Перфорация полых органов брюшной полости является неотложной ситуацией и требует от клинициста экстренной диагностики. Истечение содержимого желудочно-кишечного тракта в свободную брюшную полость представляет собой значительную опасность для пациента и при отсутствии должного лечения может привести к смерти. При поздней постановке диагноза и задержке с оперативным лечением у таких пациентов развивается полиорганная недостаточность, что в значительной степени утяжеляет состояние пациентов, увеличивает длительность лечения и количество летальных исходов.
Как правило, перфорация полого органа приводит к развитию разлитого перитонита. Общее состояние таких пациентов очень тяжелое. Они лежат с приведенными к животу ногами, основной симптом у пациентов с перитонитом - боли в животе. Наибольшая интенсивность болей может быть в области перфорации. Кроме того, у пациентов с бактериальным перитонитом в большинстве случаев имеются лихорадка, тахикардия, слабый пульс и вздутие живота. В результате развития функциональной кишечной непроходимости, вызванной воспалительным процессом в брюшине, у пациентов с разлитым перитонитом возникает рвота.
При объективном обследовании пациентов с разлитым перитонитом выявляют вздутие живота, отсутствие перистальтики кишки, разлитую болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалищном исследовании находят признаки тазового перитонита или другие патологические изменения.
Тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз. В подобных случаях очень важно уточнить начало и характер болей. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляется внезапно возникающими тяжелыми болями в эпигастральной области, тогда как боли при остром аппендиците обычно нарастают медленно и при перфорации червеобразного отростка временно даже уменьшаются.
При перфорации мочевого пузыря может не быть интенсивных болей, хотя обычно развивается анурия и дискомфорт или незначительные боли в нижних отделах живота.
Наличие в анамнезе какого-либо хронического заболевания нередко позволяет врачу предположить источник перитонита. В большинстве случаев у пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались боли в верхних отделах живота, возникающие через несколько часов после еды и облегчавшиеся после приема пищи или антацидных препаратов. Однако в анамнезе 20-25% пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки никаких дис-цептических расстройств не отмечалось. В анамнезе пациентов с острым холециститом и перфорацией желчного пузыря нередко были зафиксированы дриступы желчной колики. Перфорации дивертикулов сигмовидной кишки часто предшествуют нарушения стула и приступы схваткообразных болей в нижних отделах живота. Некоторые системные заболевания, такие как узловой полиартериит, системная красная волчанка и склеродермия, могут также вызывать перфорацию органов желудочно-кишечного тракта. У пациента с подозрением на перфорацию полых органов необходимо выяснить, не попадало ли ему в желудочно-кишечный тракт какое-либо инородное тело (случайно или преднамеренно). Часто хирурги, оперируя пациентов с перфорацией кишки, удаляют куриные или рыбные кости, различные металлические предметы.
Ультразвуковое исследование брюшной полости является ведущим методом диагностики при панкреатите и вспомогательным при остальных перечисленных здесь патологиях.
Асбцесс брюшной полости
Абсцесс - гнойное воспаление с образованием полости.
На УЗИ абсцесс - это ограниченное жидкостное образование, часто имеющее отчетливую стенку (капсулу); содержимое неоднородное, в виде эхогенной взвеси или нитевидных структур. Наличие газа сопровождается эффектом реверберации (процесс постепенного уменьшения интенсивности звука при его многократных отражениях).
Перфорация полого органа (желудка, кишечника)
Перфорация - прободение с выходом содержимого полого органа наружу. Прямой признак - пневмоперитонеум (свободный воздух в брюшной полости). Однако с помощью УЗИ его выявление затруднительно. Иногда свободный воздух обнаруживается под передней брюшной стенкой и вызывает патогномоничный (специфичный) эффект - реверберацию . В ряде случаев в брюшной полости определяется свободная жидкость.
Свободная жидкость в брюшной полости
Является признаком асцита (водянки) или острой абдоминальной патологии с вовлечением в процесс брюшины; в ряде случаев сопровождает закрытую травму органов брюшной полости. Места локации (присутствия) жидкости типичны: околопеченочное, околоселезеночное пространство, малый таз, правый и левый боковые каналы. Жидкость определяется в виде участков низкой эхогенности без четких контуров, изменяющих форму при перемене положения тела. На практике имеет значение количество свободной жидкости . На самом деле точное измерение затруднительно. Обычно используется приблизительное определение объема жидкости в месте наибольшего ее скопления.
Послеоперационные осложнения
Ультразвуковые признаки:
- послеоперационное скопление жидкости (кровь, выпот),
- наличие внутрибрюшных абсцессов (межкишечных, поддиафрагмальных, подпеченочных, абсцессов дугласова пространства). УЗИ может подтвердить, но не исключает наличие абсцесса.
Перитонит
Перитонит - воспаление брюшины. Клинически проявляется выраженной болью в животе, мышечной защитой, отсутствием перистальтики. Имеет место лихорадка, озноб.
На УЗИ при перитоните определяются:
- расширение петель кишечника и заполнение их жидкостью,
- свободная жидкость в брюшной полости,
- утолщение стенок кишечника в связи с отеком,
- наличие межпетлевых или поддиафрагмальных абсцессов.
Острый панкреатит
Острый панкреатит - воспаление поджелудочной железы. Сопровождается острой, мучительной болью в животе с иррадиацией в спину или левый бок; имеет место сильная рвота. Из лабораторных показателей специфичны резкое повышение уровня амилазы и липазы в крови.
На УЗИ в большинстве случаев поджелудочная железа увеличена, контур может быть нечетким. При отечной форме структура может оставаться нормальной. В случае деструктивного панкреатита отмечается неоднородность структуры, вплоть до жидкостных образований в самой железе или в проекции сальниковой сумки. Также определяется свободная жидкость в брюшной или плевральных полостях. В исходе формируются псевдокисты .
Роль УЗИ при остром панкреатите - установление его природы (билиарный, алиментарно-токсический) и степени тяжести, а также определение перипанкреальных изменений, наличия и объема жидкости при асцит-перитоните.
Повреждение поджелудочной железы
Характерных признаков нет. Клиническая картина варьирует от отсутствия симптомов до опоясывающих болей; в крови может быть повышение уровня амилазы, лейкоцитоз.
Ультразвуковая картина при повреждении поджелудочной железы :
- увеличение размеров части или всего органа.
В ряде случаев УЗИ неинформативно. В исходе тяжелых травм образуются посттравматические псевдокисты.
Использованная литература:
- Богданович Б. Б. (10-я городская клиническая больница г. Минска). «Использование ультразвукового исследования в экстренной абдоминальной хирургии» .
Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.
Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.
Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения определяется тяжесть повреждения. Более обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме.
При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды - крови.
Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, - характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.
Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.
Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т. д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины. Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых органов.
Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. удается определить в ней свободный газ.
Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, которая в связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается переливанием крови струйно-капельным методом.
При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный поясничный разрез.
Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па поясницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее отсасывают и вводят антибиотики.
Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - удаление ее или ушивание раны с последующим дренированием. В случае необходимости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей почки.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока мочи.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.
Лечение - экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.
У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда следует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повреждений (одномоментное груди и живота).
Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.
Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишечника, пищевода.
Прободение полого органа - тяжелое осложнение, которое приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В таких случаях необходимо срочно провести диагностику и хирургическое лечение, т.к. не должен быть потерян ни один час.
Прободению подвержены преимущественно мужчины.
Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль, инородное тело.
Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в животе ("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области (под ложечкой) и правом подреберье. Больной бледен, язык сухой, отмечается одышка. Типично положение больного на боку с притянутыми к животу коленями. Брюшная стенка напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет напряжения его прямых мышц. При пальпации отмечается резкая болезненность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Эти больные подлежат немедленной госпитализации и оперативному лечению.
Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки. Возникает, когда перфорационное отверстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается сальниковой сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли постепенно уменьшаются, общее состояние улучшается. В данном случае в распознавании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы исследования, а также наблюдения в условиях стационара. Оперативное лечение - в зависимости от показаний: от ушивания перфорации до резекции желудка.
Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного процесса. При этом развивается желчный перитонит. На фоне острого холецистита возникают резкие боли, которые в дальнейшем распространяются на правую половину живота, появляются симптомы раздражения брюшины. Если клиническая картина сомнительна, прибегают к диагностической лапароскопии. Больные подлежат немедленной хирургической операции.
Прободение кишечника вызывает каловый перитонит. Причиной являются воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические, опухоли, инородные тела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке. Заболевание начинается с сильных болей в области перфорации. По мере прогрессирования перитонита нарастает и его клиническая картина. Лечение оперативное: ушивание перфорации, резекция поврежденного участка, выведение места перфорации на переднюю брюшную стенку.
Прободение пищевода - тяжелое состояние, нередко приводящее к смерти. Причиной являются опухоли, воспалительные заболевания, перфорация инородными телами (рыбья кость, инструментальное исследование). Симптомы: боли на шее или за грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота, подкожная эмфизема, повышение температуры тела, тахикардия, падение артериального давления. У больных с повреждением грудного отдела пищевода быстро развиваются явления медиастенита или гнойного плеврита. В диагностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование.
Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100% случаев. Лечение по показаниям: может быть оперативным или консервативным.
Синдром Edelmann.
Syndromuspancreohepaticus.
Эдельмана с. – сочетание хронического панкреатита с кожными, неврологическими и психическими симптомами: симптомы хронического панкреатита, кахексия, атрофия кожи, диффузная сероватая пигментация, фолликулярный гиперкератоз, петехиальные кровоизлияния, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства; часто полиневриты. Нередки различные расстройства психики.
Синдром Westphal - Bernhard.
Papillitisprimariaicterogenes,choledochus-syndromus.
Вестфаля - Бернхарда с. – триада симптомов, характерная для первичного стенозирующего воспаления фатерова сосочка: рецидивирующая лихорадка, желчные колики, перемежающая желтуха. Рентгенологически -желчные камни не выявляются, диагноз подтверждается только при операции; позже развивается холестатический цирроз печени.
Перфорация полого органа Симптомы
Симптом Берштейна.
Синоним: «генитальный симптом».
Берштейна с. – возможный признак перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов, половой член поворачивается головкой кверху, параллельно передней брюшной стенке, в результате рефлекторного сокращения поверхностной фасции живота и мышцы, поднимающей яичко.
Симптом Гефтера-Щипицына.
Гефтера-Щипицына с. – шум плеска при прободной гастродуоденальной язве.
Симптом Грекова.
Грекова с. – ранний признак прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: замедление пульса сразу же после прободения.
Симптом Дзбановского - Чугуева.
Дзбановского -Чугуева с. – определяют визуально в первые часы после перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота.
Симптом Левашева.
Левашева с. – после перфорации язвы (при брюшном тифе) аускультативно в правой боковой области выслушивают шум, с которым содержимое кишки выходит в брюшную полость.
Симптом Ратнера - Виккера.
Ратнера -Виккера с. – характерен для прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем хорошем состоянии больного.
Симптом Спижарного.
Спижарного с. – признак прободения при гастродуоденальных язвах: исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью.
Симптом Шефтера.
Шефтера с. – признак прободения гастродуоденальных язв: шум плеска при перкуссии в области мечевидного отростка.
Симптом Юдина.
Юдина с. – рентгенологический признак прободения гастродуоденальных язв: деформация дугообразного контура желудка при обследовании больного в положении лежа на правом боку.
Симптом Юдина - Якушева.
Юдина-Якушева с. – признак прободения гастродуоденальных язв: при пальпации передней брюшной стенки в эпигастральной области можно ощутить толчок газов, проникающих через прободное отверстие.
Симптом Brenner.
Бреннера с. – признак перфорации желудка: при аускультации сидящего больного выслушивается металлический шум трения над XII ребром слева (в связи с выходом воздуха из желудка в поддиафрагмальное пространство) .
Симптом Bailey,
Синоним: извращенный торакоабдоминальный ритм.
Бейли с. – наблюдается при прободной язве желудка, когда имеется напряжение брюшного пресса: при вдохе втягивается брюшная стенка одновременно с подъемом грудной клетки.
Симптом Brown.
Брауна с. – возможный признак кишечной перфорации у больных брюшным тифом: если при аускультации брюшной области надавить фонендоскопом на илеоцекальную область, прослушивается крепитация.
Симптом Brunner.
Бруннера с. – признак прободения гастродуоденальных язв: шум трения в подреберной области. «Диафрагмальное трение» между диафрагмой и желудком. Возникает в результате действия желудочного содержимого на брюшину.
Симптом Clark
Кларка с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, а также выраженного метеоризма: при перкуссии исчезновение печеночной тупости.
Симптом Cushing.
Кушинга с. – является продромальным признаком перфорации и развития перитонита при брюшном тифе: стойкая боль в животе, метеоризм, профузный понос, кишечные кровотечения.
Симптом Dieulafoy.
Дьелафуа с. – характерно для перфоративных гастродуоденальных язв: острая «кинжальная» боль в животе.
Симптом De Querven.
Де Куервена с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеальной экссудации.
Симптом Eleker – Brunner, френикус-симптом.
Элекера – Бруннера с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: боли иррадиируют вверх в область надплечья, ключицы, лопатки в связи с раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва.
Симптом Federici.
Синоним: симптом Клейбрука (Claybrook).
Федеричи с. – определяют при перфорации тонкой или толстой кишки: тоны сердца, слышимые при аускультации брюшной полости.
Симптом Guiston.
Гюстена с. – при прободных гастродуоденальных язвах: выслушивание тонов сердца до уровня пупка. Феномен обусловлен резонирующими свойствами свободного воздуха, усиливающего звукопроводность.
Симптом Guiston, триада Guiston.
Гюстена с. – распространение сердечных тонов через растянутую газами брюшную полость до уровня пупка. Перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры, в подреберной или надчревной области. Металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе и связанный с наличием свободного газа, выходящего из желудка через перфорационное отверстие.
Симптом Jober.
Жобера с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: в области печени определяется участок ограниченного тимпанита или полное исчезновение печеночной тупости (особенно четко симптом определяется во время наркоза – Кокорина Л.М.).
Симптом Kulenkampff.
Куленкампфа с. – признак прободения при гастродуоденальных язвах: при пальцевом ректальном исследовании определяется болезненность дугласова пространства, вызванная скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого.
Симптом Podlach.
Подлаха с. – симптом атипичной перфорации: подкожная эмфизема в левой подключичной области при прободении язвы кардиального отдела желудка.
Симптом Viguazo.
Вигиацо с. – при локализации прободной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки подкожная эмфизема может занимать область пупка вследствие распространения газа по круглой связке печени.
Симптом Winiwarter.
Винивартера с. – указывает на прободение ее внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки: желтое пятно на задней пристеночной брюшине у двенадцатиперстной кишки. Определяют во время операции.
При клинической картине разлитого перитонита дифференциальная диагностика необходима с заболеваниями органов брюшной полости, внебрюш-ных органов, органов забрюшинного пространства с некоторыми системными заболеваниями. Заболеваниями из внебрюшной патологии, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются острый инфаркт миокарда и пневмония. Острый инфаркт миокарда иногда проявляется внезапно начинающимися интенсивными болями в эпигастральной области, сопровождающимися тахикардией, тошнотой и рвотой. Таким пациентам нередко можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях тщательно собранный анамнез, данные электрокардиографии и объективного обследования помогают поставить правильный диагноз. Нижнедолевая пневмония, особенно у молодых и пожилых пациентов, также иногда проявляется острыми локализованными болями в верхних отделах живота; в этих ситуациях возможен ошибочный диагноз острого аппендицита или острого холецистита. Чтобы избежать подобных диагностических ошибок, у всех пациентов с острыми болями в животе необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди. При этом можно обнаружить в поддиафрагмальном пространстве свободный газ и, что не менее важно, исключить (или подтвердить) диагноз пневмонии. Естественно, что лечение при всех этих заболеваниях совершенно разное.
Острое воспаление поджелудочной железы и почек, расположенных в забрюшинном пространстве, нередко проявляется клинической картиной, напоминающей патологию со стороны внутрибрюшных органов, что может быть причиной ошибочного диагноза перитонита. Клиническая картина острого панкреатита подробно была описана выше. Острый пиелонефрит или почечная колика могут быть ошибочно приняты за острый холецистит, острый аппендицит, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки или какой-либо другой гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости. Острый пиелонефрит часто проявляется болями в животе, но почти всегда при этом одновременно возникают боли и в боку, и в спине (поясничная область). Для постановки диагноза острого пиелонефрита, осложненного развитием гнойного паранефрита или образованием в паранефральной клетчатке абсцесса, высокоинформативным методом исследования является компьютерная томография живота. При выполнении внутривенной пиелографии у пациентов с почечной коликой можно обнаружить камни в чашечно-лоханочной системе. У таких пациентов, как правило, имеются изменения в анализе мочи.
Существуют несколько системных заболеваний, основными симптомами которых являются боли в животе или болезненность при пальпации живота. Выраженными болями в животе могут проявляться диабетический кетоацидоз, острая интермиттирующая порфирия, гемолитический криз при наследственном сфероцитозе или серповидно-клеточной анемии и так называемый желудочный криз при сухотке спинного мозга. В таких случаях тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования позволяют поставить правильный диагноз. У таких пациентов интенсивность болей в животе может не соответствовать данным, получаемым при объективном обследовании. Если данные объективного обследования не соответствуют жалобам пациентов, это в большинстве случаев свидетельствует об отсутствии перитонита.
Наиболее информативными диагностическими методиками, применяемыми при обследовании пациентов с острыми болями в животе, являются обзорная рентгенография живота в положении стоя и компьютерная томография живота. Нередко большую помощь в постановке диагноза может оказать лапароцентез и перитонеальный лаваж, особенно у пациентов с закрытой травмой живота.
Существуют несколько способов выполнения перитонеального лаважа. Авторы данной монографии предпочитают вводить в брюшную полость под местной анестезией стерильный катетер по срединной линии живота сразу ниже пупка. Для этого выполняют небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза до брюшины. После этого в брюшную полость вводят катетер и осуществляют аспирацию содержимого. При наличии в брюшной полости большого количества крови показано экстренное оперативное вмешательство. Если никакого содержимого по катетеру аспирировать не удается, то в брюшную полость вводят 1 л изотонического раствора натрия хлорида (или Рингерлактата) и оставляют катетер открытым, чтобы этот раствор мог вытекать самостоятельно. Вытекающую жидкость необходимо внимательно осматривать на наличие в ней крови или других примесей, и при обнаружении таковых можно ставить диагноз внутрибрюшного кровотечения или перфорации кишки. У пациентов с разлитым перитонитом применять перитонеальный лаваж нет необходимости. Им показана краткосрочная интенсивная инфузионная терапия и экстренная лапаротомия.
Нередко следует повторно осматривать пациентов после введения им наркотических анальгетиков или наркоза перед выполнением лапаротомии. Обнаружение при этом опухолевидных образований в животе поможет поставить правильный диагноз и в определенной степени повлиять #Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
При перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у пациентов возникают внезапные очень тяжелые боли в эпигастральной области (нередко их называют безжалостными) и быстро распространяются по всему животу. Иррадиация болей в плечо является признаком того, что истекающее в брюшную полость желудочное или дуоденальное содержимое достигло диафрагмы. Нередко, но далеко не всегда, у таких пациентов возникают тошнота и рвота.
Самочувствие пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки достаточно тяжелое, они чаще всего лежат неподвижно с приведенными к животу согнутыми ногами. Дыхание у них поверхностное и шумное. Живот напряжен, при пальпации болезненность во всех отделах, причем максимальная в эпигастральной области. Перистальтика кишки ослаблена или отсутствует. Кроме того, у таких пациентов обычно наблюдается умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения.
Симптомы, выявляемые в этой стадии заболевания, в основном возникают в результате рефлекторных механизмов вследствие химического раздражения брюшины передней брюшной стенки. Область распространения перитонита быстро увеличивается по мере поступления желудочного или дуоденального содержимого из перфорационного отверстия. При пальцевом исследовании прямой кишки нередко определяется болезненность в кармане Дугласа (Douglas) или нависание передней стенки прямой кишки. Это является признаком скопления в малом тазе агрессивного содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако иногда распространению жидкого содержимого в нижние отделы брюшной полости препятствуют серповидная связка печени и ободочная кишка. При этом желудочное (или дуоденальное) содержимое скапливается в правом верхнем квадранте живота. О наличии свободного газа в брюшной полости свидетельствует тимпанит, выявляемый при перкуссии живота, а также исчезновение тупого перкуторного звука над печенью (так называемой печеночной тупости). Смещающиеся при изменении положения тела пациента области притупления перкуторного звука в боковых отделах живота являются признаком скопления свободной жидкости в брюшной полости.
Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки находится в брюшной полости более 8-12 ч, развивается вторичный бактериальный перитонит. У пациентов появляется лихорадка и возникает вздутие живота.
При прогрессировании гнойного процесса в результате токсического поражения нейромышечной системы может исчезать напряжение мышц передней брюшной стенки. Высвобождение гистамина и других вазоактивных веществ вызывает обильную экссудацию жидкости листками брюшины. Это приводит к вздутию живота, гиповолемии, гипотензии и тахикардии. Грамположи-тельные и грамотрицательные бактерии могут попадать в брюшную полость через стенку кишки (так называемая транслокация бактерий) и вызывать бактериальный перитонит. Таким пациентам обязательно следует назначать антибиотики, целенаправленно действующие на эти бактерии.
Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно поставить не сложно. У таких пациентов чаще всего в анамнезе имеется указание на язвенную болезнь. Боли в животе у них обычно обостряются приблизительно за 2-3 сут до перфорации. Рентгенография грудной полости и электрокардиография позволяют исключить заболевания легких и сердца. На обзорных рентгенограммах груди и живота, выполненных в положении стоя, более чем у 50% пациентов с перфоративной язвой желудка иди двенадцатиперстной кишки в брюшной полости обнаруживается свободный газ. При общеклиническом анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз (14,0-16,0 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево уже через несколько часов после перфорации. Показатель гематокрита повышается при снижении объема циркулирующей плазмы вследствие экссудации в брюшную полость большого количества жидкости. У пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки уровень амилазы сыворотки крови может быть незначительно повышен и чаще всего не превышает 200 ЕД Somogyi. Редко содержание сывороточной амилазы составляет 600 ЕД и более.
Иногда даже при тщательно собранном анамнезе, полноценном объективном и лабораторном обследовании остаются сомнения в правильности диагноза. В тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах живота свободный газ в брюшной полости не обнаруживается, поставить диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки помогает компьютерное сканирование живота с пероральным приемом контрастного препарата. Перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки можно обнаружить при рентгеноскопии желудка с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного препарата, например гастрографина.
Иногда хронические язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки перфорируют не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку или в забрюшинное пространство. Язва желудка, которая перфорирует в сальниковую сумку, проявляется внезапными болями в животе. Эти боли часто менее интенсивные, чем при перфорации язвы в свободную брюшную полость, и иррадиируют в спину. Однако, если желудочное содержимое вытекает из сальниковой сумки через Винслово (Winslow) отверстие в свободную брюшную полость, возникает классическая клиническая картина перфоративной язвы. При перфорации язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки может развиться интенсивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из арозированных сосудов поджелудочной железы. При этом боли также иррадиируют в спину, а клинические симптомы перфорации язвы в свободную брюшную полость отсутствуют.
Возникает иная клиническая картина, когда у пациентов быстро прекращается истечение желудочного (или дуоденального) содержимого в брюшную полость. Перфорации небольшого диаметра могут прикрываться квадратной долей печени, желчным пузырем и серповидной связкой печени и плотно спаиваться с ними при помощи фибринозных наслоений. В таких случаях боли в верхних отделах живота продолжаются лишь короткое время. При объективном обследовании у таких пациентов каких-либо выраженных отклонений не выявляется, а возникающие симптомы проходят очень быстро. Однако при этом в брюшной полости может все-таки обнаруживаться свободный газ, что позволяет поставить диагноз прикрытой перфорации полого органа.
Особенности дифференциальной диагностики при подозрении на перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки уже обсуждалась выше. В первую очередь у таких пациентов необходимо исключить острый холецистит, острый панкреатит, острый инфаркт миокарда, а в тех случаях, когда симптомы локализуются преимущественно в правом нижнем квадранте живота, - острый аппендицит. Главная задача дифференциальной диагностики заключается в том, чтобы определить хирургическое или нехирургическое заболевание имеется у пациента. Иногда окончательный ответ на этот вопрос можно дать только во время операции.
Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден
"Дифференциальная диагностика перфорации полых органов брюшной полости" и другие статьи из раздела
Загрузка...