Для цитирования: Инзуччи C.Е. Лечение гипергликемии в условиях стационара // РМЖ. 2007. №23. С. 1693

До последнего времени гипергликемию у стационар-ных больных, рассматривали в качестве не более чем явления, сопутствующего основному заболеванию. Однако в некоторых случаях интенсивное лечение гипергликемии может иметь лечебный эффект, и это привлекает внимание к проблеме коррекции гипергликемии в условиях стационара .

Взаимоотношения между гипергликемией и острыми заболеваниями сложны . Гипергликемия нередко имеет место у госпитализированных пациентов вследствие повышения уровней гормонов стресса. Исследования в экспериментальных условиях показали, что выраженная гипергликемия [уровень глюкозы крови выше 250 мг/дл (13,9 ммоль/л)] оказывает негативное действие на сердечно-сосудистую и иммунную системы (рис. 1) . В нескольких ретроспективных ис-следованиях показано, что гипергликемия связана с летальными исходами у стационарных больных. Уро-вень глюкозы после операции является важным прогностическим фактором вероятности развития инфекционных осложнений у больных, которым были произведены операции на сердце . По данным исследования, включавшего больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда, повышенный уровень глюкозы при госпитализации был связан со смертностью как в период госпитализации, так и в течение первого года после инфаркта . Сходные результаты были получены у пациентов, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии (ПИТ) , больных после операций , а также людей, перенесших отличные от инфаркта острые сердечно-сосудистые нарушения, включая инсульт . Связь между уровнем глюкозы крови и риском смерти продолжала оставаться достоверной даже с учетом тяжести заболевания .
Подобные наблюдения не ограничиваются больными диабетом . По данным одного из исследований, смертность в период нахождения в стационаре выше у больных, у которых гипергликемия выявлена впервые, по сравнению с имевшими диагноз сахарный диабет . Подобные данные, хотя и интересны, не позволяют говорить о наличии причинно-следственной связи. Вопрос о том, является ли повышение уровня глюкозы потенциально устранимым механизмом развития осложнений или же это просто симптом, сопутствующий тяжелым заболеваниям, продолжает оставаться открытым. Если повышение уровня глюкозы само по себе опасно, то интенсивная его коррекция может быть просто необходимой. Очевидно, что инсулинотерапия и контроль за ее результатами требуют времени и денег. Кроме того, подобное лечение повышает риск развития гипогликемии, способной приводить к серьезным осложнениям. Каковы же доказательства того, что жесткий контроль уровня глюкозы в период нахождения в стационаре улучшает результаты лечения?
Стратегии и доказательства
В нескольких работах изучены эффекты тщательного контроля уровня глюкозы крови в условиях реанимационных отделений, однако в этих исследованиях участ-вовали весьма разнородные группы больных (с и без диабета). Кроме того, сильно различались дизайн исследований, цели лечения и методики введения инсулина. Соответственно и полученные результаты были весьма различными.
В работе, включившей 1499 пациентов, находившихся на лечении в ПИТ отделения кардио-торакальной хирургии, применение инсулина в форме инфузии с целью снижения уровня глюкозы до 150-200 мг/дл (8,3-11,1 ммоль/л) в течение 24 часов после открытых операций на сердце приводило к значительному снижению частоты инфицирования послеоперационных ран по сравнению с больными, которым лечение инсулином проводили по стандартной схеме (0,8% vs. 2,0%). Отсутствие рандомизации осложняет трактовку этих результатов в связи с тем, что контрольная группа была сформирована ретроспективно и за время, прошедшее с момента нахождения этих больных в стационаре, качество оказания медицинской помощи могло улучшиться. Следует, впрочем, отметить, что аналогичные результаты были получены в рандомизированном и нерандомизированном исследованиях меньшего масштаба, в которых также изучалась эффективность контроля уровня глюкозы крови после кардиологических операций.
В исследовании Diabetes Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) 620 больных диабетом, перенесших инфаркт миокарда, были рандомизированы на проведение интенсивной или стандартной коррекции уровня глюкозы в период нахождения в стационаре и в течение 3 месяцев после выписки . Интенсивное лечение с применением инфузии инсулина в течение первых 24 часов после госпитализации с целью снижения уровня глюкозы до 126-196 мг/дл (7,0-10,9 ммоль/л) с последующими многократными инъекциями инсулина для поддержания средней концентрации глюкозы на уровне 173 мг/дл (9,6 ммоль/л) существенно отличалость от стандарного, на фоне которого средний уровень глюкозы составил 211 мг/дл (11,7 ммоль/л) (p<0,001). В группе больных, получавших интенсивное лечение, смертность в течение первого года была на 29% ниже по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение (18,6% vs. 26.1%, p=0,03), достоверное различие показателей смертности сохранялось при наблюдении в течение 5 лет . Однако дизайн исследования не позволял сделать определенного вывода о том, какое именно лечение, стационар-ное или амбулаторное, приводило к улучшению выживаемости. Целью исследования DIGAMI-2 являлось разрешение этого вопроса, для чего 1253 пациента с диабетом были рандомизированы на получение трех различных видов лечения после острого инфаркта миокарда: интенсивное стационарное [инфузия инсулина, целевая концентрация глюкозы от 126 до 180 мг/дл (от 7,0 до 10,0 ммоль/л)] и амбулаторное лечение, интенсивное лечение только в условиях стационара и стандартное лечение . Существенных различий в смертности и частоте осложнений между группами не было, однако статистическая достоверность исследования была слабой и различия в средних уровнях глюкозы между группами были небольшими. В связи с этим из результатов данного и еще одного, имевшего те же недостатки исследования, сложно сделать определенные выводы .
Работы, в которых изучалась эффективность инфузии глюкозы, инсулина и калия (ГИК), также дали противоречивые результаты . В этих исследованиях целью являлось не достижение определенного уровня глюкозы крови, а оценка потенциальных положительных эффектов самого введения инсулина во время или вскоре после инфаркта миокарда. По данным наиболее крупного из исследований, включавшего 20 тыс. пациентов, введение ГИК не приводило к улучшению результатов лечения, хотя следует отметить, что уровни глюкозы в основной группе были выше, чем в контрольной.
Тем не менее существуют достаточно убедительные доказательства, что жесткий контроль уровня глюкозы крови в условиях ПИТ улучшает результаты лечения. Так, в рандомизированном исследовании, включавшем 1548 интубированных пациентов, находившихся в хирургической ПИТ (у 13% был диагноз сахарный диабет), сравнивали интенсивное лечение, включавшее инфузию инсулина [целевая концентрация глюкозы от 80 до 110 мг/дл (от 4,4 до 6,1 ммоль/л)] со стандартным лечением [внутривенное введение инсулина только тем больным, у которых уровень глюкозы превышал 215 мг/дл (11,9 ммоль/л)] . В группе, получавшей интенсивное лечение, смертность была на 42% ниже (4,6% vs. 8,0%, p<0,04). Это снижение имело место прежде всего у больных, находившихся в ПИТ более 5 дней. Кроме того, у больных, получавших интенсивное лечение, отмечена достоверно более низкая частота диализа и септицемии, а также возникновения необходимости в переливании крови или искусственной вентиляции легких.
В другом исследовании, включавшем 1200 пациентов общей ПИТ, проведенном по той же схеме, результаты оказались менее однозначными . В целом внутрибольничная смертность не была достоверно снижена у больных, получавших интенсивное лечение, по сравнению со стандартным (37,3% vs. 40,0%, p=0,33). В то же время интенсивное лечение приводило к уменьшению частоты осложнений (включая снижение длительности искусственной вентиляции легких) и более ранней выписке. Кроме того, в группе больных, находившихся в ПИТ в течение 3-х дней и более (767 пациентов), интенсивное лечение приводило к снижению внутрибольничной смертности (43,0% vs. 52,5%, p=0,009). Впрочем, заранее прогнозировать длительность нахождения в ПИТ невозможно, а интенсивное лечение повышало смертность среди больных, находившихся в ПИТ менее 3 дней. Данное повышение, хотя и не оказалось статистических достоверным (относительный риск 1,09; 95%-й доверительный интервал от 0,89 до 1,32), может иметь большое значение.
В обоих исследованиях гипогликемия [определяемая как уровень глюкозы менее 40 мг/дл (2,2 ммоль/л)] значительно чаще встречалась у больных, получавших интенсивное лечение, по сравнению со стандартной терапией (5,2% vs. 0,7% в хирургической ПИТ и 18,7% vs. 3,1% в общей ПИТ ). Хотя гипогликемия не приводила к гемодинамическим нарушениям или судорогам, ее значение у тяжелых больных остается не до конца ясным. Более того, в исследовании, проведенном в общей ПИТ, гипогликемия была независимым прогностическим фактором риска смерти.
Возможности более осторожного интенсивного лечения были изучены в исследовании, включавшем смешанную группу пациентов из хирургической и общей ПИТ, в которой инсулин вводили подкожно с целью достижения уровня глюкозы ниже 140 мг/дл (7,8 ммоль/л). Инсулин в форме инфузии вводили, только если уровень глюкозы превышал 200 мг/дл . Внутрибольничная смертность была значительно ниже среди больных, получавших интенсивное лечение, по сравнению с группой контроля, сформированной по данным историй болезни (14,8% vs. 20,9%, p=0,002). К настоящему времени нет данных относительно эффективности интенсивного лечения гипергликемии у стационарных больных вне ПИТ.
Факторы, влияющие
на выбор метода лечения
На инсулинорезистентность и способность организма больных секретировать этот гормон оказывает влияние ряд факторов, включая тяжесть заболевания, принимаемые препараты (прежде всего глюкокортикоиды и прессорные агенты). Кроме того, питанию больных в стационаре нередко мешают обследования и операции, которые также могут нарушать режим приема медикаментозных препаратов, что препятствует адекватному контролю за уровнем глюкозы крови . Важно знать, есть ли у больного диабет, и если есть - его тип (так как у пациентов с диабетом 1 типа повышен риск развития кетоацидоза), а также то, каким образом проводилась коррекция уровней глюкозы до госпитализации. Следует также обращать внимание на:
- особенности питания больного, которые определяют дозировку инсулина;
- обычный уровень глюкозы крови, который важен для принятия решения об интенсивности лечения и скорости коррекции гипергликемии;
- степень контроля над уровнем глюкозы крови до госпитализации;
- уровень гликированного гемоглобина (может позволить оценить необходимость в более интенсивном лечении у больных с сахарным диабетом, ау больных с впервые выявленной гипергликемией повышение концентрации гликированного гемоглобина указывает на наличие диабета до госпитализации).
При определении целесообразности проведения интенсивной терапии необходимо оценить длительность нахождения больного в стационаре.
Пероральные препараты
Инсулин является предпочтительным препаратом для лечения стационарных больных, так как его доза может быть более тщательно и быстро подобрана и не имеет ограничений. Тем не менее у определенных больных (особенно при нетяжелом состоянии и возможности нормального питаться) можно продолжить прием пероральных препаратов при их эффективности до госпитализации. С особым вниманием следует относиться к назначению метформина, учитывая противопоказания к его применению (включая почечную недостаточность, сердечную недостаточность и необходимость в проведении рентгенологических исследований с введением контрастного вещества). Прием тиазолидиндионов следует прекратить при наличии признаков сердечной или печеночной недостаточности (даже после прекращения приема антигипергликемическое действие этих препаратов может сохраняться в течение нескольких недель). Для пациентов, которые питаются нерегулярно, препараты, вызывающие выделение инсулина (например, из группы сульфонилмочевины), особенно опасны, а ингибиторы альфа-глюкозидазы неэффективны. Умеренное снижение дозировки препаратов может быть произведено у пациентов, находящихся на стационарном лечении и получающих диету с ограниченной калорийностью, так как подобное питание может уменьшать выраженность гипергликемии. Если уровень глюкозы значительно повышен при поступлении или если контроль над ним ухудшается во время нахождения в больнице что бывает довольно часто следует начать лечение инсулином.
Инсулин
В условиях ПИТ инсулин обычно вводят путем длительной внутривенной инфузии. Сущест-вует несколько общепринятых протоколов введения . Наиболее эффективными являются те, в которых применяется динамическая шкала, обеспечивающая изменение дозы в зависимости от изменений уровня глюкозы . Частое измерение уровня глюкозы (обычно каждый час) крайне важно для минимизации риска гипогликемии. По мере улучшения состояния пациента можно перейти к подкожному введению инсулина; при этом для расчетов используют последнюю скорость инфузии, умноженную на промежутки между введениями, итоговую дозу делят на основную и связанную с едой части (рис. 2). Следует отметить, что необходимо избегать больших перерывов между внутривенным и подкожным введением, особенно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Пациенты с диабетом 2 типа, которые нуждаются менее чем в 2 единицах инсулина в час, могут получать менее интенсивное лечение; для некоторых больных может быть достаточно пероральных препаратов.
За пределами отделений интенсивной терапии все еще широко применяются шкалы для определения дозировки инсулина в зависимости от уровня гипер-гликемии . Применение подобной тактики, как правило, недостаточно эффективно , особенно у пациентов с диабетом 1 типа, которые нуждаются в постоянном поступлении инсулина для подавления кетогенеза. Лучший контроль может быть достигнут при предупреждающей тактике введения. Методы введения, включающие базальный инсулин (среднего или длительного действия) и инсулин короткого действия, который вводят перед едой с целью снизить выраженность постпрандиальной гипергликемии, позволяют достичь результатов, наиболее близких к физиологическому уровню . Быстродействующие аналоги инсулина (лиспро, аспарт и глулизин) следует вводить сразу перед едой. Стандартный человеческий инсулин следует вводить за 30 минут до еды, что часто бывает сложно в условиях стационара в связи с занятостью персонала. Кроме того, быстродействующие препараты лучше контролируют постпрандиальную гипергликемию. У пациентов, диета которых является неопределенной, следует придерживаться консервативной тактики. Альтерна-тивой является введение быстродействующего инсулина сразу после еды, доза определяется в зависимости от объема поглощенной пищи.
Дополнительные корректирующие дозы могут быть введены вместе с прандиальным инсулином с целью компенсации гипергликемии, возникающей перед едой. Чувствительные к инсулину пациенты (большинство пациентов с диабетом 1 типа, худые пациенты, получающие относительно небольшие дозы инсулина (менее 30-40 единиц в сутки), а также склонные к гипогликемии) нуждаются в небольших корректирующих дозах (например, 1 единица для коррекции уровня глюкозы 150 мг/дл (8,3 ммоль/л), 2 единицы для 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) и т.д.). Большинство пациентов с сахарным диабетом 2 типа (имеющие излишний вес или получающие умеренные дозы инсулина - от 40 до 100 единиц в день) нуждаются в умеренных корректирующих дозах (например, 2 единицы для коррекции уровня глюкозы 150 мг/дл, 4 единицы для коррекции 200 мг/дл и т.д.). Некоторым пациентам с диабетом 2 типа и выраженной резистентностью к инсулину (с выраженным ожирением, получающие инсулин в больших дозах (более 100 единиц в сутки) или принимающие кортикостероиды) следует вводить большие корректирующие дозы (например, 4 единицы при уровне глюкозы крови 150 мг/дл, 8 единиц при 200 мг/дл и т.д.). По мере улучшения общего состояния больного может повышаться чувствительность к инсулину.
Как правило, если состояние пациента стабильно, соотношение доз основного и прандиального инсулина составляет 1:1. Дозу основного инсулина подбирают в зависимости от общей динамики изменения концентрации глюкозы. Если применяется гларгин или детемир, определение дозы производят на основании утренних концентраций глюкозы. При применении НПХ его дозировку рассчитывают, отталкиваясь от утренней концентрации глюкозы или же от ее значений перед вечерним приемом пищи. В период подбора дозы можно также включать корректирующую дозу в основную, добавляя 50% от корректирующей дозы, применявшейся в предшествующий день к основной. Дозу прандиального инсулина определяют на основании уровней постпрандиальной гипергликемии. Корректирующая дозировка инсулина может быть подобрана на основании эффективности применявшейся ранее дозы. Для обеспечения безопасности больного его потребность в инсулине должна быть переоценена сразу после любых изменений в диете.
Некоторым больным диабетом 2 типа может быть достаточно проведения менее агрессивного лечения, в частности, введения только основного инсулина (например, гларгин один раз в день, детемир один или два раза в день или НПХ два раза в день) или удобных смешанных препаратов, включающих инсулин среднего и короткого или очень короткого действия (например, «70/30»). Подоб-ный подход может быть оправданным у пациентов с умеренной гипергликемией, особенно если планируется выписка и нет времени для тщательного подбора дозы инсулина.
Если пациент, получающий инсулин, не ест, следует вводить только основную дозу в форме стандартного инсулина каждые 6 часов. Это совершенно необходимо у пациентов с сахарным диабетом 1 типа и желательно у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В подобных случаях также можно применять инфузию инсулина, особенно если вызывает сомнение адекватность аб-сорбции из подкожных тканей.
У пациентов, которые самостоятельно питаются и получают инсулин, режим введения препарата, применявшийся до госпитализации, может быть сохранен при его эффективности. Как и в случае пероральных препаратов, в зависимости от клинической ситуации возможно снижение дозы инсулина при уменьшении калорийности питания. Это особенно актуально для больных сахарным диабетом 2 типа. Если концентрация глюкозы при поступлении высока (более 200 мг/дл), дозу инсулина следует увеличить. Следует рассмотреть возможность перехода к корректирующим дозам. Если выраженная гипергликемия [уровень глюкозы от 300 до 400 мг/дл (от 16,7 до 22,2 ммоль/л)] сохраняется в течение более 24 часов и не поддается коррекции увеличенными дозами подкожного инсулина, следует рассмотреть возможность его внутривенной инфузии. Следует отметить, что в связи с коротким периодом полувыведения инсулина при внутривенном введении (5-9 минут), при развитии гипогликемии она может быть быстро устранена. По соображениям безопасности при применении инфузии инсулина в общих палатах (по сравнению с ПИТ) следует стремиться к несколько более высоким концентрациям глюкозы крови.
Контроль за концентрацией глюкозы у пациентов, получающих постоянное энтеральное питание через зонд, лучше всего достигается при применении основного инсулина, с добавлением корректирующих доз по необходимости каждые 6 часов. Если кормление прервано, следует внутривенно ввести то же количество углеводов (например, декстрозы), которое должно вводится энтерально для предотвращения гипогликемии. В случае если пациент находится полностью на парентеральном питании, инсулин можно добавлять непосредственно во флаконы с последним. Дозу титруют с шагом 5-10 единиц на литр для достижения оптимального контроля.
Для хорошего контроля необходима частая оценка концентрации глюкозы крови, на основании которой каждые 1-2 дня следует корректировать дозировку инсулина. Впрочем, прежде чем увеличивать дозировку препарата, следует оценить возможные причины гипер-гликемии (например, пропущенные дозы, излишнее питание, инфекция) и устранить их. Несвоевременный контроль концентрации глюкозы, питание и введение прандиального инсулина также являются частыми причинами колебаний уровня глюкозы в больничных условиях. Для качественного контроля уровня глюкозы необходима координация действий медсестер и сотрудников, обеспечивающих питание больных. В идеале исследование крови из пальца необходимо выполнять каждый раз перед едой и перед сном. Раннее исследование постпрандиальной гликемии (в течение 2-3 часов после еды) может приводить к излишне интенсивному лечению инсулином, чего следует избегать за исключением особых ситуаций (например, лечения беременных женщин).
Перед выпиской схема введения инсулина должна быть упрощена в зависимости от возможностей больного. У некоторых больных сахарным диабетом 2 типа может быть возможным назначение длительнодействующего инсулина 1 раз в день. У других больных, которым в период нахождения в стационаре требовались небольшие дозы инсулина или же при отличном контроле уровня глюкозы крови при введении менее чем 25-30 единиц в день, достаточными могут быть коррекция диеты или пероральные препараты. В случае назначения или отмены антигипергликемических препаратов или изменения их дозировки в период нахождения в стационаре, необходим повторный осмотр пациентов через 1-2 недели после выписки.
Подобным образом следует вести стационарных больных с впервые выявленной гипергликемией, хотя у части пациентов нет необходимости в продолжении лечения, направленного на снижение уровня глюкозы, после компенсации основного заболевания. У таких больных концентрация глюкозы натощак (и, если возможно, гликированного гемоглобина) должны контролироваться через 1-2 месяца после выписки.
Рекомендации
В двух работах представлены рекомендации по контролю уровня глюкозы крови у стационар-ных больных (табл. 1). Эти данные неоднозначны, поскольку проведено небольшое количество рандомизированных исследований. Общепринято, что инсулин следует вводить внутривенно в условиях ПИТ и что другие методы введения инсулина должны быть максимально приближены к физиологическим условиям, особенно у пациентов с сахарным диабетом 1 типа . В связи с отсутствием исследований эффективности подкожного введения инсулина в условиях стационара рекомендации базируются на клиническом опыте.
Неясные области
Накоплено мало данных о роли жесткого контроля уровней глюкозы крови у стационарных больных. Хотя большинство исследований показывают, что снижение уровня глюкозы у тяжело больных пациентов улучшает выживаемость , точная целевая концентрация, оптимальная методика введения и группа пациентов, в наибольшей степени нуждающихся в подобном подходе (как и методы ее определения), продолжают оставаться неизвестными . Поскольку интенсивная инсулинотерапия снижает смертность преимущественно среди больных, находящихся в ПИТ длительное время, можно сделать вывод, что не у всех тяжелобольных пациентов эффективность жесткого контроля уровней глюкозы крови одинакова . Продолжающиеся исследования интесивного лечения инсулином в ПИТ предоставят новую информацию по данному вопросу .
Оптимальный подход к коррекции гипергликемии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, неизвестен . Особого внимания заслуживают данные двух недавних исследований, продемонстрировавших взаимосвязь между развитием гипергликемии в период госпитализации по поводу инфаркта миокарда и повышенным риском смерти . Хотя при острых коронарных синдромах инсулин обладает не только гипогликемическим действием (но еще и антилиполитическим, сосудорасширяющим, противовоспалительным и профибринолитическим) , клиническое значение этого явления неясно и противоречиво .
Неясно, можно результаты исследований в ПИТ распространять на не столь тяжелых пациентов. Следует тщательно оценить соотношение между возможной выгодой и опасностями (прежде всего развития гипогликемии).
Заключение и рекомендации
В хирургических и общих ПИТ концентрацию глюкозы крови следует поддерживать на уровне менее 140 мг/дл и, возможно, даже менее 110 мг/дл . Оптимальные показатели концентрации глюкозы у больных в отделениях кардиореанимации являются более спорными: вполне вероятно, что стремиться следует к более высоким значениям (до 180 мг/дл) . Внутривенное введение инсулина позволяет быстрее подобрать дозу у тяжелобольных пациентов, чем при подкожных инъекциях. У хирургических и терапевтических больных, не находящихся в тяжелом состоянии, целесообразным остается достижение концентрации глюкозы перед едой от 90 до 150 мг/дл (от 5,0 до 8,3 ммоль/л) не только с целью снижения вероятности гипергликемии, но и во избежание гипогликемии. Важно отметить, что жесткий контроль за концентрацией глюкозы должен осуществляться под руководством квалифицированного персонала.
Хотя точные целевые концентрации глюкозы у стационарных больных остаются неопределенными , важно понимать, что во время госпитализации лечение инсулином должно быть активным, с частой коррекцией дозы, в форме внутривенной инфузии. При выписке больному надо разъяснить схему лечения в амбулаторных условиях.

Реферат подготовлен В.В. Иремашвили по материалам статьи Inzucchi S.E. « Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting». New England Journal of Medicine 2006; No.355: pp.1903-1911.

Литература
1. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27:553-91.
2. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, et al. American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77-82.
3. Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-7.
4. Metchick LN, Petit WA Jr, Inzucchi SE. Inpatient management of diabetes mellitus. Am J Med 2002;113:317-23.
5. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997;63:356-61.
6. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WHL, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22:1408-14.
7. Malmberg K, Norhammar A, Wedel H, Ryden L. Glycometabolic state at admission:
important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long-term results from the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) study. Circulation 1999;99:2626-32.
8. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78:1471-8.
9. Pomposelli JJ, Baxter JK III, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81.
10. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773-8.
11. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 2001;32:2426-32.
12. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE, et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation 2005;111:3078-86.
13. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82.
14. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004;109:1497-502.
15. Hruska LA, Smith JM, Hendy MP, Fritz VL, McAdams S. Continuous insulin infusion reduces infectious complications in diabetics following coronary surgery. J Card Surg 2005;20:403-7.
16. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65.
17. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. BMJ 1997;314:1512-5.
18. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. Intense metabolic control by means of in- sulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005;26:650-61.
19. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5) study: a randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction. Diabetes Care 2006;29:765-70.
20. Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucoseinsulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation 1997;96:1152-6.
21. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005;293:437-46.
22. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359-67.
23. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354: 449-61.
24. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000.
25. Moghissi ES, Hirsch IB. Hospital management of diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:99-116.
26. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21.
27. Markovitz LJ, Wiechmann RJ, Harris N, et al. Description and evaluation of a glycemic management protocol for patients with diabetes undergoing heart surgery. Endocr Pract 2002;8:10-8.
28. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, et al. Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care 2004; 27:461-7.
29. Goldberg PA, Roussel MG, Inzucchi SE. Clinical results of an updated insulin infusion protocol in critically ill patients. Diabetes Spectrum 2005;18:188-91.
30. Ku SY, Sayre CA, Hirsch IB, Kelly JL. New insulin infusion protocol improves blood glucose control in hospitalized patients without increasing hypoglycemia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:141-7.
31. Meijering S, Corstjens A, Tulleken JE, Meertens JHJM, Zijlstra JG, Ligtenberg JM. Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Crit Care 2006;10:R19.
32. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1997;157:545-52.
33. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005;352:174-83.
34. Riddle MC. Glycemic management of type 2 diabetes: an emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:77-98.
35. Edelman SV, Morello CM. Strategies for insulin therapy in type 2 diabetes. South Med J 2005;98:363-71.
36. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;28:Suppl 1:S4-S36.
37. Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2004; 164:2005-11.
38. Bryer-Ash M, Garber AJ. Point: inpatient glucose management: the emperor finally has clothes. Diabetes Care 2005; 28:973-5.
39. Inzucchi SE, Rosenstock J. Counterpoint: inpatient glucose management: a premature call to arms? Diabetes Care 2005;28:976-9.
40. Falciglia M, D’Alessio DA, Almenoff PLMD, Freyberg RW, Diab D, Render ML. Hyperglycemia and mortality in 252,000 critically ill patients. Presented at the 66th Scientific Sessions of the American Diabetes Association, Washington, DC, June 9-13, 2006. abstract.
41. ClinicalTrials.gov. Normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation (NICESUGAR study). (Accessed October 6, 2006, at http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00220987.)
42. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352-62.
43. Pinto DS, Skolnick AH, Kirtane AJ, et al. U-shaped relationship of blood glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2005; 46:178-80.
44. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, Dellborg M. Association between hyper- and hypoglycaemia and 2 year allcause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events. Eur Heart J 2005;26:1255-61.
45. Chaudhuri A, Janicke D, Wilson MF, et al. Anti-inflammatory and profibrinolytic effect of insulin in acute ST-segmentelevation myocardial infarction. Circulation 2004;109:849-54.
46. Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of the critically ill? Diabetologia 2006;49: 1722-5.
47. Inpatient diabetes and glycemic control: management: a call to action conference, January 2006. AACE-ADA Consensus Development Conference position statement. (Accessed October 6, 2006, at http://www.aace.com/meetings/consensus/IIDC/.)

По данным мировой статистики, в настоящее время сахарным диабетом (СД) страдает от 2 до 4% населения. Это заболевание может серьезно осложнить течение и возможности реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Неадекватная терапия СД, особенно в остром периоде инсульта, существенно повышает риск повторного инсульта или увеличивает площадь ишемического очага.

В.И. Панькив, Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев

У больных СД в 25 раз выше риск развития инсультов, почечной недостаточности, инфарктов и слепоты, а продолжительность жизни в среднем меньше на 15 лет, чем в популяции в целом.

Инсульт занимает второе место в мире среди причин смерти. Ежегодно от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) умирает почти 6 млн человек, причем более 70% смертей приходится на развивающиеся страны, к которым относится и Украина. Если не будут предприняты срочные меры, уровень смертности от инсульта в течение ближайших 10 лет возрастет на 12% во всем мире и более чем на 20% – в странах с низким уровнем жизни. Уже сегодня смертность от ОНМК в нашей стране намного превышает не только показатели стран Запада, но и России.

Поскольку острые ишемические инсульты (ОИИ) составляют до 80% всех инсультов, выработка оптимального ведения именно этого типа ОНМК стала приоритетным направлением в ангионеврологии. ОИИ – динамический процесс, который начинается с очаговой ишемии и заканчивается формированием инфаркта мозга (ИМ). В связи с узкими рамками «терапевтического окна» и другими препятствиями частота применения тромболитической терапии остается низкой даже в передовых центрах.

Эпидемиология инсульта при СД

Наличие СД 2-го типа достоверно повышает риск развития инсульта в 2-6 раз, при этом уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в целом и от ОНМК в частности более чем в 2-4 раза выше у пациентов с СД 2-го типа. Течение расстройств мозгового кровообращения у таких больных тяжелое, поскольку более грубые нарушения углеводного обмена ассоциированы с более высоким уровнем летальности и инвалидизацией. По данным масштабного исследования UKPDS установлено, что уровень HbA 1c тесно связан с вероятностью наступления летального исхода вследствие острого инфаркта и инсульта: повышение его концентрации на 1% сопровождалось 17-процентным увеличением частоты инсульта. Важно, что не только тяжелые формы СД 2-го типа, но и инсулинорезистентность также ассоциирована с повышением риска ОНМК.

Роль СД как фактора риска возникновения первого инсульта была продемонстрирована в популяции 55-84 лет на основе десятилетнего наблюдения, проводившегося во Фремингеме (США).

Так, выявлено, что у людей старше 40 лет ОНМК возникают на фоне СД в полтора-два раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет – в три-четыре раза чаще, причем среди заболевших со значительным перевесом преобладают женщины. В возрасте до 40 лет в случае непродолжительного течения СД при гипогликемической коме развивается кровоизлияние в мозг, а при длительном (более 15-20 лет) – ИМ. Нередко, особенно у больных с инсультом пожилого возраста СД не диагностируется, хотя может встречаться у 50% пациентов. Уровень летальности при инсульте существенно выше среди людей, страдающих СД.

До сих пор до конца не установлено соотношение заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом у больных СД. Так, по данным патологоанатомических исследований, этот показатель практически не отличается от среднепопуляционного – ИМ при СД наблюдается в 3-4 раза чаще, чем кровоизлияние. В то же время по клиническим данным, ИМ у больных СД развивается в 5-6 раз чаще, чем кровоизлияние.

Патофизиологические механизмы инсульта при СД

У подавляющего большинства больных СД с ИМ (72-75%) отмечается нетромботический характер инсульта, в то время как среди населения в целом этот показатель достигает лишь 60%. В развитии более распространенного нетромботического ИМ у пациентов с СД ведущая роль принадлежит хронической мозговой сосудистой недостаточности, среди причин которой следует отметить поражение симпатических вазомоторных нервов, понижение окислительных процессов и гипокапнию. Нетромботический инсульт нередко возникает у больных при активной деятельности, когда существенно возрастает потребность в увеличении кровоснабжения мозга, вследствие чего создаются условия для появления цереброваскулярной недостаточности. Причинами развития ИМ тромботического характера у лиц с СД являются значительные атеросклеротические изменения сосудов мозга, повышение вязкости крови и нарушение ее коагуляционных свойств (угнетение антисвертывающей и активация свертывающей системы). Выявлена прямая зависимость депрессии защитных антисвертывающих реакций организма от длительности СД, выраженности и распространенности поражения сосудистой системы.

Существенную роль в развитии цереброваскулярных нарушений играет патология магистральных артерий головы (сонных и позвоночных), которые при СД часто поражаются атеросклерозом. Важность изучения влияния глюкозы и инсулина на толщину мышечного слоя артерий (индекс толщины интимы-медиа [ТИМ]) подтверждена работами, которые проводились в рамках международной программы IRAS. Так, увеличение этого показателя по сравнению с контрольной группой, выявленное в ходе проспективных наблюдений с использованием ультразвуковой сонографии, не только свидетельствует о наличии атеросклероза, но и позволяет судить о влиянии различных факторов риска у больных СД. Причем обнаружена значимая корреляция как с низкой, так и с высокой концентрацией инсулина таких факторов, как пол, индекс массы тела, толерантность к глюкозе, уровень триглицеридов (ТГ), аполипопротеинов А1 и В1, фибриногена, артериального давления (АД). Гипер- и гипоинсулинемия оцениваются как независимые факторы риска каротидного атеросклероза. Чем ниже уровень инсулина, тем больше выражен атеросклероз внутренней сонной артерии (ВСА). Зависимость между ФР и каротидным атеросклерозом менее выражена у больных пожилого возраста. Максимальные стеноз и толщина стенок общей сонной артерии (ОСА) и ВСА с возрастом увеличиваются больше у мужчин, чем у женщин, и лучше коррелируют с данными о перенесенном инсульте и ишемической болезни сердца. Выявлена связь этих показателей с систолическим АД, гипертрофией левого желудочка сердца, концентрацией холестерина липопротеидов низкой плотности, ТГ, глюкозы и инсулина, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и величина диастолического АД имели обратную связь с максимальными показателями ТИМ ВСА и степенью стеноза артерий.

У пациентов пожилого возраста с СД 2-го типа ТИМ в области бифуркации ОСА была больше, чем в контрольной группе, и коррелировала с уровнем инсулина в плазме (спустя 1 час после нагрузки глюкозой), концентрацией в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности, ТГ и аполипопротеина В. Основным фактором, влияющим на ТИМ при СД, является уровень инсулина после нагрузки глюкозой вместе с нарушением профиля липопротеидов и синдромом резистентности к инсулину.

Клинические особенности инсульта у больных СД

При СД 2-го типа поражаются артерии как крупного, так и мелкого калибров. Поражение сосудистого русла инициируется уже на этапе инсулинорезистентности при отсутствии нарушений углеводного обмена, что клинически проявляется ранними сосудистыми осложнениями СД 2-го типа. Характерным является стенозирующее поражение магистральных артерий головы, в первую очередь ВСА. В последующем возможно формирование гемодинамически значимых стенозов крупных артерий с повышенным риском пристеночного тромбообразования и угрозой полной окклюзии сосуда. В случае фрагментации тромба возникает угроза эмболизации дистального сосудистого русла. Риск развития ИМ возрастает при недостаточном функционировании анастомозов, в частности неполноценности сосудов Виллизиева круга. Распространенное поражение артериальной системы мозга сопровождается снижением сосудистой реактивности, что также неблагоприятно сказывается на состоянии мозгового кровообращения. Колебания системного АД в этих условиях могут оказаться решающим фактором возникновения как острой, так и хронической церебральной ишемии. Для лиц с СД 2-го типа характерным является поражение артерий мелкого калибра с развитием микроангиопатии. Риск развития расстройств мозгового кровообращения у таких больных при наличии микрососудистых осложнений возрастает, особенно при большой длительности заболевания. Вследствие поражения артерий мелкого калибра у пациентов с СД 2-го типа повышен риск развития «немых» инсультов – инфарктов небольшого размера, расположенных в глубинных отделах белого вещества больших полушарий. Помимо сосудистого процесса, поражение головного мозга у больных СД 2-го типа может быть обусловлено непосредственно нарушениями углеводного обмена. Избыток глюкозы может оказывать токсическое действие на нейроны вследствие увеличения продуктов гликолиза, активации перекисного окисления липидов и процессов апоптоза. Совокупность указанных факторов часто обусловливает не только возникновение и прогрессирование сосудистого поражения мозга, но и более раннее и тяжелое течение нейродегенеративных процессов. Гипергликемия вследствие накопления гликированных продуктов метаболизма может способствовать отложению в мозговой ткани амилоида. С увеличением возраста в популяции уменьшается число пациентов с «чистыми» сосудистыми, дегенеративными вариантами деменции и увеличивается частота деменции смешанного типа. Риск развития цереброваскулярной патологии у больных СД 2-го типа определяется тяжестью течения заболевания, эффективностью контроля уровня глюкозы крови, наличием сопутствующих заболеваний. Крайне неблагоприятно сочетание СД 2-го типа и артериальной гипертензии (АГ), причем выраженность когнитивных расстройств увеличивается с возрастом. Так, у ранее не переносивших инсульт лиц моложе 60 лет, СД 2-го типа и АГ сопровождаются умеренными нарушениями высших мозговых функций, тогда как сочетание этих двух факторов – более значимым расстройством когнитивных функций. У таких больных достоверно возрастает вероятность развития «немых» инсультов, нередко наблюдаются множественные постишемические очаги в различных отделах мозга.

Наряду с очаговым поражением мозгового вещества у лиц с СД 2-го типа выявляется лейкоареоз – обширное поражение перивентрикулярного белого вещества, ассоциированное со снижением когнитивных функций. Одновременно может обнаруживаться атрофическое поражение мозгового вещества (больше всего страдают гиппокамп и миндалины мозга). Тяжесть этих изменений соответствует выраженности инсулинорезистентности. На сегодняшний день не вызывает сомнений существование причинно-следственной связи между нарушениями углеводного обмена и высоким риском развития расстройств мозгового кровообращения, в том числе дисциркуляторной энцефалопатии и сосудистой деменции. Активно обсуждается проблема связи между СД 2-го типа и риском развития других типов деменции, в частности болезни Альцгеймера.

У больных СД, по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием, имеется ряд особенностей в клинике ОНМК:

• чаще возникает днем, в период активности;
• нередко развивается на фоне повышенного АД;
• сопровождается более высоким уровнем летальности;
• у некоторых больных имеет псевдотуморозное течение.

У пациентов с СД отмечают более тяжелое течение инсульта, более выражен отек головного мозга, выше уровень смертности. При кровоизлияниях в мозг отмечают очень высокий уровень смертности, выраженную декомпенсацию диабетических нарушений, у половины больных наблюдают длительные коматозные состояния. Паренхиматозные кровоизлияния нередко развиваются постепенно; при субарахноидальном кровоизлиянии начало не острое, сопровождающееся нерезко выраженными менингеальными симптомами и умеренным психомоторным возбуждением.

Особый интерес представляет дифференциальный диагноз инсульта с метаболическими расстройствами, которые нередко могут имитировать клиническую картину инсульта у больных СД.

Энцефалопатии вследствие метаболических или токсических нарушений обычно вызывают подострое развитие нарушений сознания с системными расстройст-вами или без них и минимальными очаговыми расстройствами. Чаще всего в качестве очаговой неврологической симптоматики обнаруживаются генерализованная гиперрефлексия и симптом Бабинского. Иногда метаболические нарушения проявляются очаговыми неврологическими симптомами, которые могут начинаться остро и имитировать инсульт. Это относится как к гипо-, так и к гипергликемии. Гипер-осмолярность при гипергликемии способна вызывать уменьшение мозгового кровотока, фокальный неврологический дефицит, то есть симптомы, имитирующие инсульт.

Обычно гипогликемия вызывает адренергическую активность (потливость и тахикардию), но иногда у больных отмечаются только очаговые неврологические проявления. В этом случае при постановке окончательного диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику с инсультом. Пациенты практически всегда получают гипогликемические препараты при СД, поэтому у них возможно развитие гипогликемии. Жалобы, как правило, стереотипны и возникают до еды (утром перед завтраком, ночью) или после физической нагрузки. Симптоматика уменьшается после приема глюкозы. Уровень сахара в крови снижается до 2-2,5 ммоль/л в начале приступа, однако может нормализоваться самопроизвольно или после приема глюкозы. Однако следует помнить, что при длительном течении СД гипогликемическое состояние может наступать у больного даже при, казалось бы, нормальных значениях глюкозы крови. Если у больного СД подозревают инсульт, симптомы которого проявились рано утром, непременно нужно иметь в виду возможность наличия у пациента гипогликемии, которая требует адекватной коррекции.

Гипергликемию (уровень сахара в крови выше 8 ммоль/л при разовом исследовании или выше 6,7 ммоль/л при мониторировании) наблюдают у 43% пациентов с острым инсультом. Из них у 25% больных диагноз СД был поставлен ранее, а еще у 25% – отмечали повышенный уровень HbA 1c , что свидетельствует о латентном течении диабета. Однако у 50% пациентов уровень HbA 1c был в пределах нормы; это свидетельствует о том, что повышение уровня глюкозы связано с инсультом. Версия, согласно которой гипергликемия является следствием стрессового высвобождения кортикостероидов и катехоламинов, представляется спорной.

Особенности терапии инсульта при СД

При лечении больных СД, перенесших инсульт, практикующий врач сталкивается с рядом проблем.

Во-первых, это связано с необходимостью более тщательного мониторинга уровня глюкозы крови. Кроме того, у пациентов, длительно страдающих СД, имеются, как правило, другие поражения внутренних органов, вызванные диабетом, что также следует учитывать в ходе комплексной терапии.

Базисная терапия инсульта

Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза, а также включает мониторинг основных физиологических показателей (АД, частота сердечных сокращений, электрокардиограмма, частота дыхания, SaO2, температура тела, гликемия) в первые, как минимум, 48 часов от начала развития инсульта вне зависимости от тяжести состояния больного, а также коррекцию и поддержание показателей гемодинамики, дыхания, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления, адекватную нутритивную поддержку, профилактику и борьбу с осложнениями. Базисная терапия – фундамент, обеспечивающий эффективность и корректность других высокотехнологичных и специфических мероприятий по лечению инсульта.

В основе ишемического инсульта лежит локальное нарушение мозгового кровообращения, в связи с чем все лечебные мероприятия базисной терапии должны быть направлены на поддержание адекватной перфузии мозга.

Необходимо стремиться к поддержанию нормоволемии со сбалансированным электролитным составом плазмы крови. При наличии отека мозга возможно поддержание отрицательного водно-электолитного баланса, но только в том случае, когда это не приводит к снижению АД.

При оценке водно-электролитного баланса следует учитывать, что организм постоянно теряет жидкость и электролиты, а следовательно, водно-электролитный баланс необходимо не только контролировать, но и постоянно восполнять. Объем и состав вводимых жидкостей должны быть достаточно физиологичными, и при адекватном состоянии больного (в ясном сознании, без афатических нарушений и расстройств глотания, способного контролировать свой водно-электолитный баланс) могут быть только пероральными. Проведение внутривенных инфузий таким пациентам диктуется исключительно особенностями введения тех или иных лекарственных средств.

Основным инфузионным раствором при лечении больных с инсультом является 0,9% раствор хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0,45% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Из-за риска развития гипергликемии нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов.

Гипергликемия после инсульта является плохим прогностическим знаком. Это можно объяснить тем, что более тяжелое течение инсультов влекут за собой более выраженную стресс-реакцию и, следовательно, становятся причиной гипергликемии, которая в остром периоде инсульта играет важную роль при выборе тактики ведения пациента. Существуют данные, что гипергликемия может способствовать увеличению площади очага поражения. T.A. Baird, M.W. Parsons et al. обнаружили прямое отрицательное влияние повышения уровня глюкозы крови на процесс ишемизации участка головного мозга.

Вместе с тем диабетические микро- и макроангиопатии существенно осложняют патофизиологическую картину инсульта. При ведении пациентов, перенесших острый инсульт, важно контролировать уровень глюкозы крови, определять концентрацию HbA 1c , возможно также проведение теста на толерантность к глюкозе.

Гипогликемия, как уже упоминалось ранее, может имитировать клиническую картину инсульта или транзиторных ишемических атак. Вместе с тем в остром периоде инсульта из-за снижения потребления пищи она нередко возникает у пациентов, получающих сахаро-снижающие препараты. Поскольку гипогликемия может существенно осложнить течение инсульта и стать причиной нарастания неврологического дефицита, уровень сахара в крови у пациентов, получающих сахароснижающие препараты, должен контролироваться особенно тщательно.

С первых дней после инсульта важно начать профилактику повторного инсульта. У больных СД 2-го типа адекватная антигипертензивная терапия и рутинная терапия антикоагулянтами могут существенно снизить риск развития инсульта.

У пациентов с СД, даже длительно протекающим, программа двигательной реабилитации должна быть составлена с учетом возможных поражений периферической нервной системы, сосудов, а также других органов и систем. Так, например, наличие сенситивной атаксии вследствие диабетической полинейропатии в определенной степени лимитирует возможности двигательной реабилитации, а кожные поражения могут являться противопоказанием для массажа. В некоторых случаях необходимо использование специальной ортопедической обуви. Обязателен адекватный контроль углеводного обмена, осмолярности плазмы крови.

Уровень летальности при инсульте у больных СД составляет 40,3-59,3% – это выше среднего показателя в основной группе населения, а при кровоизлияниях достигает 70-100%. Среди причин частых летальных исходов можно назвать затруднения при диагностике (при инсульте ошибочно ставят диагноз диабетической или гипогликемической комы и др.), декомпенсацию диабетических обменных нарушений, диабетические сосудистые изменения, сопутствующие заболевания и осложнения СД (инфаркт миокарда, нефропатия, повышенная ранимость кожных покровов и др.), обширность очагов ИМ, трудности проведения рациональной терапии в связи с одновременным лечением инсульта и СД.

Развитие как гипо-, так и гипергликемических состояний у больных с инсультом является крайне неблагоприятным. Однако если коррекция гипогликемии, как правило, всегда является своевременной, то отношение к гипергликемии как к неотложному состоянию у больных с инсультом, к сожалению, пока не сложилось.

Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови от 10 ммоль/л и выше. Однако уровень глюкозы крови от 6,1 ммоль/л и выше уже является неблагоприятным прогностическим фактором независимо от наличия или отсутствия СД в анамнезе.

Больные СД должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия. При условии адекватного контроля гликемии исключение могут составлять пациенты в ясном сознании, без афатических нарушений и нарушений глотания, которые в состоянии продолжать прием сахароснижающих препаратов и/или инсулинов по привычным для них схемам.

Профилактика цереброваскулярных осложнений СД

Основным способом профилактики цереброваскулярной патологии у больных СД 2-го типа является своевременная и адекватная коррекция нарушений углеводного обмена. Одновременно необходимо устранение прочих модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: достижение целевых уровней АД, содержание холестерина и ТГ, коррекция нарушений системы гемостаза и микроциркуляции. Нельзя также недооценивать возможность немедикаментозной коррекции факторов риска. К сожалению, возможности адекватной коррекции метаболических нарушений у лиц с СД 2-го типа используются далеко не полностью. Результаты сравнения эффективности контроля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с СД 2-го типа в различные периоды времени, проведенного в США, позволяют утверждать, что в 1988-1994 гг. (NHANES III) и в 1999-2000 гг. (NHANES) лишь около трети больных придерживались врачебных рекомендаций, позволяющих контролировать основные факторы риска: уровень АД, содержание липидов и HbA 1c в крови. Исключительно важным направлением предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности мозгового инсульта у больных СД 2-го типа, является проведение масштабных профилактических мероприятий среди населения. Также трудно переоценить роль разъяснительной работы врача, направленной на обеспечение понимания пациентом сути своего заболевания, необходимости контроля показателей уровня глюкозы в крови, АД, целесообразности выбора оптимального уровня физических нагрузок, рациональной диеты и т. д. Низкая приверженность больных (в частности страдающих СД 2-го типа) к лечению нередко обусловлена недостаточной степенью контакта пациента и лечащего врача, отсутствием у больного понимания цели проводимых лечебных и профилактических мероприятий. Повышение приверженности больных профилактическим и лечебным рекомендациям является существенным резервом увеличения эффективности медицинской помощи, снижения уровня инвалидизации и смертности.

Эффективность сочетания лекарственных и немедикаментозных методов лечения была подтверждена в клинических условиях. Так, у пациентов пожилого возраста с СД 2-го типа, не имеющих проявлений деменции, адекватная коррекция углеводного обмена (соответствующая диета и систематический прием сахароснижающих препаратов) позволила добиться снижения риска развития когнитивных нарушений более чем в 2 раза . В результате эффективного контроля гликемии уменьшение концентрации HbA 1c на 1% сопровождается снижением риска микрососудистых осложнений на 25%. В то же время коррекция углеводного обмена сама по себе не всегда способна полностью устранить имеющиеся в организме изменения, обусловленные СД 2-го типа, и надежно предупредить развитие цереброваскулярных заболеваний, особенно у больных, имеющих дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Высокая вероятность развития повторных эпизодов острой церебральной ишемии сохраняется у больных с инсультом, обусловленным поражением сонных артерий. Даже снижение уровня глюкозы в крови не устраняет риск развития повторного ишемического инсульта. В связи с этим, эффективным направлением профилактики цереброваскулярных осложнений у больных СД 2-го типа является применение антиагрегантов. Наиболее широко с этой целью используется ацетилсалициловая кислота, обладающая высокой эффективностью и хорошими фармакоэкономическими показателями. В случае низкой чувствительности пациента к препарату, индивидуальной непереносимости или развития гастроинтестинальных осложнений целесообразно одновременное применение других антиагрегантов (дипиридамола, клопидогреля) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или в качестве монотерапии. Несмотря на убедительно доказанную эффективность систематического применения антиагрегантов с целью вторичной профилактики церебральных сосудистых осложнений у пациентов с СД 2-го типа, значительная часть больных не получает антиагрегантной терапии (реже всего адекватное лечение проводится у женщин в возрасте до 60 лет).

Стрессорная гипергликемия

Термин «стрессорная гипергликемия» появился в клинической практике в конце XIX века, когда начали регистрировать повышение уровня глюкозы в крови при тяжелых ранениях и инфекциях у лиц, не страдавших прежде СД. По некоторым оценкам, около половины пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови. Установленная взаимосвязь между тяжестью состояния и повышением содержания глюкозы в крови длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции. В качестве потенциально позитивных эффектов гипергликемии отмечали необходимость повышенного энергетического обеспечения клеток, участвующих в воспалительной реакции, и увеличение объема плазмы крови, обусловленное гиперосмолярностью при наличии гиповолемии. В последнее время стали накапливаться сведения, обосновывающие необходимость пересмотра устоявшейся позиции. В связи с этим обсуждаются целесообразность и пути устранения стрессорной гипергликемии (СГ) у пациентов ОРИТ.

Диагностические критерии СГ варьируются в достаточно широких пределах. По мнению большинства специалистов, под стресс-индуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие СД в анамнезе) более 6,1-11,0 ммоль/л.

Углубление представлений о сути нарушений метаболизма при критических состояниях дало основание считать гипергликемию одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори. Снижение активности пируватдегидрогеназы ведет к неполному окислению глюкозы, накоплению пирувата и стимуляции глюконеогенеза.

Важную роль стабилизации гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение играет резистентность к инсулину клеток скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью β-клеток поджелудочной железы. При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие СГ. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не повреждение ее утилизации тканями. На начальных этапах после тяжелых ожогов глюкагон – ведущий фактор, способствующий поддержанию гипергликемии. В дальнейшем, несмотря на повышение уровня инсулина в крови, сохраняющаяся длительное время СГ (более 3 недель) в большей степени связана с инсулинорезистентностью.

Усилению и поддержанию инициированной эндогенными медиаторами гипергликемии может способствовать ряд лекарственных средств, широко используемых в практике интенсивной терапии. В первую очередь это относится к эпинефрину/норэпинефрину и другим симпатомиметикам, глюкокортикостероидам, некоторым цитостатикам (циклоспорин, такролимус). Совместное введение катехоламинов и глюкокортикостероидов в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии. Гипергликемия может быть и результатом некорректно проводимого парентерального или энтерального питания; она развивалась у 50% пациентов, получавших при полном парентеральном питании декстрозу, вводимую со скоростью более 4 мг/кг/мин.

Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции посредством 3 механизмов:

• снижения кислородного транспорта и нарушения водно-электролитного гомеостаза из-за стимуляции диуреза и дополнительных потерь жидкости;
• стимуляции катаболизма структурных белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку;
• гликозилирования белковых молекул и снижения их функциональной активности.

Существуют доказательства бесспорной клинической значимости гипергликемии при инсульте. В ходе экспериментальных и клинических исследований получены данные, свидетельствующие о влиянии СГ на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза. Негативные последствия СГ связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитием ацидоза, которые могли способствовать расширению области инфаркта. Аналогичные выводы о влиянии СГ были сделаны и для популяции больных с инсультом. Наряду со снижением выживаемости (через 30 дней, 1 год и 6 лет) показано отрицательное влияние на функциональный исход у выживших больных, увеличение сроков госпитализации и материальных затрат.

Накопление доказательств неблагоприятного влияния СГ на течение различных заболеваний наряду с экспериментальными доказательствами возможности внесения функциональных нарушений отдельных органов и систем послужило основанием для проведения контролируемых клинических исследований. Одно из них – Leuven study, рандомизированное проспективное контролируемое исследование, включающее 1 548 больных, которым были выполнены кардиохирургические операции (59% – аортокоронарное шунтирование; 27% – клапанное протезирование; 14% – комбинированное вмешательство).

Сразу при поступлении в ОРИТ пациентов рандомизировали на 2 группы: обычную и интенсивную инсулинотерапию (ИИТ). В группе обычной инсулинотерапии внутривенное введение инсулина начинали при уровне глюкозы выше 215 мг/дл, который держали в «коридоре» 10,0-11,1 ммоль/л. В группе ИИТ его введение начинали с уровня глюкозы, превышающего 6,1 ммоль/л, стремясь достичь нормальных значений – 4,4-6,1 ммоль/л.

У пациентов 2-й группы придерживались следующего протокола ИИТ. Инсулин в дозе 50 ед (актрапид) разводили в 50 мл физиологического раствора, который сохранял свою стабильность при температуре 25 °С в течение 24 часов. Введение инсулина осуществляли с помощью шприца-дозатора, режим дозирования которого определяли исходным уровнем гликемии:

• 6,1-12,2 ммоль/л – 2 ед/ч;
• больше 12,2 ммоль/л – 4 ед/ч.

Дальнейшую коррекцию дозирования проводили в зависимости от результатов динамической оценки содержания глюкозы: если оно превышало 7,8 ммоль/л – скорость введения увеличивали на 1-2 ед/ч; если оставалось в диапазоне 6,7-7,8 ммоль/л – на 0,5-1 ед/ч; при значениях 6,1-6,7 ммоль/л – на 0,1-0,5 ед/ч до достижения значений в 4,4-6,1 ммоль/л. В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введения инсулина он сохранялся на прежних цифрах.

При снижении уровня глюкозы до 3,3-4,4 ммоль/л дозирование инсулина снижали до 0,5 ед/ч и останавливали при более низких значениях. К введению глюкозы в виде 10-граммовых болюсов прибегали при ее содержании ниже 2,2 ммоль/л, стремясь вернуться в заданный диапазон.

В целом на сегодняшний день проведенный метаанализ результатов исследований приемлемого качества (n = 38) позволил сделать следующее заключение: контроль уровня гликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина позволяет снизить риск смерти на 15% в общей популяции госпитализированных пациентов (относительный риск [ОР] 0,75-0,97); у хирургических больных – в большей степени (ОР 0,22-0,62).

Важно подчеркнуть, что примененная в исследованиях тактика поддержания нормальных значений уровня глюкозы 4,4-6,1 ммоль/л имела преимущества перед концепцией сохранения умеренной гликемии (ОР 0,54-0,93).

Большинство исследователей отметили возникновение гипогликемических состояний (уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л) на фоне ИИТ, частота которой в среднем была в 3 раза выше, чем в группе контроля (ОР 1,9-6,3). Развитие гипогликемии, как правило, не сопровождалось какими-либо тяжелыми клиническими проявлениями и последствиями. Однако ее частота была различной, варьируясь в пределах 3-10%, что побуждало некоторых из авторов отказываться от ИИТ.

Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что СГ – не просто критерий тяжести состояния, но и фактор, обладающий непосредственным влиянием на течение патологического процесса. Следует признать целесообразным необходимость строгого контроля уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии.

Установленные оптимистичные клинические результаты потребовали патофизиологического обоснования. Это могло быть связано либо с контролем уровня гликемии, либо с действием инсулина, который обладает способностью ограничивать синтез и секрецию провоспалительных цитокинов. Результаты вторичного анализа указывают на то, что позитивный эффект прежде всего связан с устранением гипергликемии, а не с антицитокиновым эффектом инсулина: потребность в высоких дозах инсулина сочеталась с неблагоприятным исходом. И все же сомнения оставались, поскольку известны и другие потенциально значимые для критических состояний эффекты инсулина: снижение потребности в кислороде, торможение апоптоза, активация фибринолиза, восстановление функции макрофагов. В значительной мере они были сняты после проведения корректного экспериментального исследования, доказавшего приоритетность поддержания нормогликемии в предупреждении развития или прогрессирования эндотелиальной, печеночной, почечной дисфункции и снижении уровня летальности. Инсулин оказывал независимое от влияния на уровень глюкозы действие, состоявшее в повышении контрактильности миокарда и частичном восстановлении способности моноцитов и нейтрофилов к фагоцитозу.

Контроль гликемии и реальная клиническая практика

Сохранение нормогликемии вполне вписывается в современную стратегию интенсивной терапии критических состояний – полноценной поддержки функции наряду с искусственной вентиляцией легких, компенсацией гиповолемии, нормализацией сосудистого тонуса и контрактильной способности миокарда, искусственным питанием. Полученные доказательства послужили основанием для включения контроля гликемии в Международные междисциплинарные рекомендательные протоколы. Между тем, как в случае внедрения в практику любой новации, возникает ряд вопросов и реальных проблем.

Подавляющее большинство работ, включенных в метаанализ, касается кардиохирургических и кардиологических больных. Вывод об эффективности при сепсисе сделан на основании субпопуляционного анализа пациентов преимущественно с ангиогенным сепсисом. Можно ли распространять его результаты на другие категории пациентов – с острыми нарушениями мозгового кровообращения, обширными абдоминальными операциями, термической и механической травмой?

Catad_tema Анестезиология-реаниматология - статьи

Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях

Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM / ТОМ 8 / № 7 В.А.Руднов
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Термин "стрессорная гипергликемия" появился в клинической практике с конца XIX века, когда начали регистрировать повышение уровня глюкозы в крови при тяжелых ранениях и инфекциях у лиц, не страдавших прежде сахарным диабетом (СД) .

По некоторым оценкам около половины пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеют повышенный уровень глюкозы в крови .

Установленная взаимосвязь тяжести состояния и повышения содержания глюкозы в крови длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции . В качестве потенциально позитивных эффектов гипергликемии отмечали необходимость повышенного энергетического обеспечения клеток, участвующих в воспалительной реакции и плазмо-экспандерное действие, обусловленное гиперосмолярностью при наличии гиповолемии .

Между тем в последнее время стали накапливаться сведения, обосновывающие необходимость пересмотра устоявшейся позиции .

В этой связи целью настоящей публикации явился анализ современного состояния проблемы, обсуждение целесообразности и путей устранения стрессорной гипер-гликемии(СГ) у пациентов ОРИТ.

Критерии СГ

Диагностические критерии СГ варьируют в достаточно широких пределах.

Согласно мнения большинства специалистов под стрессиндуцированной гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных или пострадавших (без указаний на наличие СД в анамнезе) более 110-200 мг/дл (6,1-11,0 ммоль/л) .

Механизмы СГ при критических состояниях

Углубление наших представлений о сути нарушений метаболизма при критических состояниях дало основание считать гипергликемию одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори. Причиной изменения пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры служит ингибиция пируватдегидрогеназы - ключевого фермента, являющегося посредником между путем гликолиза Эмдена-Мейергофа и циклом трикарбоновых кислот. Снижение активности пируватдегидргеназы ведет к неполному окислению глюкозы, накоплению пирувата и стимуляции глюконеогенеза .

Важную роль стабилизации гипергликемии в условиях стрессорного ответа на повреждение играет резистентность к инсулину клеток скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани в сочетании с относительной инсулиновой недостаточностью, связанной с ограниченной компенсаторной способностью р-клеток поджелудочной железы . Развитие устойчивости клеток к действию инсулина в свою очередь связано с сопутствующей стрессу "медиаторной бурей" - выбросом в системную циркуляцию контринсулярных гормонов, катехоламинов и провоспалительных цитокинов. Основные механизмы, способствующие формированию СГ, представлены в таблице.

При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие СГ. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не повреждение ее утилизации тканями . При тяжелых ожогах, на начальных этапах, глюкагон - ведущий фактор, способствующий поддержанию гипергликемии. В дальнейшем, несмотря на повышение уровня инсулина в крови, сохраняющаяся длительное время СГ (более 3 нед) в большей степени связана с инсулинорезистентностью . У септических больных, а также после травматичных оперативных вмешательств наиболее существенное значение в запуске СГ имеют провоспалительные цитокины .

Гипергликемия, связанная с особенностями терапии

Усилению и поддержанию инициированной эндогенными медиаторами гипергликемии может способствовать ряд лекарственных

Эффекты гормонов, катехоламинов и цитокинов, обусловливающие развитие гипергликемии при критических состояниях средств, широко используемых в практике интенсивной терапии. В первую очередь это относится к эпинефрину/норэпинефрину и другим симпатомиметикам через стимуляцию α-адренорецепторов, глюкокортикостероидам(ГК), некоторым цитостатикам (циклоспорин, такролимус) .

Медиатор	Механизм формирования гипергликемии
Эпинефрин	Изменение пострецепторного сигнала в клетках скелетной мускулатуры Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени и мышцах Повышение липолиза и содержания свободных жирных кислот Прямое подавление секреции инсулина
Глюкагон	Повышение глюконеогенеза Усиление гликогенолиза в печени
Глюкокортикоиды	Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Гормон роста	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Норэпинефрин	Усиление липолиза Стимуляция глюконеогенеза
Фактор некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-6	Повышение устойчивости к действию инсулина в скелетных мышцах и печени

Совместное введение катехоламинов и ГК в 3 раза чаще сопровождается развитием гипергликемии.

Гипергликемия может быть и результатом некорректно проводимого перентерального или энтерального питания, она развивалась у 50% пациентов, получавших при полном парентеральном питании (ПП) декстрозу, вводимую со скоростью более 4мг/кг/мин .

Адекватность анестезиологической защиты и выбор ее метода также влияют на способность организма к поддержанию нормогликемии после хирургической травмы. Эпидуральная анестезия в большей степени, чем ингаляционная анестезия, предотвращает риск развития СГ в послеоперационном периоде . Анестезия изофлюраном одновременно повреждает усвоение глюкозы и повышает ее продукцию. В то же время внутривеннная анестезия с высокими дозами опиоидов в значительной мере ослабляет гипергликемический ответ на операционную травму . Действие операционного стресса может пролонгироваться в условиях отсутствия адекватной аналгезии и нейровегетативной стабилизации на этапе ОРИТ.

Из экспериментальных исследований известно, что освобождению глюкозы в системную циркуляцию способствует интенсивное волемическое возмещение, а выраженность резистентности к инсулину определяется длительностью операции и может сохраняться в течение нескольких недель.

Патофизиологические следствия гипергликемии
Гипергликемия в сочетании с инсулинорезистентностью может оказывать значимое дополнительное повреждающее воздействие, способствуя усугублению органной дисфункции по крайне мере посредством 3 механизмов:

снижения кислородного транспорта и нарушение водно-электролитного гомеостаза, из-за стимуляции диуреза и дополнительных потерь жидкости;

стимуляции катаболизма структурных белков в силу недостатка поступления глюкозы в клетку;

гликозилирования белковых молекул и снижения их функциональной активности.

Влияние гипергликемии на исход критических состояний

К настоящему времени накопились доказательства бесспорной клинической значимости гипергликемии при следующих нозологиях и клинических ситуациях.

Инсульт и черепно-мозговая травма

В ряде экспериментальных и клинических исследований получены доказательства влияния СГ на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза .

Статистически значимая корреляционная взаимосвязь обнаружена между содержанием уровня глюкозы, фотореакцией зрачков и величиной внутричерепного давления (ВЧД) в первые 24 ч после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) . А у пациентов с тяжелой ЧМТ уровень глюкозы, превышающий 200 мг/дл, ассоциировал с неблагоприятным исходом. У оперированных больных содержание глюкозы в крови являлось независимым предиктором исхода на протяжении 6 мес. Негативные последствия СГ связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), развитием ацидоза, которые могли способствовать расширению области инфаркта.

Аналогичные выводы о влиянии СГ были сделаны и для популяции больных с инсультом.

Наряду со снижением выживаемости (через 30 дней, 1год и 6 лет) показано отрицательное влияние на функциональный исход у выживших больных, увеличение сроков госпитализации и материальных затрат .

Инфаркт миокарда

Метаанализ, включивший в себя более 6000 пациентов с СГ на фоне инфаркта миокарда (ИМ), развивавшейся у 71% лиц без СД продемонстрировал ее негативное воздействие и при данной патологии . Больные с уровнем глюкозы более 110 мг/дл имели риск смерти в 3,9 раза выше, чем пациенты с более низкими значениями. Причем, если содержание глюкозы в крови находилось в диапазоне 146-181 мг/дл, существенно возрастал риск развития тяжелой сердечной недостаточности или кардиогенного шока.

В качестве объяснений установленного неблагоприятного влияния СГ на течение ИМ рассматриваются усиление оксидативного стресса и повышение продукции супероксидного аниона в митохондриях, в результате чего повышается электрическая нестабильность миокарда и нарушение регуляции периферического сосудистого тонуса. Полагают, что относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность сопровождаются нарушениями окисления глюкозы как в зонах ишемии, так и в здоровых участках сердца с увеличением метаболизма жирных кислот. Данная инверсия метаболизма способствует прогрессированию ишемии, снижению контрактильности миокарда и развитию аритмий .

Послеоперационные инфекции

Доказательства более высокой частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при возникновении СГ установлены относительно недавно . Большую склонность к возникновению инфекционных осложнений связывают с компрометацией механизмов антимикробной защиты в условиях СГ: доказано снижение бактерицидной активности крови, подвижности гранулоцитов, нарушение процесса фагоцитоза, активности комплемента и хемотаксиса. Характерно, что выраженность нарушений функциональной активности лейкоцитов напрямую сопряжена со степенью гипергликемии . В плане реализации негативного эффекта СГ большое значение придается гликизилированию белков - иммуноглобулинов, альбумина, тканевых протеинов.

Внебольничная пневмония

В проспективном когортном исследовании в 6 госпиталях Канады изучено влияние гипергликемии на исход у 2471 пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), поступивших в стационар, но требующих госпитализации в ОРИТ . Согласно плану анализа все больные по уровню глюкозы в крови при поступлении были подразделены на 3 группы: ≤11 ммоль/л; >11 ммоль/л; ≤6,1ммоль/л.

В итоге при сравнении 2 первых групп, была зарегистрирована более высокая летальность(13% по сравнению с 9%; p=0,03) у лиц, имевших уровень гликемии выше 11 ммоль/л.

Выше оказалась и частота госпитальных осложнений различного характера - (29% по сравнению с 22%; p=0,01). При сопоставлении с пациентами, у которых содержание глюкозы не превышало 6,1 ммоль/л, различие было еще более существенным: риск смерти был выше на 73%, а вероятности осложнений -на 52%. Корректировка групп пациентов по тяжести с помощью расчета Pneumonia Severity Index (PSI) не изменила сделанного заключения. Каждое повышение уровня гликемии на 1 ммоль/л от верхней границы нормы увеличивало риск осложнений на 3%.

Тяжелая ожоговая травма

Персистирующая гипергликемия у детей с тяжелой ожоговой травмой ассоциировала с более высоким риском развития бактериемии (0,42±0,04 по сравнению с 0,30±0,03 число позитивных культур/катетер-дней; p=0,05) и летального исхода (27% и 4%; p=0,05) .

Общая популяция больных ОРИТ

Достаточно широкий диапазон повреждающих эффектов СГ и доказательства ухудшения клинических исходов в отдельных группах больных побудили к оценке ее воздействия на пациентов госпитализируемых в ОРИТ, для которых характерен высокий риск летального исхода. Ретроспективное исследование, охватившее более чем 2-летний промежуток времени и включившее 1826 последовательно госпитализированных в ОРИТ соматических и хирургических пациентов, было выполнено в Stamford Hospital (США) . По результатам его анализа отмечено, что умершие больные в общей популяции и отдельных категориях (за исключением септического шока) имели достоверно более высокое содержание глюкозы в крови.

Госпитальная летальность повышалась пропорционально уровню гликемии, составляя 42,5% при превышении значения в 300 мг/дл. Особо следует подчеркнуть, что стратификация сравниваемых групп по индексу тяжести АРАСНЕ-II не изменила сделанного заключения. Установленная закономерность проявлялась во всех 3 группах: АРАСНЕ-II - 0-14; 15-24 и ≥25 баллов. Авторы делают вывод о том, что даже умеренная гипергликемия, регистрируемая после госпитализации в ОРИТ, ассоциирует со значимым повышением неблагоприятного исхода не зависимо от профиля больных.

Однако в дальнейшем, в проспективном обсервационном исследовании, касающемся, правда, исключительно соматических больных, выводы, сделанные в предыдущей работе, не получили подтверждения. Выполненный регрессионный анализ не идентифицировал уровень глюкозы в первые 24 ч пребывания в ОРИТ как значимый фактор риска смерти: таковыми служили балл по АРАСНЕ-II и LOD, необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), содержание альбумина и лактата .

Периоперационный период у кардиохирургических больных

Возникновение гипергликемии в ходе кардиохирургических оперативных вмешательств сочетается с повышением осложнений и риска смерти у лиц, не страдающих СД - относительный риск (OR)=1,12(1,06-1,19) .

Эффективность контроля гликемии при критических состояниях

Накопление доказательств неблагоприятного влияния СГ на течение различных ряда заболеваний, послеоперационного и посттравматического периодов наряду с экспериментальными доказательствами возможности внесения функциональных нарушений отдельных органов и систем послужили основанием для проведения контролируемых клинических исследований.

Первое из них, проспективное контролируемое рандомизированное - "Leuven study", включало 1548 больных, которым были выполнены кардиохирургические операции (59% - аортокоронарное шунтирование; 27%-клапанное протезирование; 14%- комбинированное вмешательство) .

Сразу при поступлении в ОРИТ пациентов рандомизировали на 2 группы: обычнаую и интенсивную инсулинотерапию (ИИТ). В группе обычной инсулинотерапии внутривенное введение инсулина начинали при уровне глюкозы выше 215 мг/дл, который держали в "коридоре" 180-200 мг/дл (10,0-11,1 ммоль/л). В группе ИИТ его введение начинали с уровня глюкозы, превышающего 110 мг/дл, стремясь достичь нормальных значений -80-110 мг/дл (4,4-6,1 ммоль/л).

У пациентов 2-й группы придерживались следующего Протокола ИИТ.

Пятьдесят единиц инсулина (акт-рапид) разводили в 50 мл физиологического раствора, который сохранял свою стабильность при температуре 25 ͚ в течение 24 ч. Введение инсулина осуществляли с помощью шприца-дозатора, режим дозирования которого определяли исходным уровнем гликемии:
- 6,1-12,2 ммоль/л - 2 ед/ч;
- >12,2 ммоль/л - 4 ед/ч.

Дальнейшую коррекцию дозирования проводили в зависимости от результатов динамической оценки содержания глюкозы, если оно превышало 7,8 ммоль/л - скорость введения увеличивали на 1-2 ед/ч; а если оставалось в диапазоне 6,7-7,8 ммоль/л - на 0,5-1 ед/ч, при значениях 6,1-6,7 ммоль/л - на 0,1-0,5 ед/ч до достижения значений в 4,4-6,1 ммоль/л. В случае выхода на заданный уровень глюкозы после установления стартовой скорости введения инсулина он сохранялся на прежних цифрах.

При снижении уровня глюкозы до 3,3-4,4 ммоль/л дозирование инсулина снижали - 0,5 ед/ч и останавливали при более низких значениях. К введению глюкозы в виде 10-граммовых болюсов прибегали, когда ее содержание было ниже 2,2 ммоль/л, стремясь вернуться в заданный диапазон.

В результате авторам удалось доказать, что устранение СГ и поддержание глюкозы крови в пределах 4,4-6,1 ммоль/л (в среднем 5,7±1,1 ммоль/л) приносит существенную клиническую пользу. Снижение общей послеоперационной летальности (4,4% по сравнению 8,0%; p=0,04), а у больных с пребыванием в ОРИТ более 5 дней - 10,6% по сравнению с 20,2% (p=0,005). Кроме того, зафиксировано повышение выживаемости в субпопуляции больных с госпитальным сепсисом, осложнившим течение послеоперационного периода на 32%, а при развитии бактериемии - на 46%.

Немаловажным обстоятельством явилось также снижение затрат на интенсивную терапию, связанное с меньшей потребностью в проведении методов внепочечного очищения крови (гемодиализ), переливания эритроцитарной массы, назначения антибиотиков и возможностью более раннего прекращения ИВЛ.

В последующем исследовательская группа, возглавляемая G. Van den Berghe, распространила данную стратегию на пациентов соматического ОРИТ . Однако результаты оказались заметно скромнее - повышение выживаемости удалось достичь только у пациентов с длительным пребыванием в ОРИТ (более 3 сут).

В целом на сегодняшний день проведенный метаанализ результатов исследований приемлемого качества (n=38)позволил сделать следующее заключение:
контроль уровня гликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина позволяет снизить риск смерти на 15% в общей популяции госпитализированных пациентов -RR=0,85 (0,75-0,97); у хирургических больных в большей степени - RR=0,58 (0,22-0,62) .

Важно подчеркнуть, что в исследованиях, в которых использовали тактику поддержания нормальных значений уровня глюкозы 4,4-6,1 ммоль/л, она имела преимущества перед концепцией сохранения умеренной гликемии - RR=0,71 (0,54-0,93).

Для больных с ИМ обнаружена устойчивая тенденция к снижению летальности - RR=0,89 (0,76-1,03), статистически достоверное снижение риска смерти доказано лишь у тех из них, кто не получал реперфузионной терапии (первичная ангиопластика, тромболизис).

Большинство исследователей отметило возникновение гипогликемических состояний (уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л) на фоне ИИТ, ее частота в среднем была в 3 раза выше, чем в контроле -RR=3,4 (1,9-6,3). Развитие гипогликемии, как правило, не сопровождалось какими-либо тяжелыми клиническими проявлениями и последствиями. Однако ее частота была различной, варьируя в пределах 3-10%, что побуждала некоторых из авторов отказываться от ИИТ.

Таким образом, на основании приведенных данных можно утверждать, что СГ - не просто критерий тяжести состояния, но и фактор, обладающий непосредственным влиянием на течение патологического процесса. Следует признать целесообразной необходимость строго контроля уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии.

Патофизиологические механизмы клинической эффективности

Установленные оптимистичные клинические результаты потребовали их патофизиологического обоснования. В этом направлении сделан ряд шагов.

В частности, необходимо было определить, с чем связан эффект? С контролем уровня гликемии или действием инсулина, который обладает способностью ограничивать синтез и секрецию провоспалитель-ных цитокинов.

Результаты post boc-анализа указывают на то, что позитивный эффект прежде всего связан с устранением гипергликемии, а не с антицитокиновым эффектом инсулина: потребность в высоких дозах инсулина сочетались с неблагоприятным исходом .

И все же сомнения оставались, поскольку известны и другие потенциально значимые для критических состояний эффекты инсулина: снижение потребности в кислороде, торможение апоптоза, активация фибринолиза, восстановление функции макрофагов .

В значительной мере они были сняты после проведения корректного экспериментального исследования, доказавшего приоритетность поддержания нормогликемии в предупреждении развития или про-грессирования эндотелиальной, печеночной, почечной дисфункции и снижении летальности . Инсулин оказывал независимое от влияния на уровень глюкозы действие, состоявшее в повышение контрактильности миокарда и частичном восстановлении способности моноцитов и нейтрофилов к фагоцитозу.

Контроль гликемии и реальная клиническая практика

Сохранение нормогликемии вполне вписывается в современную стратегию интенсивной терапии критических состояний - полноценной поддержки функции, наряду с ИВЛ, компенсацией гиповолемии, нормализацией сосудистого тонуса и контрактильной способности миокарда, искусственным питанием. Полученные доказательства послужили основанием для включения контроля гликемии в Международные междисциплинарные рекомендательные протоколы . Между тем, как в случае внедрения в практику любой новации, возникает ряд вопросов и реальных проблем. Начнем с вопросов.

1. Подавляющее большинство работ, включенных в метаанализ, касается кардиохирургических и кардиологических больных. Вывод об эффективности при сепсисе сделан на основании субпопуляционного анализа на пациентах преимущественно с ангиогенным сепсисом.

Можно ли экстраполировать его результаты на другие категории пациентов - с тяжелой ЧМТ, острыми нарушениями мозгового кровобращения, обширными абдоминальными операциями, термической и механической травмой?

Мы полагаем, что за исключением больных с сепсисом, нельзя. Полученные данные являются лишь основанием для организации отдельных специальных исследований для других нозологических категорий и клинических ситуаций, обладающих своими специфическими особенностями.

2. "Коридор" гликемии 4,4-6,1 ммоль/л - зона риска гипогликемии, в особенности, на фоне постоянной инфузии инсулина. Существует ли клиническая разница при поддержании гликемии на уровне 6,0-8,0 ммоль/л, 4,4-6,1 ммоль/л и 10,0-11,1 ммоль/л? Ответа на вопрос пока нет.

Не смотря на отсутствие неблагоприятных последствий в "Leuven study", именно риск развития тяжелой гипогликемии служит главным препятствием для широкого внедрения в повседневную клиническую ИИТ. С нашей точки зрения, использование ИИТ возможно лишь в ОРИТ с высоким уровнем дисциплины и организации работы, наличием в достаточном количестве квалифицированного персонала и соответствующего оборудования. Важнейшим моментом перед использованием тактики ИИТ является выполнение комплекса современных Рекомендаций по гемоди-намической и респираторной поддержке, аналгоседации, антимикробной терапии, не говоря уже о радикальной санации инфекционного очага, устранении других причин критического состояния. Их реализация - воздействие на причины гипергликемии.

Особого рассмотрения в свете новых данных требует стратегия проведения искусственной нутритивной поддержки (НП).

Гипергликемия и оптимизация выбора искусственной НП

Очевидность неблагоприятного влияния СГ и аргументация строго контроля уровня гликемии в процессе интенсивной терапии диктуют реаниматологу более внимательно относиться к проведению НП. Действительно, хорошо известно, что одним из осложнений полного ПП служит гипергликемия .

Не настало ли время под флагом борьбы с гипергликемией отказаться от проведения ПП в пользу более физиологичного энтерального? С позиций существующих знаний мы должны ответить - нет!

В пользу такового заключения свидетельствуют многочисленные исследования, клинический опыт и результаты длительного использования на практике искусственного ПП. Позиция большинства специалистов - это два метода искусственного питания, которые дополняют друг друга в различной степени в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта .

Более того, в метаанализе, объединившем контролируемые исследования высокого качества (уровень I), опубликованном в 2005 г., показано повышение выживаемости больных получавших ПП с первых суток поступления в ОРИТ, если не было возможности проведения энтеральной НП в сравнении с теми, у кого таковой тактики не придерживались . Отношение шансов развития летального исхода для всех больных, включенных в исследование, - OR=0,51 (0,27-0,91).

И, наконец, в исследовании van den Berghe продемонстрировано снижение летальности и в группе лиц, у которых в силу необходимости проводили полное ПП - 22,3 по сравнению с 11,1% (p<0,05), а общая стратегия заключалась в поэтапном переходе от ПП к энтеральному. Между тем, отмеченная авторами необходимость использования более высоких доз инсулина для достижения нормогликемии должна быть принята во внимание.

Технология проведения ПП

Оценка правильности проведения ПП в 140 ОРИТ США показала, что 47% больных имели респираторный коээфициент (отношение продукции СО 2 к потреблению О 2) выше 1,0. Данный факт был связан с избыточным введением глюкозы - 4,48±1,88 мг/кг/мин (до 2-2,5 л 25% раствора в сутки) и гипергликемией.

Особенно большую нагрузку получали ожоговые больные - 6,1 мг/кг/мин.

Оказалось, что излишнему введению глюкозы помимо высокой концентрации раствора способствовало и раздельное введение нутриентов. Среди осложнений в процессе ПП регистрировались гиперосмолярные состояния и нарушения сознания.

Анализ ситуации 10 лет спустя в госпиталях, внедривших новую технологию ПП "три в одном" и отказавшихся от инфузий 25% глюкозы, обнаружил снижение до минимума числа отмечавшихся ранее осложнений . Об уменьшении риска метаболических осложнений при использовании ПП в варианте "все в одном" сообщают и другие авторы .

В настоящее время готовые к использованию препараты "три в одном" в трех-камерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного ПП для взрослых пациентов. Наиболее часто применяемым 3-компонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из 3 камер, содержащих раствор аминокислот (вамин 18), жировую эмульсию (интралипид) и 19% раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением разделяются и содержимое пакетов смешивается.

Кроме того, преимущества применения технологии "три в одном" перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы заключаются в отсутствии необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы, соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Используя 3-камерный пакет, следует только выбрать его нужный размер с учетом массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения ПП .

Выбор сред при искусственном энтеральном питании

Еще раз подчеркнем, что стратегия постепенного перехода от полного ПП к полному или преобладающему энтеральному питанию является на сегодняшний день доминирующей.

Вместе с тем в свете обсуждаемой проблемы у пациентов с СГ представляется оправданным отдавать предпочтение специализированным смесям, предназначенным для больных СД. К этой группе специализированных диет относятся диазон, диасип, нутрикомп диаб, глюцерна и др. Общим для них является сниженное содержание углеводов и увеличение жировой компоненты, за счет которой в первую очередь и осуществляется энергетическая поддержка. Важной характеристикой данных сред является более низкий гликемический индекс (ГИ), под которым понимают отношение площади под кривой содержания глюкозы в крови в течение 2 ч после приема 50 г испытываемой смеси к площади под кривой содержания глюкозы после приема 50 г чистой глюкозы. Наименьшие значения ГИ по отношению к стандартным диетам обнаружены для диазона и диасипа .

Полагают, что снижение количества углеводов c инсулинозависимым типом метаболизма в диете одновременно с модификацией жировой формулы, состоящей в повышении содержания мононенасыщенных жирных кислот, обеспечивающих 50-60% энергии, и добавление пищевых волокон позволяют добиться у больных СД более заметных позитивных метаболических изменений, чем при использовании стандартных диет . В проведенном недавно метаанализе показано, что при включении в формулу НП подобных диет ГИ был в 2 раза ниже, чем у стандартных: 19,4±1,8 по сравнению 42,1±5,9; p=0,004 .

Роль глутамина

Дипептиды глутамина включены в рекомендации и стандарты Европейских Ассоциаций парентерального и энтерального питания. Внутривенное введение дипептидов глутамина восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях, улучшая тем самым азотистый баланс, снижая гиперкатаболизм и восстанавливая барьерную и иммунную функцию кишечника.

Доказано, что введение глутамина снижает частоту инфекционных осложнений и летальность у хирургических больных .

Идея использования глутамина при СГ связана с экспериментальными исследованиями, демонстрирующими способность аланин-глутамина (дипептивен) повышать усвоение глюкозы клеткой и синтез белка в скелетных мышцах, уменьшая степень их истощения в условиях инсулинорезистентности. Группе чешских исследователей удалось в клинических условиях доказать перспективность применения аланин-глутамина на фоне ПП у пострадавших с тяжелой травмой -Injury Severity Score >20 и <75 баллов .

Антиоксиданты

Активация процессов свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантного потенциала присутствует при многих критических состояниях и служит одной из причин формирования органной дисфункции. Гипергликемия усиливает течение данных процессов. В этих условиях роль экзогенных антиоксидантов (витамины А, Е, С, β-каротин), входящих в состав энтеральных диет или препаратов для ПП, может еще более возрастать. Роль и пути введения новых из них, ставших доступными для клинического использования, например селена, требуют отдельного обсуждения.

Заключение

СГ является одним из проявлений метаболической дисфункции, осложняющей течение различных критических состояний, включая сепсис, механическую, термическую и операционную травму, ИМ и повреждения головного мозга. В свете современных данных ее развитие служит не только признаком тяжести состояния, но и дополнительным фактором органно-системного повреждения. Риск развития СГ или степень ее выраженности могут быть снижены посредством строго соблюдения базовых принципов интенсивной терапии и более широкого использования в повседневной практике технологии ПП "три в одном", специализированных энтеральных диет. При принятии решения о проведении ИИТ следует иметь в виду зависимость ее эффективности от профиля больных и более чем 3-кратное повышение риска гипогликемических состояний, даже в условия соблюдения протокола и адекватного наблюдения за пациентом.

Список использованной литературы
1. Lewis K, Kane S, Bobek M et al. Intensive insulin therapy for critically ill patients. Annalas of Pharmacotherapy 2004;; 38 (37): 1243-51.
2. Carter EA Insulin resistance in burns trauma. NutrRev 1998; 56: 170-6.
3. Deitch EA, Vincent J-L, Windsor A Sepsis and multiple organ dysfunction: a multidisciplinary approach. W.B.Saunders; 2002.
4.Jeevanandam M, Young DH, Shiller WR. Glucose turnover, oxydation, and index recycling in severely traumatized patients. J Trauma Infect Crit Care 1990; 30: 582-9.
5. Shamoon H, Hendler R, Shervin RS. Sinergistic interactions among anti-insulin hormone in the pathogenesis of stress hyperglycemia in humans. J Clin Endocrinol Metabol 1981; 52: 1235-41.
6. Shervin RS, Sacca L. Effects of epinephrine on glucose metabolism in humans: contribution of the liver. Am J Phisiol 1984; 247: 157-65.
7. Connolly CC, Steiner KE, Stevenson RW et al. Regulation of lipolysis and ketogeneis by norepinephrine in conscious dogs. Am J Phisiol 1991; 261: 466-72.
8. Montori VM, Basu A, Erwin PJ et al. Posttransplantation diabetes: a systematic rewiew of the literature. Diabetic Care 2002; 25: 583-93.
9. Kwoun MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetics rats. JPEN 1997; 21: 91-5.
10. Kehlet H, Brandt MR, Prange-Hansen A Effect of epidural analgesia on metabolic profiles duaring and after surgery. Br J Surg 1979; 66:543-6.
11. Sriecker T, Carli F, Sheiber M et al. Propofol/sufentanil anesthesia supresses the metabolic and endocrine response during, not after low abdominal surgery. Anesh Analg 2000; 90: 450-5.
12. Gore DC, Chikes D, HeggersJ et al.Associated of hyperglycemia mortality after severe burn injury.] Trauma 2001; 51:5400-4.
13. Giesecke K, HambergerB, Jarnberg PO High-and low-dose fentanyl anaesthesia: hormonal and metabolic response during cholecystectomia.BrJ Anaesth 1988; 61: 575-82.
14. Parsons MV, BarberPA, Desmond PM et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: magnetic resonance imaging in spectroscopy study. Ann Neurol 2002; 52: 20-28.
15. WeirCJ, Murray CD,DykerAG et al. Is hyperglycemia an independent predictor ofpoor outcome after acute stroke? Results of long-term follow up study. BMJ1997; 314:1303-6.
16. Williams LS, RotichJ, Qi R et al. Effects on admission hyperglycemia on mortality and cost in acute ischemic stroke.Neurology 2002; 59: 67-71.
17. Capes SE, Hunt D, Malmerg K et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after infarction with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000; 355: 773-8.
18. Rovlias A, Kotsou S The influence hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head trauma
19. Oliver MF, Opie LH. Effects glucose andfatty acids on myocardial ischaemia and arrhythmias. Lancet 1994; 343: 155-8.
20. Zacharias A, Habib RH. Factors predisposing to median sternotomiy complications. Chest 1996; 110: 1173-8.
21. LEcuyerPB, Murphy D, LittleJR et al. The epidemiology of chest and leg wound infectionsfollowing cardiothoracic surgery. Clin Inf Dis 1996; 22: 424-9.
22. Davidson NJ, SowdenJM, FletcherJ.J Clin Pathol 1984; 37: 783-6.
23. MacRury SM, Gemmel CG, Paterson K et al. Changes in phagocytic function with glycaemic control in diabetic patients. J Clin Pathol 1989; 42: 1143-7.
24. Krinsley JS Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; 78: 1471-8.
25. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Intensive insulin therapy in critically ill patients. N EnglJ Med 2001; 345: 1359-67.
26. McAlister FA, Majumdar SR,Blitz S et al. The relation between hyperglycemia and outcome in 2,471 patients admitted to the hospitalwith community-acquiredpneuminia. Diabets Care 2005; 28: 810-5.
27. Freire A, Bridges L, Umpierrez G et al.Admission hyperglycemia a?nd other risk factors as predictors of hospital mortality in a medical ICU population. Chest 2005; 128: 3109-16.
28. van den Berghe G, Wouters P, Weekers et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31 (22): 359-66.
29. Nasraway S. Hyperglycemia during critically illness JPEN 2006; 30 (33): 254-8.
30. Doenst T, Wijeysundera D, karkouti K et al. hyperglycemia during cardiopulmonary bypass in an independent riskfactor for mortality in patients undergoing cardiac surgery J Thorac Cardiovasc 2005; 130: 1144.
31. Pittas AG, Siegel RD, Lau D. Insulin therapy and in hospital mortality in critically ill patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JPEN 2006; 30 (22): 164-72.
32. Simpson F. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the i ntention to treat principle Intensive Care Med 2005; 31:12-23.
33. Sobotka L (Ed). Basics in clinical nutrition. Edited for ESPEN Courses. Galen 2nd ed,Prague, 2000.
34. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelinesfor the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. JPEN 2002; 26: supplement.
35. Campos AC et al. Clinical use of total nutritional admixtures. Nutrition 1990; 6: 347-56.
36. Pichard C et al. Economic investigation of the use of three compartment TPN bag: Prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000; 19: 245-51.
37. Griffiths RD,Allen KD,Andrews FJ,Jones C. Infection, multiple organfailure, and survival in the intensive care unit: influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquired infection. Nutrition 2002 Jul-Aug 18 (7-8): 546-52.
38. Powell-TuckJ,Jamieson CP, Bettany GE et al.A double blind, randomised, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut 1999 Jul; 45 (1): 82-8.
39. Wischmeyer PE, Lynch J, LiedelJ et al. Glutamine administration reduces Gram-negative bacteremia in severely burned patients: a prospective, randomized, double-blind trial versus isonitrogenous control. Crit Care Med 2001 Nov; 29 (11): 2075-80.
40. Bakalar B,Pacchl J, Duska F et al. Parenterally administered dipeptide alanyl-glutamine dosedependent effect on glucose metabolism in major trauma patients.
41. Shloerb P. Glucose in parenteral nutrition: a survey of US Medical centers. JPEN 2004; 28 (6): 447-52.
42. GuenstJM, Nelson LD. Predictors of total parenteral nutrition-induced lipogenesis. Chest 1994; 105: 553-9.
43. Попова Т.С., ШестопаловА.Е., Тамазашвили Т.Ш.,Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ООО Издат, дом "М-Вести", 2002.
44. Known MO, Ling PR, Lydon E et al. Immunologic effects of acute hyperglycemia in nondiabetic rats JPEN 1997; 21: 91-5.
45. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in criticall illness. Impact of maintaining normoglycemia versus glycemia-independent action of insulin. Diabetes 2006; 55: 1096-105.
46. Михельсон В.А., Салтанов А.И., Шараева Т.Е. Специализированное клиническое питание - дополнительные возможности нормализацииуглеводного обмена в хирургии и интенсивной терапии. Вестн. интенс. тер. 2005; 3: 68-74.
47. van Drunene, Hofman Z, Kuipers H. The glycemic index of standard and dibetes-specific clinical nutrition products. www.numico-research.com
48. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: Издательство НЦССХим.АН.БакулеваРАМН, 2004.
49. Dellinger RP, Carlet J, Masur H et al. Surviving Sepsis Campaing guidelinesfor management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-73.
50. Hofman Z, van DrunenJ, Kuipers H. The glycemic index of standard and diabets-specific enteralformulas.Asia PacJ Clin Nutr2006; 15: 412-7.

Острые осложнения сахарного диабета
Общепринято все осложнения СД делить на острые и хронические (поздние).

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая декомпенсация СД, в основе которой лежит абсолютная инсулиновая недостаточность.
Причины:
- поздняя диагностика диабета;
- присоединение интеркурентных заболеваний (наиболее частая причина);
- прекращение инъекций или использование недостаточных доз инсулина;
- стрессовые состояния, в т.ч. хирургические вмешательства;
- грубые нарушения диеты.

Первыми симптомами диабетическо-го кетоацидоза являются потеря аппетита, тошнота, рвота. Основной жалобой нередко оказываются боли в животе - так называемый псевдоперитонит. Если при этом имеются симптомы нарушения зрения и помрачение сознания, то в первую очередь следует думать именно о кетоацидотической декомпенсации обмена веществ при СД.
Инсулиновая недостаточность также развивается в результате несоответствия между выработкой эндогенного (при сахарном диабете) или доставкой экзогенного (неправильная дозировка) инсулина и потребностью в нем организма. Ее сопровождает активация КИГ. При дефиците инсулина глюкоза не может свободно войти в клетки мышц и жировой ткани, они перестают снабжаться этим важным источником энергии. В результате преобладания КИГ при стрессе резко активируется глюконеогенез в печени, вследствие поступления в нее гликогенных аминокислот, глицерина, пирувата и лактата, образовавшихся в результате усиленного распада белков и жиров. Они становятся источниками повышенной продукции глюкозы под влиянием печеночных ферментов. Высокое содержание глюкагона в крови способствует к тому же усиленному гликогенолизу, то есть высвобождению в кровяное русло глюкозы.
Все эти процессы приводят к выраженной гипергликемии , которая влечет за собой повышение осмолярности плазмы (в норме 280-300 ммосм/л) с развитием клеточной дегидратации.

Когда глюкоза крови превышает почечный порог (8,9-10,0 ммоль/л), появляется глюкозурия. Глюкоза в моче увлекает за собой воду и соли (натрий, калий), возникает полиурия (осмотический диурез), приводящая к внеклеточной дегидратации.
Больной теряет вес вследствие уменьшения мышечной и жировой ткани и потери воды. Он испытывает голод и жажду. Как следствие катаболизма белков и поступления аминокислот в печень, в ней усиливается образование мочевины, которая еще больше увеличивает осмолярность плазмы, а значит диурез и дегидратацию. Азотистый баланс становится отрицательным.

Мобилизация жиров влечет за собой нарастание свободных жирных кислот в плазме. Они потребляются тканями для удовлетворения энергетических потребностей. Большое их количество поступает в печень, где в конечном итоге из них образуются кетоновые тела (ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты, ацетон). Развивается метаболический ацидоз - кетоацидоз, который в начале его развития компенсируется гипервентиляцией.
Нарастание потерь воды и солей приводит к развитию тяжелой дегидратации. Кроме того, теряется внутриклеточный калий благодаря трансминерализации, которая провоцируется ацидозом и гипоксией тканей. Одновременно в клетки поступает натрий. Ацидотическое угнетение тонуса мелких сосудов в сочетании с гиповолемией приводят к снижению артериального давления, в тяжелых случаях к состоянию шока. Одновременно нарушаются функции ЦНС, вплоть до развития комы в результате дегидратации клеток головного мозга, вызванной гиперосмией плазмы, электролитными сдвигами и гипоксией при снижении артериального давления.
Потеря жидкости и гиперкоагуляция вызывает нарушение микроциркуляции и накопление кислых продуктов, таких как лактат. При наличии ангиопатий это может привести к развитию симптомов гипоперфузии и не-крозам. Гиперкоагуляция часто обусловливает развитие ДВС-синдрома и тромбозов глубо-ких вен нижних конечностей.

Гипервентиляция (дыхание Куссмауля — редкое, глу-бокое, шумное) и фруктовый запах выдыхаемого воздуха являются до-статочно специфичными симптомами диабетического кетоацидоза, а если при этом еще имеется дегидратация, то диагноз может быть поставлен на основании одной только клинической картины.

При псевдоперитоните могут быть выявлены симптомы раздражения брю-шины и отсутствие кишечных шумов. Диагностику может осложнить нали-чие лейкоцитоза и рвоты. При этом рвотные массы при диабетическом ке-тоацидозе нередко имеют коричневатый оттенок, который может быть ошибочно расценен как рвота «кофейной гущей». Таким образом, в ситуа-ции острого живота неясного генеза всегда нужно исследовать уровень гли-кемии и кетонурии.
Неспецифическими признаками при диабетическом кетоаци-дозе часто бывают лейкоцитоз, гипотермия, тахикардия, пульс слабого на-полнения и гипотония. Лихорадка всегда является признаком имеющейся инфекции, которая может быть как причиной, так и следствием декомпенсации СД1.
Следует помнить, что именно интраабдоминальный процесс может являться причиной декомпенсации СД1. При лихорадке требуется особенно тщательный диагностический подход, т.к. сам по себе кетоацидоз лихорадкой никогда не сопровождается.

Гиповолемический шок с гипоперфузией и недостаточным поступлением кислорода при кетоацидозе может стать причиной развития сопутствующего лактатацидоза − в тканях начинает-ся синтез лактата, высокий уровень которого подавляет образование ацетоацетата, а из кетоновых тел продолжают синтезироваться только ацетон и β-гидроксибутират.

Исследование кетонурии с помощью тест-полосок основано на определении уровня ацетоацетата. Позитивным, помимо диабетического кетоацидо-за, тест оказывается при голодном и алкогольном кетозе. Голодный кетоз может развиваться у здоровых людей при длительном голодании, при этом в моче определяются кетоновые тела. Причиной ложноотрицательных результатов исследования ацетонурии может оказаться прием таких препаратов, как аспирин, L-дофа, аскорбино-вая кислота.
Такая клиника наблюдает-ся уже через 12 ч голодания, однако в норме всегда сохраняется баланс между секрецией инсулина и глюкагона, т.е. в норме при голодании распад жиров и образование кетоновых тел будут происходить лишь в том количе-стве, какое могут метаболизировать головной мозг и мышцы. Ацидоз при этом, как правило, не развивается. Алкоголь подавляет глюконеогенез в печени. Для здоровых людей это, как правило, не представляет опасности. Крепкие спиртные напитки, осо-бенно в сочетании с незначительным приемом пищи, «запирают» гликогеновые резервы. Это приводит к компенсаторному усилению метаболизма жир-ных кислот и усилению кетогенеза. У алкоголиков прием крепких спиртных напитков, часто сочетающийся с недостаточным питанием, может привести к развитию кетоацидоза, сопровождающегося в ряде случаев гипогликемией.

При-чинами смерти при ДКА могут стать шок на фоне дегидратации, тяжелые аспирационные пневмонии, аспирация с закупоркой дыхательных путей, шоковое легкое, легочные эмболии и отек мозга, который наиболее часто развивает-ся у детей.

Клинико-лабораторные критерии диагностики ДКА
- клинический синдром дефицита инсулина;
- ГПК > 13,9 ммоль/л, но может не превышать 16-17 ммоль/л;
- Уровень рН может снижаться до 6,8 (норма 7,35—7,45), а РаСО 2 до 15 мм рт. ст. (норма 35—45 мм рт. ст.). При снижении РаСО 2 менее 25 мм рт. ст. возможно развитие отека головного мозга, поскольку при этом развивается выраженная церебральная вазоконстрикция. Следует иметь в виду, что на фоне лечения кетоацидоза могут происходить различные сдвиги КОС, в ре-зультате чего возникнет необходимость в их более детальной интерпретации.
- Обезвоживание может достигать до 10—12% массы тела.
- Гиперкетонемия > 5 ммоль/л или ≥ +;
- кетонурия ≥ + +;

Лечение.
Как правило, у пациента с кетоацидозом имеется гипервентиляция, и перевод на искусственное дыхание не требуется. Если больной поступает в больницу слишком поздно, то уже может развиваться угнетение сознания и дыхатель-ного центра - кетоацидотическая кома, являющаяся результатом метаболических нарушений и церебральной гипоперфузии. В этой ситуации интуба-ция должна быть первым и неотложным мероприятием. Параллельно начи-нают регидратацию.
Схематически последовательность лечебных мероприятий при кетоацидозе может быть представлена сле-дующим образом. Такая схема наиболее приемлема при глубокой кетоаци-дотической коме.

Схема лечения кетоацидоза

· Стабилизация жизненно важ-ных функций. В случае выраженного нарушения сознания (сопор, кома) даже без угнетения самостоятельного дыхания обязательна искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Регидратация - наиболее важное, первоочередное мероприятие!!! Одновременно с ИВЛ начинают регидратацию через периферическую или центральную вену. При осмолярности менее 320 мосм/л за 1-й час пе-реливается 1 литр изотонического раствора хлорида натрия, при осмолярности более 320 мосм/л - 500мл 0,45% раствора натрия хлорида и 500мл 0,9% натрия хлорида, за 2-й и 3-й — по 500мл 0,9% натрия хлорида, после чего скорость переливания умень-шается до 300 мл/ч.

· При снижении уровня ГПК ниже 14 ммоль/л переходят на переливание 5-10% раствора глюкозы в зависимости от динамики показателя осмолярности.

· Применение синтетических коллоидов (декстраны, препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)) не оправдано, т.к. они повышают онкотическую составляющую осмотического давления и могут усугубить гиперосмолярное повреждение клеток головного мозга, вызвав еще большую внутриклеточную дегидратацию последних. Необходимо учитывать и противопоказания к применению этих препаратов, такие как поченая недостаточность или угроза ее развития, гипокалиемия и т.п.

· Начиная со 2-го часа объем вводимых растворов кор-ригируется в зависимости от показателей центрального венозного давления (ЦВД). Исходно ЦВД обычно отрицательное. Нельзя допускать резкого повышения даже до нормальных величин - это может свидетельствовать об объемной перегрузке в малом круге кровообращения, т.е. о слишком быстром введении жидкости.

· Применение гипотонических электролитных растворов в качестве на-чальной регидратационной терапии достаточно спорно, т.к. многие авторы считают, что это таит в себе опасность развития отека мозга. Данное мнение основывается на недостаточно точном представлении о механизмах и вариантах развития отека головного мозга.
При кетоацидотической коме у пациента развивается гиперосмолярная дегидратация, часто в сочетании с гипернатриемией. При такой дегидратации внеклеточная среда оказывается гиперосмолярной. Клетки, в частности, клетки головного мозга, при достаточном энергетическом обеспечении сохраняют постоянную осмолярность, которая оказывается ниже внеклеточной. За счет разницы в осмолярности вода покидает клетки (в сторону более высокой осмолярности), развивается клеточная дегидратация. На фоне тяжелого энергетического дефицита транс-мембранный потенциал, поддерживаемый АТФ-зависимыми ионными каналами (ионный насос), дестабилизируется - развивается трансминерализация - калий покидает клетку, а натрий с хлором идет в клетку вместе с водой. Учитывая то, что трансминерализация ассоциирована с морфологической смертью клетки, большего вреда от гипотоничных растворов уже не будет, наоборот - уменьшение осмолярности благоприятно скажется на общем состоянии водно-солевого баланса. Маркерами наличия трансминерализации можно считать длительность гипергликемии и (или) кетоацидоза (лактатацидоза) более суток с выраженными нарушениями сознания, толерантность к инсулинотерапии, выраженные нарушения концентрации электролитов (гиперкалиемия, гипо- или гипернатриемия). Гипоксия любого генеза, сердечная или сосудистая недостаточность, нарушения микроциркуляции ускоряют наступление трансминерализации.

Применение гипотоничных растворов может быть нежелательным при гемодинамическом отеке (т.е. при сердечной недостаточности) и опасным - при снижении осмолярности внеклеточной жидкости. При сердечной недостаточности развивается внеклеточный отек, а при гипоосмолярном состоянии - клеточный отек.

· Гипотоничными растворами являются: 0,45% раствор натрия хлорида. Применяется при осмолярности выше 320 мосм/л, если повышенная осмолярность не обусловлена гипернатриемией;
5% раствор глюкозы. Применяют при нормальной или повышенной осмолярности, если ГПК не выше 14 ммоль/л или если гиперосмолярность обусловлена гипернатриемией или азотемией.

Осмолярность плазмы вычисляется по следующей формуле:

2(К+ Na /ммоль/л)+гликемия(ммоль/л)+мочевина(ммоль/л).

Конечно, значительно достоверней измерение осмолярности плазмы при помощи осмометра.

· Катетеризация мочевого пузыря . Информация о количестве выделяемой мочи необходима для контроля за регидратационной терапией и функциональным состоянием почек.

· Анализ крови. Исходно определяют уровни электролитов, гликемии, креатинина, показатели КОС, печеночных ферментов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), ами-лазы, компонентов свертываю-щей системы крови и все показатели общего анализа крови. Уровни гликемии, калия и натрия исследуются каждые 30-60 мин, показатели КОС — каждые 2-3 ч. Обязателен подсчет осмолярности или определение осмолярности!

· Инсулинотерапия. Целевой уровень ГПК при выведении из ДКА - 10-13 ммоль/л. На протяжении первых 24 часов с нижение уровня гликемии должно быть не более чем на 2,8 ммоль/л в час, а на протяжении 1-го часа не ниже, чем до 13 ммоль/л, чтобы не спровоциро-вать развитие клеточного отека мозга. Быстрое снижение уровня гликемии не имеет смысла. Вначале вполне достаточно относительно низких доз инсулина, необходимых для подавле-ния липолиза и глюконеогенеза. Резкое снижение осмолярности внеклеточной жидкости может при-вести к развитию клеточного отека мозга, по механизму аналогичному таковому при гипонатриемии и обезвоживании. Целесообразно использовать препараты инсулина короткого действия из-за их немедленного эффекта. Инсулинотерапия должна осуществляться непрерывно путем использования инфузии в режиме малых доз - 0,1 ЕД Инсулина на кг массы тела в час. Инсулин необходимо вводить внутривенно: сначала болюсную дозу, затем через перфузор. При отсутствии перфузора можно прибегнуть к капельному внутривенному введению инсулина.

Режим малых доз инсулина при кетоацидотической диабетической коме имеет следующие преимущества:
· уменьшение риска развития отека клеток головного мозга,
· легко управляемый уровень глюкозы в крови,
· снижение риска развития поздней гипогликемии,
· легкоуправляемый уровень калия (низкий риск развития гипокалиемической фибрилляции желудочков сердца и паралитической непроходи-мости кишечника).

При использовании дозатора 50 ЕД ИКД (хумулин регуляр, актрапид, инсуман рапид) разводят в 50 мл 0,9% NaCl.
В случае отсутствия дозатора в емкость с 200 мл 0,9% NaCl следует ввести инсулин из расчета на каждые 100 мл р-ра 10 ЕД инсулина.
Коррекция дозы инсулина производится под ежечасным контролем гликемии. Если в первые 2-3 часа гликемия не снижается доза инсулина удваивается. И, наоборот, при снижении гликемии со скоростью ≥ 4,0 ммоль/л в час дозу инсулина уменьшают вдвое (0,05 ЕД/кг/час). Аналогично поступают при снижении гликемии до 13 ммоль/л.

При снижении ГПК ниже 14 ммоль/л начинают инфузию 10% раствора глюкозы, при сохраняющейся высокой осмолярности - 5% раствор глюкозы. Раннее начало введения глюкозы является важным энергетическим подспорьем и, кроме того, предотвращает резкое снижение осмолярности плазмы.

Перевод на подкожную базис-болюсную инсулинотерапию производят при достижении стабильной гликемии в пределах 13-14 ммоль/л.
При каких либо экстремальных ситуациях и невозможности внутривенного капельного введения, инсулин можно вводить глубоко внутримышечно в прямую мышцу живота. Для уве-ренного попадания вглубь мышцы необходимо использовать длин-ные (не для инсулиновых шприцев) иглы. Такая игла надевается на инсулиновый шприц, и именно через нее осуществляется набор ин-сулина из флакона. Если длинная игла надевается на заранее напол-ненный шприц, в ней образуется большое «мертвое» воздушное про-странство. Исходная болюсная доза инсулина в 1-й час лечения составляет 16 ЕД глубоко внутримышечно. В последующем ежечасно вводится в среднем по 6 ЕД инсулина глубоко внутримышечно. При до-стижении уровня гликемии 12-14 ммоль/л доза инсулина уменьша-ется в 2 раза и составляет 3 ЕД в час. Если через 1 ч после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снизился как минимум на 10%, необходимо ввести повторную болюсную дозу 10-20 ЕД ИКД;

· Восполнение дефицита калия. Зависит от функционального состояния почек и исходного уровня калиемии, а также инсулинотерапии. Сначала делается анализ крови. При уровне калия менее 3 ммоль/л переливается 30 ммоль за первый час (30мл 7,4% раствора КСl или 50 мл 4% раствора КСl), при калиемии 3-4 ммоль/л — 20 ммоль за час, при калиемии 4-5 ммоль/л — 15ммоль. В дальнейшем калий вводят из расчета удвоенной суточной потребности - 2 ммоль/кг со скоростью 10 ммоль за час под контролем уровня калия;

· На фоне регидратационной терапии и стабилизации гемодинамических показателей наблюдается следующая динамика уровня калия плазмы:
с началом регидратационной терапии кровь разбавляется и концентрация калия уменьшается; восстанавливается нормальное кровоснабжение почек, что ведет к усилению выведения ионов калия; с улучшением органной и почечной перфузии кислотность снижается, рН увеличивается, лишние протоны начинают покидать клетку, а в обмен ионы калия поступают внутрь клетки.

Переливание одного только изотонического раствора хлорида натрия может привести к значительному снижению уровня калия плазмы. Начало инсулинотерапии еще более усугубляет гипокалиемию, т.к. инсулин обеспечивает нормальное поступление глюкозы и калия в клетки.
До введения инсулина калиевый дисбаланс, как правило, проблем не представляет. С началом инсулинотерапии уровень калиемии может снизиться достаточно быстро с развитием тяжелой аритмии.
Скорость переливания калийсодержащих растворов корригируется в зависимости от уровня калия в плазме, который необходимо исследовать ежечасно.
ЭКГ-мониторинг позволяет выявить признаки как гиперкалиемии (прогрессирующее увеличение амплитуды зубца Т), так и гипокалиемии (уплощение зубца Т, депрессия сегмента ST, появление зубца U).
При отсутствии экспресс-диагностики уровня калия в крови введение хлорида калия начинают примерно через 2 ч от начала инфузионной терапии со скоростью 1,5 г/ч (20 ммоль/час). Суммарная потеря калия составляет от 300 до 1000 ммоль (22,5-75г). Как правило, в течение суток должно вводиться не более 250 ммоль (18,75 г).

· Коррекция калиемии . При уровне калия менее 4 ммоль/л введение инсулина временно приостанавливается и калий вводится дополнительно.
Чрезвычайно важно помнить о том, что ДКА создает высокий риск развития гипокалиемии. Причиной последней являются потери калия с мочой и активное перемещение калия в клетки с началом инсулинотерапии. Поэтому экзогенное введение калия начинается при любых уровнях калия в крови, не превышающих 6 ммоль/л. Расчет необходимого количества калия производят по формуле:
[К + ] = (К + в норме - К + больного) х массу тела х % внеклеточной жидкости*(0,2 - у взрослых пациентов)] или (К+ в норме - К+ больного) х массу тела х 0,2.
* % внеклеточной жидкости: до 2-х лет - 40%; 2-5 лет - 30%; старше 5 лет - 20%.
** физиологическая потребность в калии у детей до 2 лет - 2 мг/кг/сут (2ммоль/кг/сут), старше 2 лет - 1 мг/кг/сут (1ммоль/кг/сут), у взрослых- 1 мг/кг/сут (1ммоль/кг/сут).
Альтернативой приведенным расчетам может быть введение калия с помощью дозатора. Необходимо учитывать, что 1 гр. К + = 13,0 мл -7,4% KCl. Однонормальный раствор калия хлорида - 7,4% содержит 1 ммоль калия в 1 мл.

· Желудочный зонд. При гастропарезе существует опасность аспирации. Зонд устанавливают до того, как придать голове низкое положение для катетеризации подключичной вены;

· Центральное венозное (ЦВД) и артериальное давление (АД). В состоянии обезвоживания и гиповолемии целесообразно катетеризировать центральную вену. Определение ЦВД позволяет оценивать сердечную функцию, состояние легких и безопасность проводимой регидратации. Не следует ассоциировать ЦВД и объем циркулирующей крови (ОЦК) - при нормализации АД и восстановлении микроциркуляции следует уменьшать темп инфузии, даже не смотря на сохраняющееся низкое ЦВД. Повышение ЦВД даже до нормальных величин при сохраняющейся тахикардии следует расценивать как признак избыточной инфузии и начало интерстициального отека легких. Если у пациента с тахикардией до начала проведения инфузии отмечалось положительное ЦВД, то это надо расценивать как имеющуюся сердечную недостаточность и темп инфузии исходно должен быть медленным.

· Бикарбонат натрия. Противопоказан при рН > 7,1. Бикарбонат натрия (син. гидрокарбо-нат натрия ) следует вводить только при рН <7,1. При рН >7,1 на фоне ле-чения ацидоз ликвидируется и без бикарбоната. Введение избытка буфера неблагоприятно, поскольку это может спровоцировать преходящий метабо-лический алкалоз, который значительно опаснее ацидоза. С подавлением липолиза при инсулинотерапии и регидратации продукция кислых валент-ностей и так подавляется. Метаболический алкалоз также оказывает отри-цательное инотропное влияние на сердце, ухудшает диссоциацию оксигемоглобина и подавляет дыхательный центр. Большинство исследователей и клиницистов вообще не рекомендуют введение бикарбоната (особенно при отсутствии качественного и срочного лабораторного мониторинга уровней электролитемии и рН). Необоснованное введение бикарбоната натрия может привести к развитию парадоксального внутриклеточного ацидоза и гипоксии го-ловного мозга. Нарастание внутриклеточного ацидоза после введения би-карбоната натрия объясняется изменением трансмембранного транспорта. Бикарбонат натрия диссоциирует на диоксид углерода и гидроксид натрия. Гидроксид натрия не может проникнуть через клеточную мембрану и свя-зывает внеклеточный ион водорода (протон). Диоксид углерода пассивно диффундирует через клеточную мембрану внутрь клетки, где, связываясь с молекулой воды, образует угольную кислоту. Таким образом, несмотря на увеличение рН плазмы, внутри клеток прогрессирует ацидоз.

· Антибиотики. При кетоацидозе лихорадка свидетельствует об имеющейся инфекции - необходимо назначение эмпирической антибактериальной терапии;

· Выяснение при-чины декомпен-сации СД. Инфекции, острая хирургическая патология, инфаркт мио-карда, прекращение введения инсулина и т.д. Необходимо исключить острые хирургические заболевания.