Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

А. В. Калинин
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва

РЕФЕРАТ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к частым заболеваниям. Еще сравнительно недавно ГЭРБ представлялась практическим врачам безобидным заболеванием с характерным симптомом - изжогой. В последнее десятилетие к ГЭРБ находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюкс-эзо-фагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Установленная связь с ГЭРБ легочных заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, позволяет по-новому подойти к их лечению. Принятие новой классификация рефлюкс-эзофагита способствовало унифициации эндоскопических, заключений. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н 2 -рецепторов, ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения ГЭРБ, в т.ч. и при ее тяжелом течении. В качестве перспективного средства лечения и профилактики ГЭРБ рассматривается чистый S-изомер омепразола - эзомепразол (Нексиум).

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание, что связано со следующими обстоятельствами. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Среди взрослого населения Европы и США изжога - кардинальный симптом ГЭРБ - встречается у 20-40%. Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. За последние десять лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (РЭ). У 10-20% больных РЭ развивается патологическое состояние, описываемое как «пищевод Баррета» (ПБ) и являющееся предраковым заболеванием. Установлено также, что ГЭРБ занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний .

Существенный прогресс достигнут в диагностике и лечении ГЭРБ. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-ренепторов, ингибиторы протонной помпы -ИПП, прокинетики) существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ. Выработаны четкие показания к хирургическому лечению РЭ .

В то же время практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания. Больные в большинстве случаев поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи, в свою очередь, плохо осведомлены о данном заболевании, недооценивают его последствия, нерационально проводят терапию РЭ. Крайне редко диагностируется такое серьезное осложнение, как ПБ.

Определение понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»

Попытки определения понятия «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» сталкиваются со значительными трудностями:

• у практически здоровых лиц наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод;
• достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими симптомами и морфологическими признаками эзофагита;
• нередко при выраженных симптомах ГЭРБ отсутствуют воспалительные изменения в пищеводе.

Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ официально получила признание в материалах по диагностике и лечению этого заболевания, принятых в октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г.Генвале (Бельгия). Было предложено выделять эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Последнее определение распространяется на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствуют повреждения слизистой пищевода. Таким образом, ГЭРБ не синоним рефлюкс-эзофагита, понятие это более широкое и включает в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ, при которых при эндоскопическом исследовании видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют.

Термином ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).

Эпидемиология

Истинная распространенность ГЭРБ мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений - от эпизодически возникающих изжог, при которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного РЭ, требующего госпитального лечения .

Как уже отмечалось, среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается у 20-40% популяции, однако только 2% лечатся по поводу РЭ. РЭ выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, хиатальная грыжа, некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, B-адреноблокаторы и др.), факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища).

Непосредственной причиной РЭ является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального (желчные кислоты, лизолецитин) содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию ГЭРБ:

• недостаточность запирательного механизма кардии;
• рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
• снижение пищеводного клиренса;
• уменьшение резистентности слизистой оболочки пищевода.

Недостаточность запирательного механизма кардии.

Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен был бы быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательному механизму кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин), и вследствие этого не рассматривается как патология. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число его эпизодов в течение суток превышает 50 или общее время снижения внут-рипищеводного рН <4 в течение суток превышает 4 ч.

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относятся:

• нижний пищеводный сфинктер (НПС);
• диафрагмально-пищеводная связка;
• слизистая «розетка»;
• острый угол Гиса, образующий клапан Губарева;
• внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;
• круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса есть результат относительной или абсолютной недостаточности запирательного механизма кардии. К относительной недостаточности кардии приводит значительный рост интрагастрального давления при сохраненном запирательном механизме. Так, например, интенсивное сокращение антрального отдела желудка способно вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс даже у лиц с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера. Относительная недостаточность кардиаль-ного затвора встречается, по данным А.Л. Гребенева и В.М. Нечаева (1995), у 9-13% больных с ГЭРБ. Гораздо чаще имеет место абсолютная кардиальная недостаточность, связанная с нарушением запирательного механизма кардии.

Главная роль в запирательном механизме отводится состоянию НПС. У здоровых лиц давление в данной зоне составляет 20,8+3 мм рт. ст. У больных ГЭРБ оно снижается до 8,9+2,3 мм рт. ст.

Тонус НПС находится под воздействием значительного числа экзогенных и эндогенных факторов. Давление в нем снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкогона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов. Некоторые из широко применяемых лекарственных препаратов также оказывают депрессивное воздействие на запирательную функцию кардии (холинергические вещества, седативные и снотворные средства, b-адреноблокаторы, нитраты и др.). Наконец, тонус НПС снижают некоторые продукты питания: жиры, шоколад, цитрусовые, томаты, а также алкоголь и табак.

Прямое поражение мышечной ткани НПС (хирургические вмешательства, длительное присутствие назогастрального зонда, бужирование пищевода, склеродермия) также может приводить к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки, образующей угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке, предотвращая тем самым забрасывание содержимого желудка в пищевод (клапан Губарева).

Часто ретроградное попадание желудочного или дуоденального содержимого в пищевод наблюдается у больных с хиатальной грыжей. Она грыжа обнаруживается у 50% обследуемых в возрасте старше 50 лет, причем у 63-84% таких пациентов эндоскопически определяются признаки РЭ.

Рефлюкс при грыже пищеводного отверстия диафрагмы объясняется рядом причин:

• дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева);
• наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии;
• локализация НПС в брюшной полости предполагает воздействие на него положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

Роль рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого при ГЭРБ.

Прослеживается положительная связь между вероятностью РЭ и уровнем закисления пищевода. Исследования на животных продемонстрировали повреждающее действие ионов водорода и пепсина, а также желчных кислот и трипсина на защитный слизистый барьер пищевода. Однако ведущая роль отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного и дуоденального содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности слизистой оболочки пищевода.

Клиренс и резистентность слизистой оболочки пищевода.

Пищевод снабжен эффективным механизмом, позволяющим устранять сдвиги внутрипищеводного уровня рН в кислую сторону. Этот защитный механизм обозначается как пищеводный клиренс и определяется как скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающими свойствами слюны и слизи. При ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанное прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и антирефлюксного барьера.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается, и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Противостоит образованию небольших поверхностных изъязвлений увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток слизистой оболочки пищевода. Эффективным постэпителиальным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки.

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1).

Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности РЭ.

В 1994 г. в Лос-Анджелесе была принята классификация, в которой выделены эндоскопически позитивная и эндоскопически негативная стадии ГЭРБ. Термин «повреждение слизистой оболочки пищевода» пришел на смену понятиям «ульцерация» и «эрозия». Одним из преимуществ этой классификации является ее относительная простота при использовании в повседневной практике. Лос-анджелесскую классификацию РЭ было рекомендовано использовать при оценке результатов эндоскопического исследования (табл. 1).

Характеристику осложнений РЭ (язвы, стриктуры, метаплазия) лос-анджелесская классификация не предусматривает. В настоящее время более широко используется классификация Savary-Miller (1978) в модификации Carisson и соавт. (1996), представленная в таблице 2.

Представляет интерес новая клинико-эндоскопическая классификация, которая подразделяет ГЭРБ на три группы:

• неэрозивная, наиболее частая форма (60% всех случаев ГЭРБ), к которой относят ГЭРБ без признаков эзофа-гита и катаральный РЭ;
• эрозивно-язвенная форма (34%), включая ее осложнения: язва и стриктура пищевода;
• пищевод Баррета (6%) - метаплазия многослойного плоского эпителия на цилиндрический в дистальном отделе как следствие ГЭРБ (выделение этой ПБ связано с тем, что эта форма метаплазии рассматривается как предраковое состояние).

Клиника и диагностика

Первый этап диагностики - опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигаст-рии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростерналъная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приемом пищи, положением тела и купирование приемом щелочных минеральных вод и соды.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.

При рентгенологическом исследовании пищевода удается зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язву, стриктуры и опухоль пищевода.

Для лучшего выявления желудочно-пищеводного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо провести полипозиционное исследование при наклонах пациента кпереди с натуживанием и покашливанием, а также лежа на спине при опускании головного конца туловища.

Более надежным методом обнаружения гастроэзофагеального заброса является суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода, позволяющая оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приема пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.

В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса.

Эзофагоманометрия - измерение давления в пищеводе с помощью специальных баллонных зондов - может дать ценные сведения о понижении давления в зоне НПС, нарушениях перистальтики и тонуса пищевода. Однако в клинической практике этот метод применяется редко.

Основным методом диагностики РЭ является эндоскопический. С помощью эндоскопии можно получить подтверждение наличия РЭ и оценить степень его тяжести, провести контроль заживления повреждений слизистой оболочки пищевода.

Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия ПБ при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать ПБ можно только гистологически.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2-7% больных ГЭРБ, в 15% случа ев язвы осложняются перфорацией, чаше всего в средостение. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у половины из них.

Таблица 1.
Лосанджелесская классификация РЭ

Степень тяжести РЭ	Характеристика изменений
Степень А	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ограниченные одной складкой слизистой оболочки
Степень В	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками
Степень С	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ограниченные складками слизистой оболочки, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода
Степень D	Повреждения слизистой оболочки пищевода, охватывающие 75% и более его окружности

Таблица 2.
Классификация РЭ по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, снижается масса тела. Стриктуры пищевода встречаются примерно у 10% больных ГЭРБ. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

К серьезному осложнению ГЭРБ относится пищевод Баррета, при котором резко (в 30-40 раз) повышается риск возникновения рака. ПБ обнаруживается при эндоскопии у 8-20% больных ГЭРБ. Распространенность ПБ в общей популяции значительно ниже и составляет 350 на 100 тыс. населения. По данным патологоанатомической статистики, на каждый известный случай приходится 20 нераспознанных. Причиной возникновения ПБ служит рефлюкс желудочного содержимого, и поэтому ПБ рассматривается как одно из проявлений ГЭРБ.

Механизм формирования ПБ можно представить следующим образом. При РЭ вначале повреждаются поверхностные слои эпителия, затем может образоваться дефект слизистой оболочки. Повреждение стимулирует локальную выработку факторов роста, что приводит к усилению пролиферации и метаплазии эпителия.

Клинически ПБ проявляется общими симптомами РЭ и его осложнениями. При эндоскопическом исследовании ПБ следует заподозрить в случае, когда ярко-красный метаплазированный эпителий в виде пальцевидных выпячиваний поднимается выше Z-линии (анатомический переход пищевода в кардию), вытесняя плоскоклеточный эпителий бледно-розового цвета, характерный для пищевода. Иногда в метаплазированной слизистой оболочке могут сохраняться множественные вкрапления плоскоклеточного эпителия - это так называемый «островковый тип» метаплазии. Слизистая оболочка вышележащих отделов может быть не изменена либо могут отмечаться явления эзофагита различной степени тяжести.

Рис. 1
Диагностика атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями

Эндоскопически выделяют два вида ПБ:

• короткий сегмент ПБ - распространенность метаплазии менее 3 см;
• длинный сегмент ПБ - распространенность метаплазии более 3 см.

При гистологическом исследовании ПБ на месте многослойного плоского эпителия находят элементы трех видов желез: одни сходны с фундальными, другие с кардиальными и третьи - с кишечными. Именно с кишечным эпителием в ПБ связывают высокий риск злокачественной трансформации. В настоящее время почти все исследователи считают, что о ПБ можно говорить только при наличии кишечного эпителия, маркером которого служат бокаловидные клетки (специализированный тип кишечного эпителия).

Оценка степени дисплазии метаплазированного эпителия при ПБ и ее дифференцирование со злокачественной трансформацией являются трудными задачами. Окончательное суждение о малигнизации в диагностически сложных случаях можно сделать при обнаружении мутации в туморсупрессивном гене р53.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ.

1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.
2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.
3. Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэкта-зов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.
4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца, проявляются рефлекторной стенокардией при рефлюксе содержимого желудка в пищевод.
5. Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с кардиальной болью.

Установление связи бронхолегочных заболеваний с ГЭРБ имеет большую клиническую ценность, поскольку позволяет по-новому подойти к их лечению.

На рисунке 1 представлен алгоритм диагностики атипично протекающей ГЭРБ с легочными проявлениями, предложенный Американской ассоциацией гастроэнтерологов. Его основой является пробное лечение ИПП, и если при этом удается достигнуть положительного эффекта, то связь хронического респираторного заболевания с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение должно быть направлено на предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод и дальнейшего попадания рефлюксата в бронхолегочную систему.

Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике загрудинных болей, связанных с заболеваниями сердца (стенокардия, кардиалгия) и другими заболеваниями, вызывающими загрудинные боли. Алгоритм дифференциальной диагностики представлен на рисунке 2. Помощь в распознавании загрудинных болей, связанных с ГЭРБ, может оказать суточное мониторирование рН пищевода (рис. 3).

Лечение

Цель лечения ГЭРБ - устранение жалоб, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще консервативное, чем хирургическое.

Консервативное лечение включает:

• рекомендации по соблюдению определенного образа жизни и диеты;
• медикаментозную терапию: антациды, антисекреторные препараты (блокаторы Н 2 -рецепторов и ингибиторы протонной помпы), прокинетики.

Разработаны следующие основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной независимо от степени выраженности РЭ:

• после приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться;
• спать с приподнятым головным концом кровати;
• не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
• избегать обильных приемов пищи; не есть на ночь; ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые);
• отказаться от курения;
• снизить массу тела при ожирении;
• избегать приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-адреноблока-торы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Антациды.

Цель антацидной терапии состоит в снижении кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая внутрижелудочный уровень рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Арсенал современных антацидов достиг внушительных размеров. В настоящее время они выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов, основу которых составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, неабсорбируемые в ЖКТ. Антациды назначаются 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникает изжога, и на ночь. Рекомендуют придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

Антисекреторные препараты.

Антисекреторная терапия ГЭРБ проводится с целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Широкое применение при РЭ нашли блокаторы Н 2 -рецепторов (ранитидин, фамотидин). При использовании этих препаратов существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвен-ного процесса в слизистой оболочке пищевода. Ранитидин назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день.

Рис. 2.
Дифференциальная диагностика загрудинных болей

Рис. 3.
Эпизоды рецидивирующих загрудинных болей коррелируют с эпизодами рефлюса с рН<4 (В. Д. Пасечников, 2000).

В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - ингибиторы Н + ,К + -АТФазы (ИПП - омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. ИПП отличаются особой эффективностью при пептичес-ком эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 6-8 недель лечения заживление пораженных участков в 90-96% случаев.

В нашей стране наиболее широкое применения нашел омепразол. По антисекреторному эффекту этот препарат превосходит блокаторы Нг-рецепторов. Дозировка омепразола: 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в вечерние часы.

В последние годы в клинической практике широкое применение находят новые ИПП - рабепразол и эзомепразол (Нексиум).

Рабепразол быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфаниламидную) форму. Благодаря этому, уже в первый день приема рабепразола уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление ГЭРБ, как изжога.

Значительный интерес представляет новый ИПП - эзомепразол (Нексиум), являющийся продуктом особой технологии. Как известно, стереоизомеры (вещества, молекулы которых имеют одинаковую последовательность химических связей атомов, но различное расположение этих атомов относительно друг друга в пространстве) могут отличаться по биологической активности. Пары оптических изомеров, являющихся зеркальными отображениями друг друга) обозначаются как R (от лат. rectus - прямой или rota dexterior - правое колесо, по часовой стрелке) и S (sinister - левый или против часовой стрелки).

Эзомепразол (Нексиум) - это S-изомер омепразола, первый и единственный в настоящее время ИПП, представляющий собой чистый оптический изомер. Известно, что S-изомеры других ИПП превосходят по фармакокинетическим параметрам их R-изомеры и соответственно рацемические смеси, которыми являются существующие сегодня лекарственные препараты этой группы (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол). Создать стабильный S-изомер удалось пока только для омепразола. Исследования на здоровых добровольцах показали, что эзомепразол оптически устойчив в виде любой лекарственной формы - как для перорального, так и внутривенного применения .

Клиренс эзомепразола ниже, чем у омепразола и R-изомера. Следствием этого является более высокая биодоступность эзомепразола по сравнению с омепразолом. Иными словами, большая доля каждой дозы эзомепразола остается в кровотоке после метаболизма «первого прохождения». Таким образом, повышается количество препарата, осуществляющего ингибирование протонной помпы париетальной клетки желудка.

Антисекреторный эффект эзомепразола является дозозависимым, он возрастает в течение первых дней приема [ 11 ]. Действие эзомепразола наступает через 1 час после перорального приема в дозе 20 или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз сутки средняя максимальная концентрация кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (измерение проводилось через 6-7 часов после приема последней дозы препарата). У пациентов с симптоматической ГЭРБ внутрижелудочный уровень рН при суточном мониторировании после 5-дневного приема эзомепразола в дозах 20 и 40 мг оставался выше 4 в течение в среднем 13 и 17 часов соответственно. Среди пациентов, принимавших эзомепразол по 20 мг в сутки, поддержание уровня рН выше 4 в течение 8, 12 и 16 часов достигалось в 76%, 54% и 24% случаев соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляло 97%, 92% и 56% соответственно (р <0,0001) .

Важным компонентом, обеспечивающим высокую стабильность антисекреторного действия эзомепразола, является его исключительно предсказуемый метаболизм. Эзомепразол обеспечивает в 2 раза большую стабильность такого показателя, как индивидуальная вариабельность подавления стимулированной пентагастрином желудочной секреции, чем омепразол в эквивалентной дозе .

Эффективность эзомепразола при ГЭРБ была изучена в нескольких рандомизированных двойных слепых многоцентровых исследованиях. В двух больших исследованиях, включавших более 4000 больных ГЭРБ, неинфицированных Н. pylori, эзомепразол в суточных дозах 20 или 40 мг был достоверно более эффективным в плане заживления эрозивного эзофагита, чем омепразол в дозе 20 мг . В обоих исследованиях эзомепразол значительно превосходил омепразол как после 4, так и 8 недель лечения.

Полное купирование изжоги (отсутствие в течение 7 последовательных дней) в группе из 1960 больных ГЭРБ также достигалось при лечении эзомепразолом в дозе 40 мг/сут у большего числа пациентов, чем при терапии омепразолом, как в 1 день приема препаратов (30% против 22%, р <0,001), так и к 28 дню (74% против 67%, р <0,001) . Аналогичные результаты были получены и в другом, большем по объему (п = 2425) исследовании (р <0,005) . В обоих исследованиях было показано преимущество эзомепразола над омепразолом (в эквивалентных дозах) как по среднему числу дней до наступления полного купирования изжоги, так и по суммарному проценту дней и ночей без изжоги в течение всего периода лечения. Еще в одном исследовании, включавшем 4736 больных эрозивным эзофагитом, эзомепразол в дозе 40 мг/сут достоверно превосходил омепразол в дозе 20 мг/сут по проценту ночей без изжоги (88,1%, доверительный интервал - 87,9-89,0; против 85,1%, доверительный интервал 84,2-85,9; р <0,0001) .Таким образом, наряду с известными клиническими показателями эффективности лечения ГЭРБ, указанные дополнительные критерии позволяют заключить, что эзомепразол объективно превосходит омепразол при лечении ГЭРБ. Столь высокая клиническая эффективность эзомепразола существенно повышает и его затратную эффективность. Так, например, среднее число дней до полного купирования изжоги при использовании эзомепразола в дозе 40 мг/сут составляло 5 дней, а оме-празола в дозе 20 мг/сут - 9 дней . При этом важно отметить, что омепразол в течение многих лет являлся золотым стандартом в лечении ГЭРБ, превосходя по клиническим критериям эффективности все другие ИПП, о чем свидетельствует анализ результатов более чем 150 сравнительных исследований .

Эзомепразол изучался и в качестве препарата для поддерживающей терапии ГЭРБ. В 2 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших более 300 больных ГЭРБ с зажившим эзофагитом, оценивалась эффективность трех дозировок эзомепразола (10, 20, и 40 мг/сут), назначавшихся в течение 6 месяцев .

Во всех изученных дозах эзомепразола существенно превосходили плацебо, но наилучшей с точки зрения соотношения доза/эффективность для поддерживающей терапии оказалась дозировка 20 мг/сут. Имеются опубликованные данные об эффективности поддерживающей дозы эзомепразола 40 мг/сут, назначавшейся 808 больным ГЭРБ: ремиссия через 6 и 12 месяцев сохранялась у 93% и 89,4% больных соответственно .

Уникальные свойства эзомепразола позволили применить совершенно новый подход к длительной терапии ГЭРБ - терапию по требованию, эффективность которой была изучена в двух 6-месячных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях, включавших соответственно 721 и 342 больных ГЭРБ. Эзомепразол использовался в дозах 40 мг и 20 мг. В случае появления симптомов заболевания больным разрешалось использовать не более одной дозы (таблетки) в день, а если симптомы не купировались, то разрешалось принимать антациды. При подведении итогов оказалось, что в среднем больные принимали Эзомепразол (вне зависимости от дозы) 1 раз в 3 дня, при этом неадекватный контроль за симптомами (изжога) отметили лишь 9% больных, получавших 40 мг эзомепразола, 5% - 20 мг и 36% - плацебо (р <0,0001). Число больных, вынужденных дополнительно принимать антациды, оказалось в группе плацебо в 2 раза большим, чем в пациентов, получавших любую из дозировок эзомепразола .

Таким образом, клинические исследования убедительно свидетельствуют, что Эзомепразол является перспективным средством терапии ГЭРБ как при наиболее тяжелых ее формах (эрозивный эзофагит), так и при неэрозивной рефлюксной болезни.

Прокинетики.

Представители этой группы лекарственных веществ обладают антирефлюксным действием, а также усиливают высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода. Они повышают тонус НПС, ускоряют эвакуацию из желудка, оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и ослабляют гастроэзофагеальный рефлюкс.

В качестве прокинетика при РЭ обычно используется домперидон, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Домперидон назначается по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 15-20 мин до еды.

При РЭ, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается при приеме нетоксической урсоде-оксихолевой желчной кислоты в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 6-8 мес.

Выбор тактики лечения.

При выборе лечения ГЭРБ в стадии эрозивно-язвен-ного РЭ следует помнить, что в этих случаях терапия является непростой задачей. Заживление дефекта слизистой оболочки в среднем происходит:

• за 3-4 недели при язве двенадцатиперстной кишки;
• за 4-6 недель при язве желудка;
• за 8-12 недель при эрозивно-язвенных поражениях пищевода.

В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности РЭ. Согласно этой схеме, уже при РЭ 0 и I степени рекомендуется начинать лечение с полной дозы ИПП, хотя допускается и применение Н 2 -блокаторов в сочетании с прокинетиками (рис. 4).

Схема лечения больных с тяжелым РЭ (II-III ст.) представлена нарисунке 5. Особенность этой схемы состоит в более продолжительных циклах лечения и назначении (при необходимости) высоких доз ИПП. При отсутствии эффекта от консервативного лечения у больных этой категории нередко приходится ставить вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства. Целесообразность оперативного лечения должна обсуждаться и при осложнениях РЭ, не поддающихся медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение.

Целью операций, направленных на устранение рефлюкса, является восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению: 1) безуспешность консервативного лечения; 2) осложнения ГЭРБ (стриктуры, повторные кровотечения); 3) частые аспирационные пневмонии; 4) ПБ (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену. В настоящее время разрабатываются и внедряются методы фундопликации, проводимой через лапароскоп. Преимущества лапароскопической фундопликации состоят в существенно более низких показателях послеоперационной летальности и быстрой реабилитации больных.

В настоящее время при ПБ для воздействия на очаги неполной кишечной метаплазиии и тяжелой дисплазии эпителия используют следующие эндоскопические методики:

• лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой;
• мультиполярная электрокоагуляция;
• фотодинамическая деструкция (за 48-72 ч до процедуры вводят фото-сенсибилизирующие препараты, затем воздействуют лазером);
• эндоскопическая локальная резекция слизистой оболочки пищевода.

Все перечисленные методы воздействия на очаги метаплазии используются на фоне применения ИПП, подавляющих секрецию, и прокинетиков, уменьшающих гастроэзофагеальный рефлюкс.

Профилактика и диспансеризация

В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к снижению качества жизни, и опасностью осложнений при тяжелых формах РЭ профилактика этого заболевания является весьма актуальной задачей.

Цель первичной профилактики ГЭРБ состоит в предупреждении развития заболевания. Первичная профилактика включает соблюдение следующих рекомендаций:

• соблюдение здорового образа жизни (отказ от курения и приема крепких алкогольных напитков);
• рациональное питание (избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь, ограничить потребление очень острой и горячей пищи;
• снижение массы тела при ожирении;
• только по строгим показаниям осуществлять прием лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитические, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы каль циевых каналов, b-адреноблокаторы, простагландины, нитраты) и повреждающих слизистую оболочку (нестероидные противовоспалительные препараты).

Рис. 4.
Выбор лечения больных с эндоскопически негативным или с легкими (0-1) степенями рефлюкс-эзофагита

Рис. 5.
Выбор лечения больных с тяжелыми (II- III) степеням рефлюкс-эзофагита

Цель вторичной профилактики ГЭРБ -снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания. Обязательным компонентом вторичной профилактики является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Вторичная медикаментозная профилактика во многом зависит от степени выраженности РЭ.

«Терапия по требованию» используется для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или легком эзофагите (РЭ 0-1 степени). Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку это сигнал патологического за-кисления пищевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой оболочки. Тяжелый эзофагит (особенно РЭ III-IV степени) требует длительной, порой постоянной поддерживающей терапии ИПП или блокаторами Н 2 -рецепторов в сочетании с прокинетиками.

Критериями успешной вторичной профилактики принято считать уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести РЭ и предупреждение развития осложнений.

Больные ГЭРБ при наличии эндоскопических признаков РЭ нуждаются в диспансерном наблюдении с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2-3 года.

В особую группу следует выделять больных, у которых диагностирован ПБ. Эндоскопический контроль с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода из зоны визуально измененного эпителия желательно проводить ежегодно (но не реже 1 раза в год), если при предыдущем исследовании отсутствовала дисплазия. При обнаружении последней эндоскопический контроль следует проводить чаще, чтобы не пропустить момента малигнизации. Наличие при ПБ дисплазии низкой степени требует эндоскопии с биопсией каждые 6 месяцев, а тяжелой дисплазии - через 3 мес. У больных с подтвержденной тяжелой дисплазией следует ставить вопрос об оперативном лечении.

ЛИТЕРАТУРА
1. Dean ВВ, CrawleyJA, SchmittCM, Wong], Of man 11. The burden of illness of gastro-oesophageal reflux disease: impact on work productivity. Aliment Pharmacol Ther2003 May 15;17:1309-17.
2. DentJ, Jones R, Kahrilas P, Talley N1. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001;322:344-7.
3. GalmicheJP, LetessierE, Scarpignato C. Treatment of gastro-oesophageal reflux disease in adults. BMJ 199S;316:1720-3.
4. Kahrilas PI. Gastroesophageal reflux desease. JAMA 1996:276:933-3.
5. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003:17:163-79.
6. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease. Drugs Today (Bare) 2003;39(suppl. A):15-20.
7. Arimori K, Yasuda K, Katsuki H, Nakano M. Pharmacokinetic differences between lansoprazole enantiomers in rats. J Pharm Pharmacol 1998:50:1241-5.
8. Tanaka M, Ohkubo T, Otani K, et al. Stereoselective pharmacokinetics of pantopra-zole, a proton pump inhibitor, in extensive and poor metabolizers of S-mephenytoin. Clin Pharmacol Ther 2001:69:108-13.
9. Abelo A, Andersson ТВ, Bredberg U, et al. Stereoselective metabolism by human liver CYP enzymes of a substituted benzimidazole. Drug Metab Dispos 2000:28:58-64.
10. Hassan-Alin M, Andersson T, Bredberg E, Rohss K. Pharmacokinetics of esomeprazole after oral
and intravenous administration of single and repeated doses to healthy subjects. Eur 1 Clin Pharmacol 2000:56:665-70.
11. Andersson T, Bredberg E, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of esomeprazole, the S-isomer of omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:1563-9.
12. Lind T, Rydberg L, Kyleback A, et al. Esomeprazole provides improved acid control vs. omeprazole in patients with symptoms ofgastro-oesopageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:861-7.
13. Andersson T, Rohss K, Hassan-Alin M. Pharmacokinetics (PK) and dose-response relationship of esomeprazole (E). Gastroenterology 2000:118(suppl. 2):A1210.
14. Kahrilas PI, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. The Esomeprazole Study Investigators. Aliment Pharmacol Ther 2000:14:1249-58.
15. RichterJE, Kahrilas PJ, JohansonJ, et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial. Am 1 Gastroenterol 2001:96:656-65.
16. Vakil NB, Katz PO, Hwang C, et al. Nocturnal heartburn is rare in patients with erosive esophagitis treated with esomeprazole . Gastroenterology 2001:120:abstract 2250.
17. Kromer W, Horbach S, Luhmann R. Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their
clinical and pharmacological basis. Pharmacology 1999: 59:57-77.
18. Johnson DA, Benjamin SB, Vakil NB, et al. Esomeprazole once daily for 6 months is effective therapy for maintaining healed erosive esophagitis and for controlling gastroesophageal reflux disease symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Am 1 Gastroenterol 2001:96:27-34.
19. Vakil NB, Shaker R, Johnson DA, et al. The new proton pump inhibitor esomeprazole is effective as a maintenance therapy in GERD patients with healed erosive oesophagitis: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:927-35.
20. Ma ton P N, Vakil N B, Levine JG, et al. Sa fety fnd efficacy of long term esomeprasole therapy in patients with healed erosive oesophagitis. Drug Saf 2001:24:625-35.
21. Talley N1, Venables TL, Green JBR. Esomeprazole 40mg and 20mg is efficacious in the lomg-tenn management of patients with endoscopy-nega-tive GERD: a placebo-controlled trial of on-demand therapy for 6 months. Gastroenterology 2000:118:A658.
22. Talley N1, Lauritsen K, Tunturi-Hihnala H, et al. Esomeprazole 20 mg maintains symptom control in endoscopy-negative gastro-oesophageal reflux disease: a controlled trial of "on-demand" therapy for 6 months. Aliment Pharmacol Ther 2001:15:347-54.

4. В рационе практически не должно быть алкоголя, а особенно шипучих напитков, сухого вина, любых сладких газировок. Эти напитки повышают внутрижелудочное давление, активизируют выработку кислоты в желудке. Определенные количества этанола, попадающие в организм, релаксируют нижний сфинктер пищевода.

5. Нужно прекратить переедать, а также вредны большие промежутки между приемами пищи. Лучше есть меньше, но чаще, а между первым и вторым блюдом следует сделать промежуток в пять – десять минут. Тут же после еды следует спокойно посидеть или походить, но нельзя наклоняться вперед. Также нельзя принимать горизонтальное положение на протяжении двух часов после трапезы. Не следует кушать, затянув живот тугим ремнем. Ужин должен быть за два – три часа до отхода ко сну. Следует прекратить жевать ночью. Существует мнение, что одна чайная ложка очищенного постного масла прямо перед едой позволяет облегчить течение заболевания.

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Употребление ряда продуктов питания и напитков также снижает активность нижнего сфинктера пищевода, создавая благоприятные условия для заболевания. К таким продуктам питания относят: какао , кофе , чай, газированные сладкие напитки, соки из апельсинов , грейпфрутов, лимонов, сами цитрусовые плоды, спиртное, молоко, помидоры и все их производные, чеснок , лук, хрен, острые приправы.

Кроме этого, данному заболеванию подвержены более люди, часто находящиеся в состоянии нервного перенапряжения, страдающие излишней массой тела, принимающие ряд лекарственных препаратов, курящие.

Итак, главным фактором, вызывающим данное заболевание, является увеличенное количество кислоты в желудке .

Операция при ГЭРБ называется фундопликацией . Более прогрессивным методом лечения являются лапароскопические операции. Они дают возможность прооперировать большее количество нуждающихся. Если пациент страдает рефлюксом меньше двенадцати месяцев, то у него девять шансов из десяти, что операция полностью нормализует его состояние. Если же заболевание более застарелое, операция помогает от шестидесяти до восьмидесяти процентам больных. Очень важно, чтобы функция пищевода не была нарушена.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ) – это хроническая патология, которая возникает из-за нарушения состоятельности желудочно-пищеводного сфинктера.

Проявляется это явление забросом пищи и желудочного сока обратно в просвет пищевода. Это влечёт за собой патологические изменения и жалобы, такие как изжога, боли, нарушение прохождения еды.

Наш организм устроен таким образом, что давление в полости желудка на порядок больше, чем в грудной полости. В связи с это особенностью явление возврата пищи обратно в верхние отделы пищеварительного тракта в теории должно быть постоянным.

Но на практике этого не происходит, за счёт запирания пищеводным сфинктером, который располагается на переходе пищевода в желудок. Есть ряд факторов и причин, которые нарушают его правильную работу.

1. Факторы, которые вызывают нарушение пищеводного сфинктера. Защитная функция нижнего сфинктера между желудком и пищеводом регулируется и поддерживается тонусом его мышечного каркаса.

Научно доказано:

На поддержание мышечной функции оказывают влияние гормональные факторы. Можно отметить, что гормональный дисбаланс организма влечёт за собой патологические изменения и проявление болезни.

Помимо этого, к таким факторам ещё относятся пищеводные грыжи. Она способствует пережатию участка между пищеводом и желудком. Пережатие этого отдела органа нарушает перемещение из пищевода кислого содержимого.

2. Периодические послабления мышц. Расслабления – это периодические, ни с чем не связанные, эпизоды резкого снижения давления. Длится это явление в среднем более 10 секунд. Пусковым механизмом служит перерастяжение полости желудка приемом пищи.

Таким образом, причинами данной группы являются переедания, приём пищевых продуктов большими порциями, плохо механически обработанной грубой еды, большого количества жидкости одномоментно.

3. Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса. К ним относятся:

• механическая обструкция, которая может быть вызвана рубцовым стенозом и сужением, опухолевидными образованиями, диафрагмальными грыжами, врождёнными пороками и аномалиями развития желудочно-кишечного тракта.
• изменение регулировки центральной и периферической нервной системы. Возникает после операции рассечения блуждающего нерва, при сахарном диабете, диабетической нейропатии, после перенесённых вирусных и бактериальных инфекций.
• чрезмерное расширение стенок органа при переедании, аэрофагии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс — симптомы и лечение

Клинические проявления очень многочисленны и могут совпадать с клиникой других заболеваний, тем самым вводя врача в заблуждение. Основные симптомы патологии связаны с нарушением моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Кроме этого, заболевание может проявляться атипичными внепищеводными формами. Самым ранним и частым признаком патологии является:

1. Изжога. Пациенты отмечают, что испытывают чувство жжение в области проекции пищевода или за грудиной. Симптом может появиться после несоблюдения диеты, физической нагрузки, употребления алкоголя, курения, газированных вод, острой и жареной пищи. В зависимости от того, как часто возникает и сколько длится по времени изжога выделяют степени болезни:

• лёгкая – симптом появляется менее двух раз в неделю;
• средняя – более трёх раз в неделю;
• тяжёлая – симптом проявляется ежедневно.

2. Отрыжка отмечается у каждого второго с данным заболеванием. Провоцируется приёмом пищи, употреблением сильногазированных напитков.

3. Срыгивание пищи. Симптом, который встречается не часто, но также указывает на патологию пищеводного сфинктера. Обычно происходит возврат жидкой пищи. Может появляться при наклонах туловища вперёд.

4. Дисфагия – затруднение прохождения пищевого комка по пищеводу. Это признак часто заставляет пациентов отказываться от приёмов пищи, после чего наступает быстрая потеря веса. появляется по мере прогрессирования заболевания.

5. Одинофагия – болезненные ощущения при приёме еды.

Больной чувствует, как проходит еда в проекции грудной клетки. Симптомокомплекс может появиться при сильном воспалении слизистой оболочки органа.

6. Тяжесть в области органа жгучего или тянущего характера. Возникают после еды или в положении человека лёжа.

Как отмечалось ранее, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ГЭРБ может протекать под симптомами и признаками внекишечных проявлений. К ним относят:

• частый сухой кашель, не поддающийся лечению противокашлевым препаратам;
• внезапная прихриплость голоса;
• заложенность носа и выделения, не связанные с простудными заболеваниями;
• неукротимая головная боль.

Классификация недуга:

• Неэрозивная – в процесс вовлекается слизистая оболочка пищевода. Поражение характеризуется покраснениями оболочки и затрагивают небольшие по площади и толщине участки.
• Эрозивная – в толще органа появляются эрозии, которые склонны к слиянию и могут осложняться кровотечениями.
• Пищевод Барретта – крайняя и самая тяжёлая форма болезни, с тотальным поражением всех слоёв органа.

Диагностика заболевания

Для уточнения и определения диагноза прибегают к различным методам исследований. В первую очередь, врач обращает внимание на жалобы пациента, анализирует их, после чего назначается необходимая манипуляция.

• Чтобы не травмировать и не причинять лишний раз пациенту дискомфорт и неудобства, диагностический поиск начинают с терапевтического теста. Суть данного метода в том, что при наличии соответствующих жалоб, больному назначают пропить недельный курс ингибиторов протоновой помпы, например, омепразол. Если после приёма данного препарата больше клинических проявлений нет, таких как изжога, отрыжка, боли в области эпигасрии, то доктор может предположить диагноз ГЭРБ. Данный метод хорош тем, что иногда при других исследованиях, в частности эндоскопических, выявить патологию не всегда удаётся.
• «Золотым» стандартным обследованием у всех пациентов с вышеперечисленными жалобами является pH-метрия желудка и пищевода. Она обеспечивает данными о длительности и выраженности рефлюксных изменений.
• Более информативным методом диагностики служит эндоскопический. С его помощью можно получить подтверждение наличия заболевания и оценить степень его тяжести.

В зависимости от эндоскопической картины во всём мире принято выделять стадии рефлюксной болезни. Всего выделяют 4 степени:

ГЭРБ 1 степени — характеризуется отсутствием поражения слизистого слоя пищевода при наличии жалоб и клинических симптомов у пациента. По другому эту степень называют эндоскопически «негативная».

ГЭРБ 2 степни – эзофагит. При этой степени врач-эндоскопист описывает картину единичных неглубоких поражений слизистой. Больной при этом ощущает типичные жалобы.

ГЭРБ 3 степни — . Проявляется множественными эрозиями в стенке органа различного диаметра и глубины.

ГЭРБ 4 степени – пептическая язва пищевода. Самая грозная и тяжёлая форма недуга. Может повлечь за собой серьёзные осложнения, в виде кровотечений, прободения стенки органа, озлокачествления.

Осложнения ГЭРБ 4 степени:

• Перфорация или прорыв стенки органа. Чаще всего прорыв происходит в сторону органов средостения, что может повлечь за собой сепсис, остановку дыхания, кровообращения и угрозу жизни.
• Кровотечения из язв. Могут быть как явными, так и скрытыми. Скрытые наиболее опасны, так как их невозможно быстро распознать. Из-за этого затрудняется лечение осложнения. Скрытые кровотечения несут в себе угрозу для жизни и здоровья больного.
• Стенозирование, иными словами сужение просвета пищевода. Пища по такому участку проходит очень тяжело, в результате чего человек может полностью отказываться от еды.
• Серьёзным осложнением является пищевод Барретта, так как возрастает риск развития аденокарциномы – злокачественной опухоли органа.

Как и чем лечить гастроэзофагеальный рефлюкс

Важными целями терапии являются: устранение симптомов патологии, повышение качества жизни больных, восстановление работоспособности, профилактика и лечение осложнений. Выделяют 2 формы лечения недуга: консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение включает:

• обучение пациента правильному нормированному режиму дня и соблюдению лечебной диеты;
• назначение необходимых фармакологических средств: антацидов, прокинетиков, антисекреторных средств, блокаторов Н2-рецепторов, в зависимости от формы и стадии болезни.

Медикаментозная терапия

Антацидная линия препаратов. Они способствуют нейтрализации заброса содержимого желудка в пищевод, тем самым снижая риск воспалительных реакций. К данной группе относятся различные препараты.

Маалокс может быть в виде таблеток для рассасывания или сиропа. В случае ГЭРБ врачи рекомендуют для лучшего эффекта жидкие формы. Кроме этого лекарства в практике назначают фосфалюгель, магалфил и другие.

Наиболее удобной к применению лекарственной формой служат гели. Обычно препараты назначаются 3 раза в день после еды. Важным правилом приёма данной группы лекарств является – купирование каждого приступа изжоги этими средствами.

Изжога способствует усугублению течения, поэтому её обязательно нужно устранять

Антисекреторные препараты. Цель – устранить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода.

К таким лекарствам относят омепразол, лансопразол, эзомепразол. Они назначаются в 100% случаях недуга. Способствуют снижению кислотности. Приём их рассчитан на 2 раза в сутки.

Важной и незаменимой группой при ГЭРБ являются прокинетики. Они оказывают противорефлюксное воздействие. Способствуют укреплению мышечного каркаса нижнего пищеводного сфинктера.

К ним относят: метоклопрамид. Его лекарственные формы – инъекции и таблетированные формы. При отсутствии стриктур и дисфагии назначают таблетки. Если имеет место быть осложнения ГЭРБ, то назначают инъекции. Так же назначают домперидон.

К хирургическому лечению прибегают при тяжёлых и грозных осложнениях. Иссекают края язвенных дефектов, ушивают эрозивные поверхности и кровоточащие участки. Устраняют стриктуры и рубцовые изменения для улучшения прохождения пищи.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса народными средствами

Многие пациенты очень скептически относятся к лечению ГЭРБ народными средствами и методами. Однако, не стоит недооценивать их эффект. Если правильно подобрать фитотерапию, то она принесёт огромный результат в лечении болезни.

Целебными свойствами обладают облепиха, листки крапивы, алоэ, отвары ромашки, прополис.

Сок алоэ обладает противовоспалительным и заживляющим действием. Это растение произрастает практически в каждом доме.

Фиторецепт очень прост:

Отжимают сок листьев. Одну чайную ложку этого сока смешивают с половиной чайной ложки мёда. В таких пропорциях можно настаивать определённое количество настоя и употреблять после еды в объёме 1 чайной ложки.

Листья крапивы обладают кровеостанавливающими свойствами и способствуют заживлению эрозий, язв. Также простой рецепт. Можно использовать аптечный настой или приготовить самостоятельно. Собрать листки растения, тщательно вымыть, высушить.

Затем измельчить, залить кипятком, в пропорции 2 столовые ложки растения на стакан воды. Настоять, процедить, пить в течении дня по требованию. Курс 2-3 недели. В приготовленный раствор можно добавлять 1 чайную ложку сахара.

Очень многие источники описывает лечебный эффект сельдерея, а точнее его сока. Свежевыжатый сок пьют по 1 столовой ложке перед едой.

Отвар ромашки обладает противовоспалительными, обезболивающими, заживляющими и успокаивающими свойствами. Заваривать фитосбор кипятком, настаивать и пить в течении дня небольшими порциями.

Диета при гастроэзофагиальной рефлюксной болезни

Диету и правильный режим дня, труда и отдыха должен соблюдать каждый пациент, так как это является основой и залогом успешного лечения.

• после приёма пищи принять в течении часа вертикальное положение – сидя прямо или стоя. Ни в коем случае нельзя ложиться, это усугубит течение рефлюкса. Избегать 2 часа после еды физических упражнений и нагрузок, особенно наклонов туловища;
• не носить тесную и неудобную одежду, особенно которая способна утягивать в грудном и брюшном отделах
• спать желательно в положении с приподнятым изголовьем, при тяжёлых формах – в положении полусидя;
• избегать перееданий. Употребление еды должно быть нормировано и сформировано небольшими порциями;
• крайний приём продуктов питания за 4 часа до сна;
• исключить раздражающую пищу из рациона: жиры, кофе, алкоголь, газировку, острое, цитрусовые фрукты;
• полный отказ от курения;
• не набирать лишний вес;
• при соблюдении диеты лучше всего готовить нежирную, пресную, абсолютно не острую пищу в отварном, отпаренном, полусыром виде.

Это заболевание характеризуется так - обратный ход пищи из желудка в пищевод. У всех здоровых людей время от времени систематически проявляется такое состояние. Но, если оно повторяется часто, тогда возможно прогрессирование гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита. По статистике мужчины более склоны к этой патологии чем женщины.

Типы и симптомы заболевания

Гастроэзофагеальный рефлюкс бывает двух типов:

• кислый (возврат в отдел пищевода кислого содержимого из желудка);
• щелочной (в этом случае происходит попадание щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки.)

Это заболевание разделяют на два вида: физиологический и патологический рефлюксы. Рассмотрим каждый из них более детально.
Физиологический гастроэзофагеальный рефлюкс, симптомы:

• появляется только после употребления еды;
• не приносит особого дискомфорта;
• длительность и количество рефлюксов на протяжении дневного и ночного времени суток небольшая.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, симптомы:

• рефлюкс возникает не только после еды, но и в течение дня и даже ночью;
• на протяжении суток рефлюксы появляются часто и длительно;
• доставляет человеку явный болезненный дискомфорт;
• слизистая оболочка пищевода воспаляется.

Основными причинами возникновения заболевания являются следующие:

• изначальная причина – это переполнение желудка и ослабление группы мышц, отвечающих за предотвращение движения пищи из желудка обратно в пищевод;
• наличие беременности у женщин;
• ожирение организма, избыточный вес;
• неправильно сбалансированный рацион питания, переедание;
• злоупотребление алкоголем, курение сигарет;
• прием ряда медицинских препаратов приводит к понижению тонуса сфинктера;
• аллергическая реакция на употребление определенных продуктов питания;
• часто возникающая рвота из-за отравления, анорексии и т.д.

Гастроэзофагеальный рефлюкс также зачастую причиняет дискомфорт детям раннего возраста. В этом случае рефлюкс проявляет себя как срыгивания у младенцев после кормления. Срыгивания у деток в раннем возрасте считаются нормальным явлением и проходят еще до исполнения одного года. Срыгивание – это процесс пассивного заброса малого количества употребленной ранее еды из желудка в глотку и полость рта.

На развитие гастроэзофагеального рефлюкса у грудничков влияют такие аспекты как:

• относительно маленький объем желудка;
• медленное опорожнение содержимого из желудка;
• недоразвитие, незрелость пищевода;
• желудочный сок имеет пониженную кислотность и другие.

В случае, когда рефлюкс – патологический, возможно появление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), еще именуемая как рефлюкс-эзофагит - эта болезнь, является хронической, и она прогрессирует в результате внезапного и периодически повторяющегося возврата содержимого из желудочно-кишечного отдела в пищевод, что влечет за собой возникновение воспалительных процессов в тканях слизистой оболочки пищевода.

Заболевание может проявиться у грудничков, при условии, что соляная кислота повредила слизистую оболочку пищевода.

Вовремя болезни у маленьких деток появляются следующие симптомы:

• беспокойное поведение, плаксивость;
• частые срыгивания, особенно после кормления;
• возможна обильная рвота и даже с кровью;
• периодический кашель;
• отсутствие аппетита, отказ от приема пищи;
• плохой набор веса ребенком.

У более старших детей ГЭРБ проявляется такими признаками:

• болевой синдром в верхнем отделе грудной клетки;
• глотание стает дискомфортным — еда как бы застревает в пищеводе;
• изжога, кислая отрыжка.

Симптомы болезни делят на два вида: эзофагеальные и внеэзофагеальные.

Эзофагеальные симптомы ГЭРБ:

• изжога и отрыжка, усиливающиеся в положении лежа;
• наличие в полости рта кисловатого привкуса;
• нарушенное глотание, периодические срыгивания;
• болезненные ощущения в пищеводе;
• икота, возможна рвота;
• чувство комка в области груди.

В случае возникновения рефлюкта в дыхательных путях развиваются внеэзофагеальные поражения.

Внеэзофагеальные симптомы ГЭРБ:

• появление кашля, одышки в основном в лежачем положении, ощущение нехватки воздуха;
• возможно развитие таких заболеваний как: ларингит, фарингит, отит;
• поражение зубов: кариес, повреждение эмали, стоматит;
• возникновение эрозий на поверхности слизистой оболочки пищевода, в сопровождении с периодической кровопотерей малых объемов.
• симптомы схожие со стенокардией, наличие сердечных болей, аритмия.

Причины болезни, лечение

ГЭРБ может развиться вследствие следующих причин:

• ухудшение работоспособности нижнего отдела сфинктера пищевода;
• понижение клиренса пищевода;
• повышенный уровень соляной кислоты в содержимом желудочно-кишечного отдела;
• дисбаланс функции опустошения желудка;
• повышенное внутрибрюшное давление;
• беременность;
• вредные привычки;
• наличие лишнего веса;
• использование медикаментов, которые снижают гладкомышечный тонус.

Характер питания человека и способ приема пищи также значительно влияют на развитие рефлюкта. В случае быстрого употребления большого объема еды, возникает заглатывание воздуха. Как результат возникает повышенное давление в желудке. В итоге нижний сфинктер пищевода расслабляется и происходит заброс пищи обратно. Частое употребление в еду жирных сортов мяса, сала, изделий из муки, острых и жаренных продуктов провоцирует задержку содержимого желудка. А это в свою очередь влияет на повышение внутрибрюшного давления.

В случае появления частой изжоги после еды, особенно в горизонтальном положении тела, при выполнении наклонов или физических нагрузок. Также при наличии прочих симптомов, приведенных ранее, необходимо срочно проконсультироваться с врачом для прохождения обследования. Не стоит откладывать это на потом!

Возможные осложнения в ходе заболевания рефлюкс гастроэзофагеальный:

• кишечная метаплазия;
• язвенная болезнь пищевода;
• глоточно-гортанный рефлюкс;
• кровотечения в области желудочно-кишечного отдела;
• рак пищевода.

Диагностика заболевания:

• главный метод диагностирования гастроэзофагеального рефлюкса – эндоскопическое исследование.
• двадцати четырехчасовая (суточная) рН-метрия пищевода;
• сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция и эзофагоманометрия;
• биопсия тканей с последующим гистологическим исследованием;

Профилактика болезни:

• выполнение режима рационально-сбалансированного, правильного питания, исключение перееданий;
• необходимо отказаться от всех вредных привычек;
• избавление от избыточного веса;
• систематические визиты и обследования у гастроэнтеролога.

Как видим гастроэзофагеальный рефлюкс стал серьезной проблемой нашего времени. Каждый должен знать, что это заболевание собой представляет и какие его симптомы. Для того чтобы своевременно посетить врача и в случае необходимости принять курс лечения. Будьте внимательны к своему организму. Ведите здоровый и активный образ жизни. Правильно питайтесь. Не нервничайте и не перенапрягайтесь. Будьте всегда здоровы!

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеаль- ном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.

Эпидемиология. Распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 50%. В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.
Среди тех, кому было проведено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, в 12-16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженности. Развитие стриктур пищевода отмечено в 7-23%, кровотечения - в 2% случаев эрозивно-язвенного эзофагита.
Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пишевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, ~ в 25% случаев.
Пищевод Баррета развивается у 15-20% больных с эзофагитом. Аденокарцинома - у 0,5% больных с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени.

Этиология, патогенез. По существу ГЭРБ является своеобразным полиэтиологическим синдромом, она может присоединяться к язвенной болезни, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т. д.

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:
а) первичное снижение давления в нижнепищеводном сфинктере;
б) увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления;
в) полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

У здоровых людей нижнепищеводный сфинктер, состоящий из гладких мышц, имеет тоническое давление 10-30 мм рт. ст.
Примерно 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода.
Определяющим возникновения ГЭРБ является соотношение защитных и агрессивных факторов.
К защитным относятся антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, эзофагеальное очищение (клиренс), резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.

К факторам агрессии - гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов; повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление; курение, алкоголь; препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики; мята; жирная, жареная, острая пища; переедание; язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.

Важнейшую роль в развитии РЭ играет раздражающий характер жидкости - рефлюксата.
Различают три основных механизма рефлюкса:
1) преходящее полное расслабление сфинктера;
2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм и т.д.);
3) спонтанно возникающий «свободный рефлюкс», связанный с низким остаточным давлением сфинктера.

Степень выраженности РЭ определяется:
1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;
2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;
3) степенью резистентности пищеводных тканей. В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы .

Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет она встречается у каждого второго.

Морфологические изменения.
Эндоскопически РЭ подразделяют на 5 стадий (классификация Савари и Миллера):
I - эритема дистального отдела пищевода, эрозии либо отсутствуют, либо единичные, несливающиеся;
II - эрозии занимают 20% окружности пищевода;
III - эрозии или язвы 50% окружности пищевода;
IV - множественные сливные эрозии, заполняющие до 100% окружности пищевода;
V - развитие осложнений (язва пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод, пищевод Баррета).

Последний вариант многие рассматривают как преканкрозный.
Чаще приходится иметь дело с начальными проявлениями эзофагита.
Клиническая картина. Основные симптомы - изжога, загрудинные боли, дисфагия, одинофагия (болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу) и регургитация (появление содержимого пищевода или желудка в ротовой полости).
Изжога может служить доказательным признаком РЭ, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы.
Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс.

Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса.
Наряду с изжогой при РЭ могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискинезией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами.
Боли по характеру и иррадиации могут напоминать стенокардию, купироваться нитратами.
Однако они не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой, усиливаются во время глотания, появляются после приема пищи и при резких наклонах туловища, а также купируются антацидами.
Дисфагия является относительно более редким симптомом при ГЭРБ.
Ее появление требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пищевода.
Возможны легочные проявления ГЭРБ.
В этих случаях некоторые больные просыпаются ночью oт внезапного приступа кашля, который начинаемся одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой.

У ряда больных могут развиться хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие, трудно поддающиеся лечению пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма.

Осложнения: стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение РЭ - пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баррета - предраковое состояние.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса могут указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает.

Следовательно, основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баррета.

Диагностика. Осуществляется преимущественно с использованием инструментальных методов исследования.
Особое значение имеет суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов.
Разграничивают эндоскопически позитивную и негативную формы ГЭРБ.
При первой диагноз обязательно должен быть развернутым и включать описание морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии (эзофагит, эрозии и др.) и возможных осложнений.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней), однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи, железо сыворотки крови. Обязательные инструментальные исследования: однократно: электрокардиография, двукратно: эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения).

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Необходимо помнить о рентгеноскопии желудка с обязательным включением исследования в положении Тренделенбурга.

У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты.
В течение 10-15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.

Консультации специалистов по показаниям.

Гистологическое исследование. Чаше выявляется атрофия эпителия, истончение эпителиального слоя, но изредка наряду с атрофией могут быть обнаружены участки гипертрофии эпителиального пласта.
Наряду с выраженными дистрофически-некротическими изменениями эпителия отмечается гиперемия сосудов.
Во всех случаях количество сосочков значительно увеличено.
У больных с длительным анамнезом количество сосочков увеличено прямо пропорционально давности заболевания.
В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявляются очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов.

При активно текущем эзофагите количество нейтрофилов оказывается значительным, при этом часть нейтрофилов обнаруживается в толще эпителиального пласта внутри клеток (лейкопедез эпителия).
Данную картину можно наблюдать преимущественно в нижней трети эпителиального пласта.
В единичных случаях наряду с нейтрофилами обнаруживаются межэпителиальные лимфоциты и эритроциты. Некоторые новые методы диагностики Р Э.
Выявление патологии гена р53 и признаков нарушения строения ДНК клеток эпителия пищевода Баррета в будущем станет методом генетического скрининга развития аденокарциномы пищевода.

Методом флуоресцентной цитометрии возможно будет выявлять анеуплоидию клеточных популяций метаплазированного эпителия пищевода, а также соотношение диплоидных и тетраплоидных клеток.

Широкое внедрение хромоэндоскопии (относительно недорогого метода) позволит выявить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.

Течение. ГЭРБ - хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание.

При отсутствии поддерживающего лечения у 80% больных в течение полугода возникают рецидивы болезни.
Спонтанное выздоровление при ГЭРБ встречается крайне редко.

Лечение. Своевременная диагностика ГЭБР в период его начальных клинических проявлений, еще без признаков эзофагита и эрозий, позволяет своевременно начать лечение.

Среди многих функциональных заболеваний именно при ГЭРБ «палитра» врачебной помощи реально оказывается достаточно широкой - от простых полезных советов по регламентации питания и образа жизни до использования самых современных фармакологических средств, в течение многих месяцев и даже лет.

Диетические рекомендации. Пиша не должна быть слишком калорийной, необходимо исключить переедания, ночные "перекусывания".
Целесообразен прием пищи малыми порциями, между блюдами следует делать 15-20-минутные интервалы.
После еды не следует ложиться.
Лучше всего походить в течение 20-30 мин.
Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3-4 ч до сна.

Следует исключить из рациона продукты, богатые жирами (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные баранина и говядина, торты и пирожные), кофе, крепкий чай, кока-колу, шоколад, продукты, снижающие тонус нижнепищеводного сфинктера (мята перечная, перец), цитрусовые, томаты, лук, чеснок.
Жареные блюда оказывают прямое раздражающее действие на слизистую пищевода.
Не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке).

Следует ограничить употребление сливочного масла, маргаринов.
Основные мероприятия: исключение строго горизонтального положения во время сна, с низким изголовьем (причем важно не добавлять лишние подушки, а реально поднять головной конец кровати на 15-20 см).
Это снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эффективный пищеводный клиренс за счет силы тяжести.
Необходимо следить за массой тела, отказаться от курения, которое снижает тонус нижнепищеводного сфинктера, и злоупотребления алкоголем. Исключить ношение корсетов, бандажей, тугих поясов, повышающих внутрибрюшное давление.

Нежелателен прием лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера: спазмолитики (папаверин, но-шпа), пролонгированные нитраты (нитросорбид и др.), ингибиторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), теофиллин и его аналоги, антихолинергические, седативные средства, транквилизаторы, b-адреноблокаторы, снотворные и ряд других, а также агентов, повреждающих слизистую оболочку пищевода, особенно при приеме натощак (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства; из этой группы менее опасны парацетамол и ибупрофен).

Начинать лечение рекомендуется со схемы «двух вариантов».
Первым является поэтапно усиливающаяся терапия (step-up - «шаг вверх» по лестнице).
Второй состоит в назначении поэтапно уменьшающейся терапии (step-down - «шаг вниз» по лестнице).

Комплексная, поэтапно усиливающаяся (step-up) терапия является основным методом лечения ГЭРБ на этапе появления начальных симптомов этого заболевания, когда еще нет признаков эзофагита, т. е. при эндоскопически негативной форме болезни.

При этом следует начинать лечение с безлекарственных мероприятий, «терапии по требованию» (см. выше).
Причем весь комплекс безлекарственной терапии сохраняется при любой из форм ГЭРБ в качестве обязательного постоянного «фона».
В случаях эпизодической изжоги (при эндоскопически негативной форме) лечение ограничивается эпизодическими («по требованию») приемами невсасывающихся антацидов (маалокс, альмагель, фосфалюгель и др.) в количестве 1-2 доз при появлении изжоги, что ее мгновенно купирует.
Если эффект от приема антацидов не наступает, следует однократно прибегнуть к топалкану или мотилиуму в таблетках (можно принять сублингвальную форму мотилиума), или Н2-блокатору (ранитидин - 1 таблетку 150 мг или фамотидин 1 таблетку по 20 или 40 мг).

При частой изжоге используется вариант курсовой поэтапно возрастающей (step-up) терапии. Препаратами выбора служат антациды или топалкан в обычных дозах через 45 мин-1 ч после еды, обычно 3-6 раз в день и перед сном, и/или мотилиум.
Курс лечения 7-10 дней, причем необходимо комбинировать антацид и прокинетик.

В большинстве случаев при ГЭРБ без эзофагита бывает достаточно монотерапии топалканом или мотилиумом в течение 3-4 нед (I этап лечения).

В случаях неэффективности используется комбинация двух препаратов еще в течение 3-4 недель (II этап).

Если после отмены препаратов вновь появляются какие-либо клинические проявления ГЭРБ, однако значительно менее выраженные, чем до начала лечения, его следует продолжить в течение 7-10 дней в виде комбинации 2-х препаратов: антацид (лучше топалкан) - прокинетик (мотилиум).

Если после отмены терапии субъективная симптоматика возобновляется в той же степени, как и до начала терапии, или полный клинический эффект не наступает во время лечения, следует перейти к следующей ступени терапии ГЭРБ, которая требует применения Н2-блокаторои.

В реальной жизни основным методом лечения этой категории больных ГЭРБ является терапия «по требованию», при которой чаще всего используются антациды, алгинаты (топалкан) и прокинетики (мотилиум).

За рубежом, в соответствии с Гентскими Соглашениями (1998), существует несколько иная тактическая схема лечения больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ.
Для лечения этой формы ГЭРБ предлагаются два пути; первый (традиционный) включает Н2-блокаторы или/и прокинетики, второй - предполагает раннее назначение блокаторов протонной помпы (омепразол - 40 мг 2 раза в день).

В настоящее время появление на фармацевтическом рынке более мощного аналога омепразола - париета - вероятно, позволит ограничиться однократным назначением 20 мг дозы.
Важной деталью ведения больных ГЭРБ по альтернативной схеме является то обстоятельство, что после проведения курсового лечения в случаях необходимости («по требованию») или отсутствия эффекта больным должны назначаться только представители блокаторов протонной помпы в меньших или больших дозах.
Иными словами, в данном случае очевидно нарушается принцип лечения по схеме «step down» (с постепенным переходом на более «легкие» препараты - антацид, прокинетик, Н2-блокаторы).

При эндоскопически позитивной форме ГЭРБ подбор фармакологических препаратов, их возможные комбинации и тактические схемы лечения строго регламентированы в «Стандартах диагностики...».

При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед внутрь назначить:
- ранитидин (зантак и др. аналоги) - 150 - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 ч;
- маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.

При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
- омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 ч в течение 3 нед (всего в течение 8 нед);
- одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед и цизаприд (координакс, перистил) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
Самый высокий процент излечения и сохранения ремиссии достигается при комбинированном лечении ингибиторами протонной помпы (париет 20 мг вдень) и прокинетиками (мотилиум 40 мг в день).

При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.

При болевом синдроме, связанном не с эзофагитом, а со спазмом пищевода или сдавленней грыжевого мешка, показано использование спазмолитиков и анальгетиков.

Применяются в обычных дозах папаверин, платифиллин, баралгин, атропин и др.
Оперативное лечение выполняется при осложненных вариантах диафрагмальных грыж: тяжелый пептический эзофагит, кровотечения, ущемления грыж с развитием гангрены желудка или петель кишки, внутригрудное расширение желудка, стриктуры пищевода и др.

Основными видами операций являются ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные варианты гастропексий, восстановление острого угла Гиса, фундопластика и др.

В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода (по Ниссену).

Продолжительность стационарного лечения при I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.

Больные ГЭБР подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

Профилактика. Первичная профилактика ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приема крепких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.
Вторичная профилактика направлена на снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.
Обязательным компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике и немедикаментозному лечению этого заболевания.
Для профилактики обострений при отсутствии эзофагита или при легком эзофагите сохраняет свое значение своевременная терапия «по требованию».