Как развивается перитонит. Перитонит: симптомы у взрослых, лечение

MeSH D010538

Причины

Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи , мочи , крови .

Наиболее частая причина бактериального перитонита - перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта , вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора , то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.

Перфорация полого органа может возникать вследствие:

разрыва червеобразного отростка (осложнение острого аппендицита)
прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе
повреждения стенки кишечника инородным телом
перфорации дивертикула кишечника
некроза кишки при грыже
перерастяжения кишки при кишечной непроходимости
перфорации злокачественной опухоли
и других причин.

Кроме того, перитонит может возникать вследствие нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотевания из-за повышения венозного давления (асцит), воспаления органов брюшной полости (например, при кишечной непроходимости, гинекологических заболеваниях), внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеум).

Классификация

Развернутая классификация для клинициста является слишком громоздкой, поэтому в хирургии используется её сокращенный вариант - слова «острый», «вторичный» и «инфекционно-неспецифический» обычно опускают.

Этиология и патогенез

Этиологией перитонита обычно служит бактериальный возбудитель, например кишечная палочка и патогенные кокки . Условно-патогенная флора участвует в образовании гноя в брюшной полости, иногда встречаются случаи возникновения перитонита, благодаря нескольким бактериальным возбудителям одновременно. Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами , что вызывает общую иммунологическую перестройку организма .

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления . После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля . В надпочечниках изменяются клетки, в легких происходит застой крови и отёк, возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые. Появляется гипокалиемия , адинамия , гиперкалиемия .

В тяжёлой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности , в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры.

Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости .

Воспаление брюшины в связи с перитонитом вызывает общую интоксикацию организма, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена .

Симптомы перитонита

резкая усиливающаяся боль в животе (см. ниже)
лихорадка
тошнота и рвота, не приносящие облегчения
напряжение мышц передней брюшной стенки
резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку
симптом Френикус
симптом Менделя
симптом Воскресенского
Симптом мнимого благополучия - после перфорации больной чувствует сильную боль, затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, но через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Диагностика

Диагноз обосновывается на основании жалоб, клинической симптоматики, лабораторных исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости и т. д

Оценка тяжести состояния больных перитонитом

Своевременное объективное определение степени тяжести состояния больного перитонитом и вероятного прогноза заболевания существенно в выявлении больных, нуждающихся в более активном лечении. Одним из наиболее распространенных методов объективной оценки тяжести состояния при перитоните является Мангеймский индекс перитонита (МИП) .

МИП состоит из восьми факторов риска, которые оценивают в баллах от 0 до 12, при этом значения индекса могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Значение выше 26 баллов предсказывает вероятность летального исхода с высокой чувствительностью (84 %), специфичностью (79 %) и точностью (81 %) .

Шкала оценки Мангеймского индекса перитонита

Параметр	Величина	Баллы
Возраст, в годах



Органная недостаточность (см. ниже)
	отсутствует
Не являющаяся причиной злокачественная опухоль
	отсутствует
Длительность перитонита до операции более 24 часов
	отсутствует
Первичный очаг	не в толстой кишке
	в толстой кишке
Распространенный перитонит
	отсутствует
Экссудат	прозрачный
	вязкий (гнойный)

Показатели органной недостаточности для Мангеймского индекса перитонита

Лечение

Согласно современным представлениям, одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации. В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Однако, во-первых, не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага; во-вторых, к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции. Исходя из сказанного, понятен интерес современной медицины к методам удаления токсических продуктов из просвета кишечника. Вполне логичным является увеличение эффекта детоксикации, достигаемое дренированием желудочно-кишечного тракта в сочетании с энтеросорбентами. В связи с этим оправдан поиск таких энтеросорбентов, которые обладали бы всеми положительными качествами гранулированных сорбентов, но отличались от них текучестью и приобретенной способностью проходить через различные дренажи. Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что энтеросорбция с помощью полифепана может быть использована в комплексе мер борьбы с эндотоксикозом при разлитом перитоните .

За некоторыми исключениями (ограниченный перитонит гинекологического происхождения) диагноз «острый перитонит» подразумевает необходимость в срочном оперативном вмешательстве для определения и устранения источника перитонита, санации .

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий : «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %». Надо заметить, что в 1926 году не было антибиотиков, которые резко увеличили процент выздоровлений.

В настоящее время предложен разработан экспериментальный способ лечения инфекционного перитонита на основе аллогенных мезенхимальных стволовых клеток .

В 2018 году был зарегистрирован новый антибактериальный препарат эравациклин - синтетическое производное тетрациклина . Препарат был протестирован в сравнительных испытаниях c меропенемом . Среди 500 пациентов с осложненным течением перитонита частота клинического излечения в группе эравациклина составила 90,8%, а в группе меропенема 91,2%. За время клинического исследования показатели побочных явлений были сравнимы в обеих группах, а серьезных нежелательных эффектов зафиксировано не было .

Примечания

Литература

Хирургические болезни: Учебник / М. И. Кузин., О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. - 3-е издание, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002.
Военно-полевая хирургия Брюсов П. Г., Нечаев Э. А. ред. М.: Геотар, 1996 г.
Лечение перитонита, Федоров В. Д., М. Медицина, 1974 г.
Оперативная гнойная хирургия (руководство для врачей), Гостищев В. К., М. Медицина, 1996 г.
Перитонит, Попов В. А., М.Медицина, 1987 г.
Гнойный перитонит, Савчук Б. Д. М. Медицина, 1979 г.
Антибактериальная терапия при перитоните. http://antibiotics-in-surgery.info/choise/peritonitis.html
Microbiology for Surgical Infections. Diagnosis, Prognosis and Treatment (Eds Kateryna Kon and Mahendra Rai). Elsevier, 2014.

– это воспаление (раздражение) брюшины, тонкой ткани, которая выстилает внутреннюю стенку живота и охватывает большую часть органов брюшной полости, вызываемое бактериальной или грибковой инфекцией и сопровождающееся тяжелым общим состоянием организма.

Альтернативное название перитонита «острый живот».

По характеру инфицирования различают первичный или острый и вторичный перитонит.

Причины и факторы риска перитонита

Перитонит вызван кровоизлиянием, застоем биологических жидкостей, или внутрибрюшным абсцессом с образованием гноя в брюшной полости.

Наиболее распространенными факторами риска первичного острого перитонита являются:

Заболевания печени, в том числе цирроз печени. Такие заболевания часто приводят к накоплению жидкости брюшной (асцит), которые могут стать инфицированными.
- Почечная недостаточность и получение перитонеального диализа для удаления отходов из крови пациентов с почечной недостаточностью. Это связано с повышенным риском развития перитонита в результате случайного инфицирования брюшины через катетер.

Наиболее частыми причинами вторичного перитонита принято считать:

Разрыв аппендикса, дивертикул
- Прободение язвы желудка или кишечника
- Заболевания пищеварительного тракта, такие как болезнь Крона и дивертикулит
- Панкреатит
- Воспаление тазовых органов
- Перфорация желудка, кишечника, желчного пузыря
- Хирургические операции и процедуры в брюшной полости
- Травмы живота, такие как ножевое или огнестрельное ранение
- Гинекологические инфекции верхних половых путей
- Осложнения после родов и абортов
- Острая непроходимость кишечника и его разрыв
- История перитонита. После перенесенного перитонита риск развития его снова выше, чем у тех, кто никогда не имел перитонита.

Неинфекционные причины перитонита вызываются раздражителями, такими как желчь, кровь, или посторонние вещества в брюшной полости, например, барий.

Симптомы перитонита

Перитонит начинается острой болью в месте повреждения органа, которая быстро усиливается особенно при движении или нажатии на это место. При перитоните может наблюдаться так называемый симптом «мнимого благополучия», когда больной чувствует сильную боль, которая затем стихает. В этот момент пациент успокаивается, и это является очень опасным моментом. Дело в том, что рецепторы на брюшине адаптируются, но уже скоро, через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины.

Другие симптомы перитонита могут включать:

- Лихорадка и озноб
- Жидкость в брюшной полости
- Симптом Щёткина - Блюмберга, когда болезненность живота резко усиливается в момент быстрого снятия пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания при глубокой пальпации живота
- Вздутие живота или чувство распирания в животе
- Напряжение мышц передней брюшной стенки
- Трудности с дефекацией
- Плохое отхождение газов
- Чрезмерная усталость
- Затрудненное и скудное мочеиспускание
- Тошнота и рвота, которая не приносит облегчения
- Учащенное сердцебиение
- Одышка
- Потеря аппетита
- Понос
- Жажда

Если вы получаете перитонеальный диализ, симптомы перитонита также включают в себя:

Помутнение жидкости диализа
- Белые нити или сгустки (фибрин) в диализной жидкости
- Необычный запах диализной жидкости
- Покраснение болезненность области вокруг катетера.

Диагностика перитонита

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, который вызывает резкое снижение артериального давления, поражение органов и смерти, очень важно получить быструю диагностику и соответствующее лечение в первые сутки.

Диагностика перитонита начинается с тщательного сбора анамнеза: симптомов и истории болезни, а также необходимо тщательное физическое обследование, включая оценку напряженности и болезненности в области живота. Пациенты с перитонитом обычно лежат свернувшись калачиком или не позволяют никому прикасаться к животу.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

Анализы крови и мочи
- УЗИ брюшной полости
- Рентгенография брюшной полости
- Компьютерная томография (КТ) брюшной полости (для диагностики хронических перитонитов)
- Пункция брюшной полости, процедура, в которой жидкость из брюшной полости удаляют через тонкую иглу и исследуют на наличие инфекции, а так же для выявления первичного острого перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

Лечение перитонита

Лечение перитонита будет зависеть от причин его вызвавших и от особенностей его течения. В любом случае лечение должно быть экстренным и проводиться в стационаре.

Как правило, сразу же назначаются внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Если необходимо лечение может включать в себя внутривенное введение жидкости и питания, препаратов для поддержания кровяного давления. Через несколько дней проводится стимуляция мускулатуры кишечника, который может быть значительно ослаблен.

При остром перитоните, который был вызван разрывом аппендицита, перфорацией язвы желудка, или дивертикулитом, необходима экстренная операция и немедленная передача пациента в отделение интенсивной терапии. Больного стараются подготовить к операции, чтобы избежать осложнений, но такая возможность не всегда есть.
В ходе операции удаляется гной, проводится общая санация брюшной полости, устраняется причина перитонита – сшиваются и запаиваются разрывы, иссекаются абсцессы. Д ля отхождения вновь образовавшегося гноя на какое-то время устанавливают чрескожный дренаж. После операции продолжают медикаментозное лечение перитонита, с помощью активной антибактериальной терапии, а также назначается терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

Прогноз перитонита

Исход заболевания зависит от причины, продолжительности симптомов до начала лечения, и общего состояния здоровья пациента. Результаты могут варьироваться от полного восстановления до летального исхода, в зависимости от этих факторов.

Осложнения перитонита

Печеночная энцефалопатия
- Гепаторенальный синдром
- Сепсис
- Абсцесс
- Гангрена кишечника
- Внутрибрюшинные спайки
- Септический шок

Профилактика перитонита

Несмотря на то, перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, это происходит гораздо реже, чем это было раньше, в связи с усовершенствованием.

Если вы получаете перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита:

Тщательно мыть руки, в том числе на участках между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
- Соблюдение надлежащей стерильности во время процедуры.
- Применение антисептического крема на месте установки катетера каждый день.
- Немедленно сообщайте о любых изменениях вашей диализной жидкости.

Острый перитонит - острое воспаление брюшины, требующее оказания неотложной медицинской помощи, иначе течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Острый перитонит обычно вызван гнойной инфекцией, попавшей в брюшную полость в результате острого гнойного аппендицита, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, острых гнойных воспалений органов малого таза, разрыва желудка, кишечника, асцита и скопления жидкости в брюшной полости.

Острый гнойный перитонит возникает также у пациентов, которые находятся на перитонеальном диализе при почечной недостаточности.

Симптомы гнойного перитонита нарастают стремительно и имеют несколько фаз развития:

Реактивная фаза, длящаяся от 12 до 24 часов, сопровождается острой болью, распространяющейся на весь живот, с пиком болезненности в зоне первичного очага. Живот напряжен, возникает симптом Щеткина-Блюмберга. Пациент лежит в «позе зародыша» на боку с приведенными к животу ногами, любая попытка сменить позу усиливает боль. Это состояние сопровождается лихорадкой и ознобом.

Токсическая фаза, длящаяся от 12 до 72 часов, опасна тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, наблюдается тошнота и рвота, которая принимает мучительный изнуряющий характер и не приносит облегчения. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов. Начинают появляться первые симптомы обезвоживания, такие как сухость во рту, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

Терминальная фаза, наступающая от 24 до 72 часов с начала заболевания и длящаяся несколько часов. В этой стадии наблюдается глубокое расстройство функций всех систем организма, защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают, наблюдается так называемая «маска Гиппократа», выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Появляется одышка и тахикардия, температура тела стремительно падает, и в терминальной стадии она нередко оказывается ниже 36 С. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. В терминальной стадии погибает около 90% пациентов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Лечение острого гнойного перитонита

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, направленной на устранение очага инфекции или отграничения его с помощью адекватного дренирования.

Во время операции удаляются поврежденные ткани, брюшная полость промывается с помощью антибактериальных препаратов. Следующим этапом лечения является борьба с паралитической кишечной непроходимостью, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена с помощью инфузионной терапии, а так же коррекция и нормализация деятельности почек, печени, сердца и легких.

Успех лечения при остром гнойном перитоните напрямую зависит от скорости обращения за медицинской помощью и неотложно начатого лечения.

– локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

МКБ-10

K65

Общие сведения

Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности . Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками - висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др. Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Причины перитонита

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками , гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза . Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами , энтероколитами , туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки , пиосальпинкса , разрыва кисты яичника , кишечной непроходимости , ущемления грыжи , острой окклюзии мезентериальных сосудов , болезни Крона , дивертикулита , флегмонозно-гангренозного холецистита , панкреатита , панкреонекроза и др. заболеваний.

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические , токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный , каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный , аппендикулярный , подпеченочный , межкишечный , тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Симптомы перитонита

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем - содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость , клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Диагностика

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Лечение перитонита

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию , наложение колостомы , резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л. Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда (назоинтестинальная интубация); дренирование толстой кишки выполняется через заднепроходное отверстие. Операция при перитоните завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции , лимфосорбции, гемодиализа

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии - аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Перитонитом называют воспаление брюшины. Это состояние является крайне опасным для организма, так как нарушает функционирование всех жизненно важных органов. Острый перитонит требует оказания неотложной врачебной помощи, в противном случае в течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

Перитонит вызывается инфекцией или посторонним веществом (панкреатические ферменты, желчь и т.д.), проникшими в брюшную полость. Основной причиной, по которой инфекция проникает к брюшине, является гнойное расплавление органа брюшной полости, травма полых органов брюшной полости, травма, в том числе и операционная, в области органов брюшной полости.

Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими перитонит, являются стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза, а также анаэробные микроорганизмы.

Основной причиной инфекционного перитонита является острый гнойный аппендицит, несколько реже перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гнойный холецистит, острый панкреатит, острые гнойные воспаления органов малого таза, разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря в результате ранений или далеко зашедшего опухолевого процесса.

Виды перитонита

Перитонит бывает первичным и вторичным.

Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

В зависимости от причины, выделяют:

Инфекционный перитонит;
Перфоративный перитонит;
Травматический перитонит:
Послеоперационный перитонит.

По характеру воспалительного экссудата:

Серозный перитонит;
Гнойный перитонит;
Геморрагический перитонит;
Фибринозный перитонит;
Гангренозный перитонит.

По степени распространения:

Местный перитонит;
Распространенный перитонит;
Общий (тотальный) перитонит.

По локализации:

Отграниченный (осумкованный) перитонит;
Разлитой перитонит.

По травмирующему фактору:

Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;
Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;
Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

Симптомы перитонита в начальной, реактивной фазе вначале совпадают с симптомами основного заболевания, которые становятся острее и ярче. Обычно о наступлении острого перитонита свидетельствует усилившаяся боль, распространяющаяся на весь живот, пик болезненности отмечается в зоне первичного очага. Живот становится напряженным, доскообразным. Резко положительны симптомы раздражения брюшины, наиболее известным из которых является симптом Щеткина-Блюмберга: при пальпации живота при быстром отдергивании рук возникает резкая болезненность. Пациент старается лежать на боку с приведенными к животу ногами («поза зародыша»), любая попытка перемены позы усиливает боль. Речь тихая, стоны слабые. Температура тела повышена.

Симптомы перитонита в токсической стадии могут ввести в заблуждение тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, возможна тошнота и рвота. Иногда рвота принимает мучительный изнуряющий характер. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, и даже при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов (симптом «гробовой тишины»). Слизистые оболочки полости рта сухие, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

Симптомы перитонита в терминальной стадии свидетельствуют о глубоком расстройстве функции всех систем организма и наступлении фазы декомпенсации, когда защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему, иногда в этой стадии наступает интоксикационное расстройство психики. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают (так называемая «маска Гиппократа»), выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Развиваются одышка и тахикардия, температура тела, до этого повышенная, падает. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга становится слабо выраженным. В этой стадии погибает около 90% пациентов.

Диагностика перитонита

Диагноз ставится на основании характерных симптомов перитонита и данных исследования крови. В анализе крови наблюдается гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Применяется рентген-диагностика и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а в сомнительных случаях – лапароскопия.

Надо сказать, что диагностика перитонита должна быть как можно более экстренной, так как состояние требует неотложного лечения.

Лечение перитонита

Лечение перитонита осуществляется в отделении экстренной хирургии. При подозрении на острый перитонит нельзя принимать пищу, воду и обезболивающие препараты, использовать грелки и ставить клизмы, пациент должен сохранять лежачее положение. В основе лечения перитонита, за исключением редких случаев (отграниченный перитонит, состояние агонии и др.) лежит хирургическая операция.

Перед операцией проводят подготовку, направленную на хотя бы частичную стабилизацию состояния пациента. Подготовка состоит из восполнения баланса жидкости, снятия болевого шока и нормализации артериального давления.

Хирургическое вмешательство при лечении перитонита проводится под общим наркозом. Во время операции устраняют первичный инфекционный очаг, удаляют воспалительный выпот, промывают брюшную полость антисептиками и устанавливают дренажи. Затем восстанавливают кишечную непроходимость, развившуюся в результате сепсиса, устраняют сдавление кишечника. После операции наступает черед медикаментозного лечения перитонита, для чего применяется активная антибактериальная терапия, а также терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

По своему течению перитонит может быть либо острым (вызываемый гноеродной, преимущественно смешанной инфекцией), либо хроническим (вызываемый в большинстве случаев туберкулезной палочкой).

Острый гнойный перитонит причины :

1. Воспалительное заболевание любого из органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, воспаление внутренних половых органов у женщин и т. п.), при котором происходит распространение инфекции из основного очага на брюшину.

2. Прободение брюшных органов (прободная язва желудка, прободение брюшнотифозной язвы тонкой кишки и т. п.), в результате чего инфицированное содержимое изливается в брюшную полость и вызывает перитонит.

3. Повреждения органов брюшной полости, к которым относятся не только проникающие ранения стенки живота и органов брюшной полости, но и некоторые тупые (закрытые) повреждения этих органов, например кишечника. В обоих этих случаях гноеродные микробы проникают в брюшную полость и вызывают в ней развитие острогнойного воспалительного процесса.

4. Гематогенное (т. е. по току крови) распространение инфекции на брюшину из какого-либо отдаленного воспалительного очага, например при ангине, остеомиелите, сепсисе, что, впрочем, бывает весьма редко.

Таким образом, перитонит всегда является вторичным заболеванием, возникающим чаще всего как осложнение какого-либо воспалительного процесса, прободения или повреждения в брюшной полости. Вот почему при воспалении брюшины нельзя ограничиваться диагнозом «перитонит», а необходимо установить его первоисточник, который собственно и является первичным заболеванием, а перитонит - лишь его осложнением. Правда, нередко это бывает возможным лишь в начальной стадии перитонита или во время операции.

Первоначально острый гнойный перитонит возникает как местный воспалительный процесс. Ярким примером такого местного перитонита может служить местное воспаление брюшины при остром аппендиците. При местном перитоните очень часто воспалительный процесс отграничивается с помощью фибринозных спаек от остальной здоровой или свободной брюшной полости. В таких случаях говорят об ограниченном перитоните.

Если такие спайки отграничивают гнойный выпот, то такой местный процесс называют осумкованным перитонитом (например, аппендикулярные абсцессы и др.). Однако в ряде случаев по мере распространения инфекции в воспалительный процесс довольно быстро может быть вовлечена и вся брюшина или значительная ее часть. Это общий или разлитой перитонит.

Перитонит признаки и симптомы . Между непосредственной причиной, вызывающей гноный перитонит (воспаление, травма), и появлением первых его признаков обычно проходит несколько часов. Клиническая картина перитонита складывается из целого ряда общих и местных признаков, которые, однако, не остаются неизменными, а меняются в зависимости от степени и стадии развития инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Следует подчеркнуть особое значение начальных или ранних симптомов гнойного перитонита, появляющихся в первые часы от начала развития воспалительного процесса. Именно в этом начальном периоде развития перитонита соответствующее лечение (операция и др.) дает наибольший успех. В более поздних стадиях развития перитонита, когда появляются многие «классические» симптомы этого тяжкого и опасного заболевания, шансы на спасение больного резко уменьшаются. Именно поэтому столь важной является ранняя диагностика перитонита.

В начальной стадии развития перитонита возникают основные симптомы раздражения брюшины: местная боль, защитное напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга.

Начальная боль и место наибольшей болезненности при перитоните обычно соответствуют местоположению его источника. Так, например, при прободной язве желудка боль ощущается в надчревной области, при остром аппендиците - преимущественно в правой подвздошной области. По мере развития воспалительного процесса боль распространяется по всему животу. В некоторых случаях обширное раздражение брюшины может повести даже к появлению шока.

Следует иметь в виду, что при особо тяжелых формах перитонита (септический перитонит) боль может почти отсутствовать вследствие притупления чувствительности больного на почве тяжелой интоксикации организма. При ощупывании живота боли при перитоните усиливаются.

Очень характерным как для начальной стадии развития перитонита, так и для последующего его течения является болевой симптом Щеткина-Блюмберга. Этот ценный признак раздражения или воспаления брюшины состоит в том, что если пальцем или пальцами постепенно и медленно надавливать на стенку живота в зоне воспалительного очага, а затем сразу отнять пальцы, то больной ощущает при этом острую боль.

Наиболее важным и характерным признаком воспаления брюшины является напряжение мышц живота - своеобразный защитный рефлекс, исходной точкой которого служит воспаленный участок брюшины. Особенно отчетливо напряжение мышц живота бывает в тех случаях, когда воспаление захватывает отдел париетальной брюшины, покрывающей изнутри передне-боковую стенку живота.

Иногда напряжение брюшной стенки бывает выражено столь резко, что в этих случаях говорят: «Живот, как доска». Хотя этот признак и является одним из самых постоянных при местных и общих перитонитах, однако и он в некоторых случаях может быть слабо выраженным или даже полностью отсутствовать, например в некоторых случаях перитонитов гинекологического происхождения, септических перитонитах и др.

Напряжение брюшных мышц может отсутствовать и в тех случаях, когда воспаление захватывает задние отделы париетальной брюшины (т. е. покрывающие заднюю стенку полости живота), как это бывает, например, при ретроцекаль-ном аппендиците, Напряжение брюшных мышц может быть слабо выражено или даже отсутствовать также у стариков, у лиц с дряблой брюшной стенкой (например, у многорожавших женщин), у очень тяжелых больных, при шоке, а также и в поздних стадиях развития перитонита.

К начальным признакам перитонита присоединяются и другие симптомы: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отрыжка, повышение температуры, изменение пульса, изменение крови (лейкоцитоз, изменение формулы, ускорение РОЭ).

Повышение температуры (до 38° и выше) часто наблюдается при перитонитах, но не является, однако, постоянным признаком, так как перитонит может развиваться иногда и при нормальной температуре. Важно отметить, что при перитоните температура в прямой кишке выше, чем в подмышечной впадине (не менее чем на 1°).

Значительно более постоянным и характерным признаком перитонита является нарастающее учащение пульса с прогрессирующим падением сердечной деятельности. Правда, в самой начальной стадии развития перитонита пульс может быть даже замедленным, но эта стадия очень кратковременна (до 6- 8 часов) и быстро сменяется характерным учащением пульса (до 120-150 ударов в минуту) и постепенным ослаблением его наполнения.

Очень характерно и то, что частота пульса нередко «обгоняет» имеющуюся у больного температуру. Как известно, при повышении температуры на 1° пульс учащается обычно на 8-10 ударов в минуту. При перитоните же это соотношение нарушается и пульс, как правило, бывает более частым, чем это следовало бы ожидать при температуре больного. Поэтому при всяких острых болях в животе пульс, «обгоняющий» температуру, всегда вызывает подозрение на перитонит. Однако следует помнить, что в начальной стадии развития перитонита пульс, как уже упоминалось, может быть замедленным и учащается лишь позднее.

По мере распространения воспалительного процесса и усиления интоксикации организма больного начальные признаки перитонита выступают более резко и к ним присоединяются все новые и новые, свидетельствующие о прогрессировании процесса и тяжести состояния больного. Эти признаки свойственны не начальной, а поздней стадии или фазе развития прогрессирующего перитонита.

Весьма характерен внешний вид и положение больного с таким прогрессирующим перитонитом. Черты лица больного заостряются, губы синюшны, глаза тускнеют, склеры желтушны, глазные яблоки западают, вокруг них появляется синева, лицо приобретает бледновато-сероватый, синюшный или желтушный оттенок со страдальческим выражением. Такой вид лица, характерный для поздних стадий развития перитонита, получил особое название - лицо Гиппократа.

Больной с разлитым перитонитом обычно лежит на спине с согнутыми ногами. При местном перитоните больные предпочитают лежать на том боку, где располагается пораженный орган, например при аппендиците - на правом боку и т. д. В развитой стадии перитонита больной страдает от жажды, неукротимой рвоты и икоты. Вследствие обильной и частой рвоты наступает обезвоживание организма (сухость губ, языка, охриплость голоса, уменьшение количества мочи).

Начальная местная боль и местное напряжение брюшных мышц приобретают всё более разлитой характер и могут распространяться на весь живот, хотя интенсивность боли и мышечного напряжения при этом иногда даже уменьшаются.

Нарастают признаки паралича кишечника. Рвота учащается и приобретает каловый характер, живот вздувается (метеоризм), что вызывает затруднение сердечной деятельности и дыхания, участие брюшной стенки в дыхательных движениях ослабевает или совершенно отсутствует.

При выстукивании живота слышен тимпанический звук (звук барабана), а при выслушивании - обычные кишечные шумы, обусловленные перистальтикой, не выслушиваются, и в брюшной полости царит так называемая «гробовая тишина». В брюшной полости все в большем количестве скапливается воспалительный выпот (экссудат), который определяется при выстукивании в отлогих местах живота в виде притупления, перемещающегося или исчезающего при перемене положения больного.

В ряде случаев ценные данные для суждения о характере процесса получаются при исследовании тазовых органов через влагалище или прямую кишку (например, скопление гноя в дугласовом пространстве, резкая болезненность при его пальпации, наличие гинекологических заболеваний и др.).

По мере прогрессировапия перитонита и нарастания интоксикации состояние больного быстро ухудшается, дыхание становится учащенным, поверхностным грудного типа; тоны сердца глухие, артериальное давление постепенно падает, конечности холодеют, в моче появляются белок, цилиндры, индикан и пр. Сознание у больного сохраняется до конца жизни, хотя он и становится безучастным к окружающему, наступает терминальное состояние и смерть обычно на 5-7-й день.

Только что описанные признаки свойственны запущенному периоду перитонита, той его стадии, когда обычное лечение больного уже не в силах спасти больного. Поэтому практически весьма важно распознавать острый гнойный перитонит в начальных стадиях его развития, когда своевременное и правильное лечение может, как сказано, спасти жизнь больного.

Самыми важными признаками перитонита в начальной стадии его развития являются: боли в животе, усиливающиеся при ощупывании, местное защитное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга и изменение пульса. Все остальные признаки присоединяются к этим основным лишь по мере развития воспалительного процесса.

Вообще распознавание острого гнойного перитонита в большинстве случаев не вызывает особых затруднений. Значительно труднее и сложнее определить источник (первичный очаг) возникновения перитонита.

Следует, однако, иметь в виду, что описанная выше клиническая картина общего перитонита, вся острота его симптомов может быть менее выраженной в случаях, когда возникновению перитонита предшествовало лечение антибиотиками по поводу какого-либо первичного воспалительного процесса в брюшной полости. Помимо этого, в зависимости от причины возникновения перитонита могут наблюдаться те или иные характерные симптомы. Так, в клинической картине перфоративного перитонита, т. е. возникшего в результате перфорации полого органа, может иметь место период субъективного улучшения (стадия эйфории), когда самочувствие больного на какой-то период улучшается, боли стихают, рвота часто прекращается, напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, хотя объективно общее состояние больного остается тяжелым (см. «Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки»), У ослабленных больных с тяжелым общим состоянием перитонит протекает на фоне общей ареактивности организма, вследствие чего вся клиническая картина бывает «стертой». Некоторые клинические особенности наблюдаются при желчном, брюшнотифозном, стрептококковом и пневмококковом перитонитах.

Острый гнойный перитонит следует отличать от некоторых других заболеваний брюшной полости (острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и др.). Правда, следует иметь в виду, что при отсутствии надлежащего лечения (чаще всего оперативного) все эти заболевания неизбежно ведут к развитию перитонита. Таким образом, отличить их от перитонита возможно лишь в ранние сроки. Некоторые заболевания в какой-то степени могут напомнить картину «острого живота», например почечная колика, иногда - пищевые отравления. Однако анамнез и тщательное исследование больного позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз.

При местных (ограниченных) острых гнойных перитонитах все вышеописанные признаки общего (разлитого) перитонита выражены, разумеется, слабее. В частности, такие важные признаки, как боль в животе и напряжение брюшных мышц, отмечаются только в пораженном участке брюшины. При местных перитонитах образующийся воспалительный инфильтрат либо постепенно рассасывается, либо нагнаивается и ведет к возникновению внутрибрюшинного гнойника.

Перитонит первая помощь . Как только заподозрили какое-либо заболевание, могущее привести к развитию перитонита, или обнаружили наличие явлений уже начинающегося перитонита или вообще острого живота, необходимо срочно направить больного в ближайшую больницу, так как единственным способом спасения его жизни в большинстве случаев является срочная операция и строжайший больнично-постельный режим.

Здесь уместно напомнить очень важное правило: при малейшем подозрении на общий или местный перитонит или при точно установленном диагнозе этого заболевания применение средним медработником различных болеутоляющих веществ - морфина, пантопона и др. - категорически запрещается, так как, уменьшая боль и некоторые другие признаки перитонита, они лишь затемняют его картину и тем самым весьма затрудняют свое-временное его распознавание и лечение.

Запрещается также применение слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, препятствуют отграничению воспалительного процесса и, наоборот, способствуют его ухудшению, вызывая, например, прободение червеобразного отростка при остром аппендиците и т. п.

При явлениях упадка сердечной деятельности применяют сердечные средства (камфарное масло, кофеин, кардиазол, кордиамин); при явлениях цианоза - вдыхание кислорода.

При перевозке больного следует обеспечить ему максимальные удобства и покой.

При задержке с госпитализацией больному назначается строгий постельный режим в полусидячем положении с согнутыми ногами, холод на живот, ограничивают питье, прием любой пищи запрещается. Применяют антибиотики (пенициллин со стрептомицином, синтомицином, колимицин и др.), внутривенное введение физиологического раствора или раствора глюкозы, капельную клизму из физиологического раствора с 5% раствором глюкозы (до 2-4 л в сутки); при сильных болях - инъекции анальгетиков (морфин или др.). Если в качестве причины перитонита абсолютно исключается перфорация желудка или повреждение желудочно-кишечного тракта, то целесообразно произвести промывание желудка или ввести в желудок постоянный зонд.

Перитонит профилактика . Профилактика острого гнойного перитонита состоит в своевременном и правильном лечении тех заболеваний и повреждений, которые чаще всего являются причиной возникновения перитонита, а именно всех острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи и др.). Такое же профилактическое значение имеет и своевременная первая и неотложная хирургическая помощь (включая применение антибиотиков) при проникающих ранениях живота. Для профилактики послеоперационных перитонитов необходимо строгое соблюдение правил асептики и применение антибиотиков при хирургических операциях.