1 первая точка выслушивания сердца находится. Методика аускультации сердца

Аускультация - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Различают 2 вида аускультации: непосредственную (прикладывание уха к грудной клетке) и опосредованную (с использованием фонендоскопа и стетоскопа).

Инструменты для аускультации

Стетоскопы: жесткие (из дерева, стали, пластмассы) и гибкие(бинауральные), состоящие обычно из пластмассовой воронки и 2 резиновых или каучуковых трубок с оливами на концах, которые
вставляются в уши.
Фонендоскоп. В отличие от гибких стетоскопов имеет на конце воронки мембрану, которая усиливает колебания с поверхности тела.
Стетофонендоскоп. Имеет 2 раструба: стетоскопический и фонендоскопический (с мембраной).

Правила аускультации

1. В помещении, где проводится исследование, должно быть тихо и тепло, т. к. мышечная фибрилляция при холоде искажает
звук.
2. Грудная клетка больного должна быть обнажена, поскольку движения одежды вызывают дополнительные шумы.
3. Раструб стетоскопа должен быть теплым (особенно если он металлический). Он должен плотно прилегать к коже, т. к. незамкнутая
система ведет к искажению звука. Нельзя оказывать чрезмерное давление на раструб - это препятствует колебаниям
тканей в зоне выслушивания.
4. Фиксировать стетофонендоскоп руками нужно так, чтобы не вызывать дополнительных звуков; руками касаются раструба, прижимая его к коже. Трубки во время выслушивания не задеваются,
чтобы не создавать дополнительных шумов.
5. При сильно развитом волосяном покрове необходимо его смочить в тех местах, где проводится выслушивание.
Выслушивание целесообразно проводить одним и тем же инструментом, т. к. это способствует более точному восприятию и
оценке звуков.
Задачи аускультации легких: определение главных дыхательных шумов, побочных дыхательных шумов, исследование брон-
хофонии.

Последовательность аускультации легких

1. Аускультация верхушек.
2. Аускультация передней поверхности грудной клетки.
3. Аускультация боковых поверхностей.
4. Аускультация задней поверхности.
Вначале обращают внимание на основные (главные) дыхательные шумы. К ним относят:
везикулярное (альвеолярное) дыхание;
бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание;
смешанное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается над легкими в норме.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над трахеей, ее бифуркацией и гортанью, спереди - в области рукоятки грудины, сзади - на уровне VII шейного позвонка и II-IV грудных позвонков. В остальном его появление свидетельствует о наличии патологии в легких.
В случае наличия патологических процессов в легких выслушиваются также побочные дыхательные шумы. К ним относят хрипы, крепитацию, шум трения плевры.

Главные дыхательные шумы

Везикулярное дыхание

Возникает в результате колебания стенок альвеол при их расправлении в момент вхождения в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются не одномоментно, а последовательно, то образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха-. Он напоминает звук “Ф” в момент вдоха. Выдох при везикулярном дыхании слышен
только в первой его трети, т. к. напряжение стенок альвеол быстро падает.

Таким образом, везикулярное дыхание имеет 2 основных особенности.
1. Выслушивается на протяжении всего вдоха и первой трети ныдоха, т. е. вдох по продолжительности преобладает над выдохом.
2. Является мягким, дующим, напоминающим звук “Ф”, произносимый на вдохе.

Везикулярное дыхание может изменяться: 1) в физиологических условиях, 2) в патологических условиях. Эти изменения могут
быть количественными (усиление, ослабление) и качественными (жесткое, саккадированное).

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания определяется:
1) над верхушками легких; 2) над нижними краями легких, где масса легочной ткани меньше; 3) при утолщении грудной стенки за счет чрезмерного развития мышц или избыточного отложения
подкожной жировой клетчатки у гиперстеников.
В отличие от патологического ослабления при физиологическом наблюдается симметричность ослабления дыхания.
Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть равномерным (при эмфиземе) и локальным. При эмфиземе вследствие деструкции межальвеолярных перегородок уменьшается
число нормально функционирующих альвеол, снижается тонус их стенок. Следовательно, сила расправления их на вдохе снижена.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание резко отличается от везикулярного и имеет следующие особенности.
1. Образуется при прохождении воздуха через голосовую щель. Голосовая щель на выдохе становится уже, поэтому в данной
фазе бронхиальное дыхание выражено сильнее, т. е. сильнее на выдохе.
2. При бронхиальном дыхании выдох продолжительнее вдоха.
3. Бронхиальное дыхание можно имитировать, произнося звук “X” открытым ртом.
4. В норме оно не проводится через легкие и не выслушивается в их проекции, т. к. многочисленные альвеолы являются
своеобразными “глушителями” этого звука. Возникая в области голосовой щели, бронхиальное дыхание распространяется по трахее
и бронхам, но затем заглушается в области альвеол.
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается только над г°ртанью, трахеей и ее бифуркацией, т. е. спереди в области рукоятки грудины, сзади на уровне VIJ шейного позвонка и на

Заключение аускультации легких в истории болезни

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Из этой статьи вы узнаете о таком древнейшем методе изучения состояния здоровья, как аускультация сердца. История метода, основные принципы аускультации и заболевания, которые можно выявить или хотя бы предположить с помощью этой методики.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Аускультация, или выслушивание – это метод оценки некоторых функций человеческого организма, основанный на анализе звуков, которые издают определенные системы организма при своей работе. Выслушивание сердца – это не единственная точка приложения методики. Выслушивать, или аускультировать, можно сосуды, легкие, кишечник. Большое значение имеет методика в акушерстве, поскольку через переднюю брюшную стенку матери можно выслушать шум сосудов плаценты и сердечные тоны плода. Аускультативный метод положен в основу измерения артериального давления по методу Короткова – тот самый, которым все мы пользуемся, измеряя давление при помощи тонометра.

Методом выслушивания пользовались еще древнейшие врачеватели, однако для этого они прикладывали ухо к груди, спине или животу пациента. По праву отцом современной аускультации можно назвать французского врача Рене Лайенека, который, соблюдая правила приличия, не мог приложить ухо к груди молодой девицы. Именно поэтому он свернул в трубку лист бумаги, приложил его к области сердца и обнаружил, что таким образом слышимость сердечных тонов повысилась в разы. Именно Лайенек изобрел прототип современного стетоскопа – трубки, при помощи которой врачи проводят аускультацию. Он же дал начальные основы такому понятию, как точки аускультации сердца – определенные места на грудной клетке, в которых отчетливее всего слышны определенные шумы и звуки каждой из структур органа. Об этих точках и их значении мы поговорим чуть ниже.

Основные правила аускультации сердца

Такой простой метод, как выслушивание, требует соблюдения строгих правил:

Врач должен пользоваться только своим проверенным стетоскопом. Именно поэтому кардиологи и терапевты порой всю жизнь пользуются одним единственным стетоскопом и никому его не одолжат.
Стетоскоп должен соответствовать возрасту пациента – именно поэтому в педиатрии и неонатологии существуют специальные детские стетоскопы или специальные насадки к обычному.
Насадка к стетоскопу должна быть теплой, как и воздух в помещении.
Исследование должно проводиться в тишине.
Пациент должен снять одежду до пояса.
Пациент преимущественно стоит или сидит, врач находится в удобном ему положении.
Насадка стетоскопа должна плотно прилегать к коже.
Если волосяной покров на коже пациента очень выражен, то кожу в этом месте следует намочить или смазать жидким маслом.

Два сердечных тона

Сердце – это сложнейший орган, состоящий из мышечных волокон, соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата. Клапаны отделяют предсердия от желудочков, а также камеры сердца от крупных или магистральных сосудов, исходящих или приходящих в сердечные камеры. Вся эта сложнейшая структура постоянно находится в движении, ритмично сокращаясь и расслабляясь. Клапаны открываются и закрываются, кровь толчками перемещается внутри сосудов и камер органа. Каждый элемент сердца создает определенные звуки, объединенные врачами в понятие сердечные тоны. Выделяют два основных сердечных тона: первый (систолический) и второй (диастолический).

Первый тон

Первый тон сердца возникает в момент его сокращения – систолу – и образован следующими механизмами:

Клапанный механизм – захлопывание и соответствующая вибрация створок двустворчатого (митрального) и трехстворчатого клапанов, которые отделяют предсердия от желудочков.
Мышечный механизм – сокращение предсердий и желудочков и выталкивание крови далее по ходу ее движения.
Сосудистый механизм – колебание и вибрация стенок аорты и легочной артерии при прохождении мощной струи крови из левого и правого желудочков соответственно.

Второй тон

Этот тон возникает в момент расслабления сердечной мышцы и ее отдыха – диастолы. Он не такой многокомпонентный, как первый, и состоит всего из одного механизма: клапанный механизм – захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и их вибрация под напором крови.

Фонокардиограмма – запись вибраций и звуков, издаваемых при деятельности сердца и кровеносных сосудов

Техника и точки аускультации органа

В ходе выслушивания врач должен различить и оценить следующие параметры работы сердца:

Частоту сердечных сокращений (ЧСС) – в норме она варьируется в среднем от 60 до 85 ударов в минуту.
Ритмичность сердечных сокращений – в норме сердце работает ритмично, сокращаясь и расслабляясь через определенные отрезки времени.
Звучность или громкость сердечных тонов – первый и второй тоны должны быть определенной громкости. Первый тон должен быть громче второго, не более чем вдвое. Разумеется, влиять на их звучание могут не только заболевания, но и толщины грудной клети, вес пациента, толщина и массивность подкожной жировой клетчатки.
Целостность сердечных тонов – первый и второй тоны должны выслушиваться полностью, не разделяясь и не раздваиваясь.
Наличие или отсутствие патологических сердечных тонов, шумов, щелчков, крепитации и прочих признаков заболеваний сердца и других органов.

Чтобы аускультация сердца была правильной, важно соблюдать определенную последовательность выслушивания сердечных тонов. Еще сам изобретатель стетоскопа Лайненек разработал некий алгоритм выслушивания сердца и определил места – точки выслушивания – где те или иные нюансы его работы слышны более отчетливо. Современная диагностика называет эти места точками аускультации сердца, о которых мы упоминали в начале нашей статьи. Именно в этих точках слышны не только первый и второй тон, но и каждая из них является местом наилучшего выслушивания определенного сердечного клапана, что крайне важно для предварительной диагностики.

Всего таких точек пять, они образуют практически круг, по которому и продвигается стетоскоп исследователя.

1 точка – это место у верхушки сердца, в котором наиболее отчетливо слышен митральный или двустворчатый клапан, разделяющий левые камеры сердца. Обычно эта точка лоцируется на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева.
2 точка – это II межреберье справа от края грудины. В этом месте лучше всего слышны звуки аортального клапана, замыкающего устье крупнейшей артерии человеческого организма.
3 точка – это II межреберье слева от края грудины. В этой точке слышны звуки работы клапана легочной артерии, несущей кровь из правого желудочка в легкие для обогащения кислородом.
4 точка – это место у основания мечевидного отростка грудины – «под ложечкой». Это точка наилучшей слышимости трехстворчатого, или трикуспидального, клапана сердца, разделяющего его правые половины.
5 точка, называемая в медицинских учебниках точкой Боткина–Эрба – III межреберье у левого края грудины. Это место дополнительного выслушивания аортального клапана.

Именно в этих точках лучше всего слышны патологические звуки, говорящие о тех или иных нарушениях работы клапанного аппарата сердца и аномальных токах крови. Опытные врачи также используют другие точки – над крупными сосудами, в яремной вырезке грудины, подмышечной области.

Какие заболевания и состояния можно выявить при помощи аускультации

Хочется отметить, что еще несколько десятилетий тому назад аускультация сердца была одним из немногих методов диагностики болезней сердечно-сосудистой системы. Врачи доверяли только своим ушам и выставляли сложные диагнозы, не в состоянии их подтвердить какими-либо инструментальными методами, кроме электрокардиограммы или рентгенографии грудной клетки.

Современная медицина оснащена огромным арсеналом методов и технологий, поэтому аускультация незаслуженно отошла на второй план. На самом деле это дешевый, доступный и быстрый способ, позволяющий в широком потоке пациентов ориентировочно выявить лиц, подлежащих более тщательному обследованию: УЗИ сердца, ангиографии, и другим современным, но далеко не дешевым методикам.

Итак, перечислим основные характеристики патологических сердечных звуков, которые помогает выявить аускультация сердца.

Изменение звучности сердечных тонов

Ослабление 1 тона наблюдается при миокардите – воспалении сердечной мышцы, дистрофии миокарда, недостаточности митрального и трикуспидального клапана.
Усиление первого тона происходит при сужении митрального клапана – стенозе, выраженной тахикардии и изменениях сердечного ритма.
Ослабление второго тона отмечается у больных с падением артериального давления в большом либо в малом кругах кровообращения, и пороках развития аорты.
Усиление второго тона имеет место при повышении артериального давления, уплотнении стенок или атеросклерозе аорты, стенозе клапана легочной артерии.
Ослабление обоих тонов наблюдается при ожирении пациента, дистрофии и слабой работе сердца, миокардитах, скоплении жидкости в полости сердечной сумки после воспалительного процесса или травмы, выраженной эмфиземы легких.
Усиление обоих тонов наблюдается при повышенной сократимости сердца, тахикардии, анемии, истощении пациента.

Появление сердечных шумов

Шум – это аномальный звуковой эффект, накладывающийся на сердечные тоны. Шум всегда возникает вследствие аномальных токов крови в полостях сердца или при прохождении ее через клапаны. Шумы оценивают на каждой из пяти точек, что позволяет сориентироваться, какой из клапанов работает неправильно.

Важно оценивать громкость, звучность шумов, распространенность их в систолу и диастолу, продолжительность и другие характеристики.

Систолический шум, то есть шум на протяжении первого тона, может свидетельствовать о миокардите, поражении сосочковых мышц, недостаточности двух- и трехстворчатого клапанов, пролапсе митрального клапана, стенозах аортального и легочного клапанов, дефекте межжелудочковой и межпредсердной перегородки, атеросклеротических изменениях сердца.
Систолические шумы иногда могут присутствовать при МАРС или малых аномалиях развития сердца – когда в структуре органа и магистральных сосудов есть некие анатомические особенности. Эти особенности никак не влияют на работу сердца и кровообращение, но могут обнаруживаться при аускультации или ультразвуковых исследованиях сердца.
Диастолический шум более опасен и практически всегда свидетельствует о заболевании сердца. Такие шумы бывают у пациентов со стенозами митрального и трикуспидального клапанов, недостаточной функцией аортального и легочного клапанов, опухолями – .

Патологические сердечные ритмы

Ритм галопа – один из самых опасных аномальных ритмов. Этот феномен возникает при расщеплении сердечных тонов и по звучанию похож на топот копыт «та-ра-ра». Такой ритм появляется при тяжелой декомпенсации сердца, остром миокардите, инфаркте миокарда.
Ритм маятника – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца, возникающий у пациентов с артериальной гипертензией, кардиосклерозом и миокардитом.
Ритм перепела звучит как «спать по-ра» и сочетается с митральным стенозом, когда кровь с огромным усилием проходит через узкое кольцо клапана.

Аускультация не может стать основным критерием постановки того или иного диагноза. Обязательно следует учитывать возраст человека, жалобы пациента, особенности его массы тела, обмена веществ, наличие других болезней. А в дополнение к выслушиванию сердца следует применить все современные кардиологические исследования.

Пальпация, перкуссия, аускультация - это методы объективного осмотра, применяемые врачами всего мира в процессе диагностики различных заболеваний. Эти способы используют в совокупности с биохимическими и прочими видами анализов, инструментальным исследованием, применяют технологии, которых существует большое количество. Интересно, что объективный осмотр играет решающую роль в постановке диагноза.

Аускультация - это наиболее полный и информативный метод. Он используется для диагностики в хирургии, терапии, акушерстве, педиатрии. С помощью этого метода выслушивают определяют наличие пневмонии, бронхита, кардиальных пороков и многих других патологий у детей и взрослых.

Аускультация взрослого сердца

Наряду с высокой информативностью, это еще и самый сложный из способов объективного обследования. Он требует наличия идеального слуха, чувства ритма и постоянной практики, так как имеет большое количество нюансов. Диагностика в медицине методом аускультации позволяет определить заболевания сердца и легочную патологию на ранней стадии развития.

Прослушивание сердца проводится в положении лежа или стоя. Для некоторых заболеваний характерно изменение сердечного ритма после нагрузки, поэтому иногда, для точной диагностики, пациента выводят из состояния физического покоя. Метод аускультации требует соблюдения некоторых правил:

изолирование от окружающего шума;
выслушивание сердца проводится при (если это возможно), а также отдельно на вдохе и выдохе;
необходимо использование фонендоскопа и стетоскопа для аускультирования высоких и низких тонов;
в первую очередь определяют наличие и характерность звуков в различных точках, а потом выслушивают патологические или физиологические шумы.

Перкуссия сердца

Применяется для определения границ органа и абсолютной сердечной тупости. В последнее время данный метод отходит на второй план. Некоторые специалисты совсем от него отказались, поскольку результаты перкуссии оказываются не слишком точными и имеют большой процент субъективизма. На смену этому методу пришли рентгенография и УЗИ, которые дают полное представление о размерах и положении органа.

Пальпация сердца

Широко применяется в диагностике. Пальпация сердца проводится с целью более четкого определения положения и силы методом прижатия пальца к соответствующей области. При некоторых заболеваниях характерно мелкое дрожание грудной клетки, или "синдром кошачьего мурлыканья".

Умение слушать и слышать

Сердце не слушают в хаотичном порядке. Существуют проекции кардиальных клапанов на грудную клетку. Всего их четыре.

Митральный - IV ребро, слева от грудины.
Аортальный - III ребро, справа от грудины.
- III межреберье слева.
Трехстворчатый - IV межреберье справа.

Тем не менее, точки аускультации немного отличаются от прямых проекций, так как звук в этих местах более четкий и понятный.

На верхушке сердца -
II межреберье, от грудины справа - аортальный.

Важным признаком серьезных заболеваний является кардиальный шум, который может быть постоянным или появляться после определенной нагрузки. Надо уметь очень хорошо слушать и слышать все отклонения от нормы сердечного ритма. Важно определить не только шум, но и характер, а также место его образования. Он может проявиться в систоле или диастоле.

Патологическим, или физиологическим может быть не только шум, но и рабочие фазы. В диагностике помогает аускультация сердца. Точки выслушивания аналогичны описанным выше. Возможно образование III и IV дополнительных тонов, которые появляются в различных условиях (временной промежуток, первая-вторая доля систолы или диастолы).

Маленькое сердце - большая ответственность

Детская аускультация - это очень важная часть диагностики. Ребенок, особенно маленький, в силу возраста не может сообщить о своих проблемах. Педиатр должен обладать тонким слухом и высокой степенью грамотности, так как тоны детского сердца меняются вместе с его ростом. Могут определяться функциональные или патологические шумы. Важно проводить сравнительную характеристику между первым и вторым тонами по силе или акценту. Любое нарушение свидетельствует о ряде патологических процессов в детском организме.

Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний у детей при использовании метода аускультации

Сердечный тон	Место акцента	Выявленная патология (физиология)
Первый	Верхушка сердца	Левое предсердно-желудочковое отверстие сужено
Второй	Аорта	Артериальная гипертензия или физиологическая характеристика пубертатного возраста
Второй	Легочная артерия	Открытый артериальный проток, стеноз, недостаточность двустворчатого клапана, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, склерозирование легочной артерии, пульмофиброз, миокардит с застойными явлениями в малом круге кровообращения
Первый и второй	Во всех точках	после нагрузки (физической или психоэмоциональной)

Помимо акцентов, возможно ослабление сердечных тонов либо их раздвоение. Аускультация это объективно характеризует, если врач умеет слушать.

Беременность и аускультация

Сердечный лист закладывается и начинает сокращаться уже на третьей неделе беременности, а в шесть его слышно на УЗИ. Диагностика организма матери и плода обязательна на всем сроке и особенно во время родов. Количество и наполнение тонов постоянно меняется соразмерно внутриутробному развитию.

Аускультация плода является при этом самым простым и эффективным методом определения его жизнеспособности. Для проведения этой несложной операции требуется акушерский стетоскоп (фото ниже). При необходимости пользуются фонендоскопом.

Можно условно разделить весь срок беременности на несколько периодов (по норме сердечных сокращений плода, а также по характеру их наполненности).

Интересно, что на 6-й неделе после зачатия ЧСС ребенка совпадает с материнскими. Разница может составлять 3 удара в большую или меньшую сторону. Далее количество сокращений начинает расти. Если учитывать, что ежедневно ЧСС увеличивается на 3 удара, то допустимо определить возраст плода гистологически.

Само сердце уже через два месяца беременности делится перегородками на 4 камеры - предсердия и желудочки. Такое строение имеет и взрослый орган. В начале 9-й недели сердце эмбриона делает примерно 175 ударов в минуту. Далее частота уменьшается и, начиная со второго триместра, нормой для плода становится 140-160 ударов. Любые отклонения от нее свидетельствуют о гипоксии, причем тахикардия характеризует начальную степень недостаточности кислорода, а брадикардия - тяжелую стадию, требующую немедленного вмешательства.

Пальпация плода

Пальпаторно во второй половине беременности можно определить положение плода и отдельных его частей в матке. Помимо этого, определяется срок беременности по высоте стояния маточного дна, а также по головке ребенка: если она плотно прижата ко входу в малый таз - это первые предвестники родов. В акушерстве используется метод Леопольда, который состоит из четырех основных приемов.

Аускультация и роды

Глухость сердечных сокращений может быть как проявлением патологии, так и элементарной сложностью выслушивания. Такое случается при утолщении брюшной стенки матери (ожирение), неправильном положении плода (например, задний вид затылочного или ягодичного предлежания), многоводии и т. д. Особенно часто приглушение тона сердечных сокращений встречается в родовой период. Диагностика организма плода в это время имеет первостепенное значение.

Одним из методов обследования беременной женщины - пальпация. Она помогает определить расположение плода, его предлежание. Но этого же результата возможно добиться, когда для диагностики внутриутробного развития используется аускультация сердца. Точки выслушивания характерные. Если сердцебиение определяется более четко выше пупка матери, то плод имеет ягодичное предлежание, если ниже - головное. Ребенок может быть гиперактивным, переворачиваясь "с боку на бок" весь срок беременности. Выслушивание ясных тонов на уровне пупка свидетельствует о поперечном положении.

Аускультация при диагностике легочных заболеваний

Аускультация - это метод, играющий решающее значение в постановке диагноза при легочных заболеваниях. Различают правильное (или везикулярное) дыхание и различные формы отклонения от нормы. Также характерным признаком различных заболеваний являются сухие или влажные хрипы, имеющие определенные особенности выслушивания. Точки аускультации легких расположены симметрично.

Физиологически измененное везикулярное дыхание

Если у человека хорошо или, наоборот, плохо развита мышечная масса, имеется гипертрофированная жировая ткань, изменение дыхания может быть как в сторону ослабления, так и его усиления. Выслушивание происходит с помощью фонендоскопа.

Усиление везикулярного дыхания характерно в детском возрасте. Другое его название, которое можно услышать в медицинских кругах - пуэрильное. Есть одна характерная особенность - одинаковое дыхание на симметричных участках с правой и левой стороны.

Диагностика бронхита методом аускультации

Аускультация при бронхите проводится обычным способом. При выслушивании острой стадии характерно везикулярное типа. Это реакция организма на воспаление и сужение бронхиол. На фоне жесткости дыхания определяются сухие хрипы, причем они могут быть различны по тональности, а также напоминать жужжание и свист. Это зависит от размеров бронхов и степени наполненности их секретом. Они хорошо слышны в обе фазы дыхания.

По мере развития бронхита продуцирование слизи в дыхательных путях увеличивается, и при аускультации выявляются среднепузырчатые хрипы.

Выслушивать легкие лучше всего, когда больной стоит. Необходимо сравнивать звуки дыхания и хрипов в одинаковых точках правого и левого органа. Существует определенная последовательность выслушивания - точки аускультации - легких.

Начинать нужно с верхушек и далее обследовать переднюю поверхность, потом боковую и заднюю. При затяжном бронхите возможно присоединение дополнительных шумов, например, крепитация, что указывает на переход воспаления на нижние дыхательные пути.

Аускультация легких проводится в несколько этапов: при обычном и углубленном дыхании и после покашливания. Особенно подробно исследуют точки аускультации, которые наиболее "подозрительны" для врача.

Диагностика хронического бронхита также строится на данных аускультации и лабораторных исследованиях биологических материалов. При выслушивании легких определяется дыхание везикулярного типа при наличии более длинного выдоха или жесткое, как при острой стадии. Иногда хронический бронхит провоцирует развитие более тяжелого заболевания - В этом случае дыхание становится "ватным". Во время обострения выслушиваются хрипы по всей поверхности легких.

Перкуссия легких

Перкуторное обследование возможно проводить тремя способами: простукивая непосредственно по обследуемой области, через пластину или пальцем по пальцу. В настоящее время наиболее применим последний из них. Этот метод не требует наличия у врача дополнительного оборудования, а в обследовании легких он достаточно информативен.

Перкуссия может быть сравнительной или иметь топографическую направленность. Наиболее популярен первый вариант, который применяют в целью определения патологических очагов. Они представляют собой уплотнения, поэтому перкуторный звук над ними более глухой, чем над здоровой легочной тканью.

Существует большое количество оттенков и тонов, извлекаемых при обследовании звуков. В норме он должен быть громким, звонким и продолжительным. Если появилась глухость, тупость тона, металлический оттенок, коробочный или тимпанит - это свидетельствует о наличии у больного воспалительных или иных процессов в легких, требующих медицинского вмешательства.

Аускультация в диагностике заболеваний органов ЖКТ

Выслушивание применяется как метод диагностики ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. Исследование проводит врач, используя стетоскоп или прикладывая ухо к брюшной стенке. Посредством этого метода определяется наличие (отсутствие) перистальтики в кишечнике или желудке.

Аускультация проводится по сравнительному принципу, то есть для получения адекватной картины выслушивать требуется в различных точках. Проводить обследование нужно в тишине и, если возможно, не надавливая на живот.

Пальпация живота

В обследовании органов брюшной полости максимальную информативность несет метод пальпации. Она проводится мягкими надавливаниями на живот. Начинать надо с левой паховой области теплыми руками, чтобы не причинять дискомфорта пациенту. Это требуется для исключения рефлекторного напряжения брюшной стенки.

Обследование проходит методом сравнительного анализа правой и левой половины снизу вверх. Надавливание на область эпигастрия - финальное. С помощью этого определяется болезненность, в различных органах, напряжение брюшной стенки, наличие жидкости в брюшной полости (синдром флюктуации).

Перкуссия живота

Метод перкуссии позволяет определить и селезенки, так как они имеют абсолютно тупой звук (бедренный). Кроме этого, сравнивая желудочный и кишечный тимпанит, врач может поставить диагноз о непроходимости какого-либо из отделов.

Абсолютная печеночная тупость в норме определяется с правой стороны в IV межреберье по уровню средней линии соска. Если при обследовании этой области обнаружен тимпанический звук, то это свидетельствует о прободении органов, то есть в полости имеется жидкость.

Перкутирование селезенки не имеет практического значения: ее нижний край легко пощупывается пальпаторно.

Одним из основных методов, используемых в повседневной врачебной практике, является аускультация сердца. Метод позволяет выслушать звуки, формирующиеся при сокращении миокарда специальным устройством – стето- или фонендоскопом.

С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:

пороки развития (врожденные/приобретенные);
миокардиты;
перикардиты;
анемии;
дилатация или гипертрофия желудочков;
ишемия (стенокардия, инфаркт).

Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.

Точки для выслушивания клапанов сердца

В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания. При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца. Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие дрожи грудной клетки или сердечного горба.

Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:

левый предсерно-желудочковый клапан (1);
аортальный клапан (2);
клапан легочного ствола (3);
правый предсердно-желудочковый клапан (4);
добавочная точка для клапана аорты (5).

Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.

Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра. Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины. Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.

Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.

Приемы, помогающие провести обследование правильно

Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.

Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:

При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.

При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.

При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.

Трактовка результатов

При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).

Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.

При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:

клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
мышечный – сокращение стенок желудочков;
сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
предсердный – сокращение предсердий.

Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.

Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.

Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.

Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.

При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:

заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;

заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
пузырь с газом большого размера в желудке;
плотность скелета человека (дети и пожилые люди).

Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.

Изменения сердечных тонов при патологии

Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:

Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
Ослабление – гипертрофия левого желудочка, недостаточной сердца, миокардиты, кардиосклероз, недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.
Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.

Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:

Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.

Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа». Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда. Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.

«Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.

Принципы аускультации сердца у детей

Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:

Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
Наличие 3, 4 тонов.

Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).

У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.

Преимущества и недостатки метода

Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.

Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.

Введение…………………………………………………………………….стр.3

1. Обоснование аускультации……………………………………………..стр.4

2.Основные дыхательные шумы………………………………………….стр.8

3.Побочные дыхательные шумы…………………………………………стр.15

Заключение…………………………………………………………………стр.19

Список литературы………………………………………………………..стр.20

Введение

Аускультация (auscultare - слушать, выслушивать) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении нашего уха с поверхностью тела.

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушивание не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря французскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием: "О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором он положил начало современной аускультации и настолько её разработал, что основные принципы остались прежними. Лаэнне дал название почти всем аускультативным феноменам: везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация, шумы.

В России развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чаруковского и М.Я.Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Иванович Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме (болезнь Буйо-Сокольского) в работах " Об исследовании болезней слухом и стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

1. Обоснование аускультации

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высоко частотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца, III добавочный тон сердца (напр. при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.

Аускультация легких является весьма ценным и информативным методом исследования дыхательной системы и дает четкие представления о состоянии и морфологии плевральной полости, легочной проприи (альвеол) и бронхиального дерева.

Различают два основных метода аускультации: метод непосредственной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоящего времени распространён во Франции, на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, пользуются непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.

Метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки. Так, преимуществами непосредственной аускультации являются: большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, но при этом затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможности её применения в некоторых участках тела, например, в надключичных и подмышечных ямках, её не гигиеничность у некоторых больных и опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускультации появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а также гигиеничность метода.

При аускультации твердым стетоскопом наряду с передачей волн по столбу воздуха, имеет значение передача вибраций по твердой части стетоскопа в височную кость исследующего. Простой стетоскоп, изготовляемый из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая приставляется к телу больного, и вогнутой пластинке на другом конце для прикладывания к уху исследующего.

Широко распространены бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный способ более удобен, особенно для аускультации детей и тяжелобольных.

Стетоскоп представляет собой закрытую систему, в котором основным проводником звука является воздух: при сообщении с наружным воздухом или при закрытии трубки аускультация становится невозможной. Кожа, к которой приложен стетоскоп, действует как мембрана, чьи акустические свойства меняются в зависимости от давления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при сильном нажатии тормозятся колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше поводит звуки низких частот.

Применяются, кроме того, фонендоскопы, которые в отличие от стетоскопов имеют мембраны на воронке или капсуле.

При аускультации нужно соблюдать следующие общие правила .

В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.

Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.

Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.

Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.

Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.

Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.

Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.

При аускультации легких стетоскоп последовательно прикладывают перпендикулярно и достаточно плотно к строго симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки. При этом данные выслушивания над симметричными точками сопоставляются. Таким образом, аускультация легких по сути является сравнительной, выслушивать легкие следует при спокойном глубоком дыхании через нос. Иногда выслушивание проводят после покашливания и при дыхании через рот.

Выслушивание начинают спереди и сверху с надключичных ямок. Затем стетоскоп опускают вниз и в стороны и выслушивают переднюю поверхность грудной клетки. Далее выслушивают по передней подмышечной линии. При этом следует попросить пациентаподнять руки вверх. Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки над лопатками, в межлопаточном пространстве (при скрещенных на груди руках) и под лопатками. Завершают аускультацию выслушиванием в подмышечных областях (по средней и задней подмышечным линиям).

2. Основные дыхательные шумы.

У здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Эти дыхательные шумы называют основными.

Везикулярное дыхание. Над легочными полями в норме выслушивается так называемое везикулярное дыхание. Оно представляет собой мягкий дующий звук, напоминающий букву "Ф", который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха и только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание образуется в результате колебаний эластических элементов альвеол и бронхиол (без колеи) во время их последовательного наполнения воздухом в фазу вдоха. Расправление альвеол происходит на протяжении всей фазы вдоха и суммация большого количества возникающих при этом звуков дает продолжительный мягкий дующий шум частотой 180-130 Гц. На фазе выдоха давление в альвеолах и их тонус быстро понижаются и дыхательный шум можно выслушать только в начале выдоха (в первую 1/3). Поскольку везикулярное дыхание возникает в альвеолах, оно иначе называется альвеолярным.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижнебоковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин), нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронховезикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.