нагрузкой. В диагностике туберкулеза активно используют тест на чувствительность к туберкулину для выявления сенсибилизации организма.
Плевральная пункция
Отдельного рассмотрения заслуживает еще один метод диагностики, используемый при заболеваниях органов дыхания – это плевральная пункция. Она имеет инвазивный характер, поскольку требует выполнения прокола грудной клетки. С диагностической целью пункция показана при плевритах для уточнения характера воспалительного процесса путем последующего анализа экссудата. Она же помогает дифференцировать их с гемо-, пневмо- или холотораксом.
При патологии респираторной системы назначаются различные инструментальные исследования, позволяющие уточнить характер процесса и выявить его влияние на дыхательную функцию.
Спектр диагностических методик, используемых в респираторной медицине, очень широк. Исходя из клинической ситуации, врач назначает комплекс лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих сделать окончательное заключение и начать терапию.
Загрузка...