Симптомы правожелудочковой недостаточности и терапия. Острая правожелудочковая недостаточность: этиология, патогенез, клиника и лечение Возможные причины правожелудочковой недостаточности

Острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН, острая застойная недостаточность ПЖ типа) имеет клиническую картину острого легочного сердца (ОЛС) с застоем крови в большом круге кровообращения Чаще появляется вследствие ТЭЛА (крупной ветви) и реже - из-за тяжелой острой легочной патологии (спонтанный клапанный пневмоторакс, большой ателектаз, долевая пневмония, продолжительный астматический статус), острого диффузного миокардита (в первую очередь страдает более слабый ПЖ), распространенного ИМ ПЖ (или ИМ ЛЖ с распространением на ПЖ), ИМ с разрывом межжелудочковой перегородки

Патогенез острой правожелудочковой недостаточности заключается в следующем:
повышение давления в малом круге кровообращения (или усугубление уже повышенного) приводит к быстрому развитию легочной гипертензии (ЛГ) с последующей высокой нагрузкой на ПЖ,
снижение притока крови к ЛЖ способствует снижению выброса ЛЖ (с последующим уменьшением коронарного кровообращения) и повышенной нагрузке на ПЖ,
формируется выраженный бронхоспазм (рефлекторный, как при ТЭЛА), который приводит к снижению вентиляции в легких и росту шунтирования крови

Клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности отражает симптомы застоя в большом круге кровообращения У больного быстро формируются внезапная одышка (чувство нехватки воздуха), цианоз, выраженное набухание вен шеи (симптом Куссмауля -усиливается на вдохе), сердцебиение Позже появляются патологическая пульсация в эпигастрии, быстрое увеличение размеров печени (в отличие от ОЛЖН) и интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острого живота»), положительная проба Плеша.
Еще позднее определяются пастозность и отеки голеней, асцит.

ТЭЛА развивается чаще при наличии следующих ФР тромбозы вен малого таза, тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей (почти в 90% случаев), ИМ перегородки с пристеночным тромбоэндокардитом (особенно осложняемым СН или образованием тромбов в ушке ППр) При ТЭЛА крупных ветвей чаще наступает быстрая смерть ТЭЛА средних и мелких ветвей со стабильной гемодинамикой может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке (как при ИМ) и одышки (иногда сразу может появиться и кровохарканье), позднее нередко формируется инфаркт-пневмония.

Диагностика острой правожелудочковой недостаточности . При объективном осмотре можно выявить расширение границ сердца вправо, появление систолического шума (усиливается при вдохе) над трехстворчатым клапаном (ТК), акцент 2-го тона над ДА, увеличение ЦВД, тахикардию Пульс - частый, слабого наполнения и напряжения На ЭКГ регистрируются «Р-пульмонале» во II-III отведениях, феномен S1-Q3, отрицательный зубец Т в V1, 2, 3 отведениях, глубокий зубец S в V5 6 отведениях и остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). В целом, лабораторные данные при ОПЖН обусловлены основным заболеванием.

Лечение острой правожелудочковой недостаточности

Если острая правожелудочковая недостаточность возникло на фоне ИМ ПЖ, то проводится разгрузка малого круга кровообращения (уменьшение повышенного давления) - массивная терапия петлевыми диуретиками (внутривенно вводится лазикс по 40-80 мг). При ТЭЛА лазикс обычно не вводится. Для улучшения сократительной способности миокарда на фоне ТЭЛА иногда внутривенно вводятся СГ. Они не показаны при митральном стенозе и ИМ ПЖ Периферические вазодилататоры также не назначают из-за возможности развития синдрома «заклинивания».

При ТЭЛА крупной ветви необходим тромболизис - внутривенное капельное введение стрептокиназы в начальной дозе 0,25 млн ЕД в 100 мл изотонического раствора NaCl в течение 30 мин. Позднее препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1,25 млн ЕД (со скоростью 100 000 ЕД/ч) Через 3-6 ч после введения стрептокиназы назначают гепаринотерапию (10 000 ЕД струйно). Затем еще на протяжении 6-7 суток подкожно вводят гепарин (под контролем АЧТВ) с постепенной отменой его. За 2-3 дня до полной отмены гепарина добавляют варфарин (под контролем MHO).

При ТЭЛА мелкой ветви назначают внутривенно, струйно НФГ со скоростью 1000 ЕД/ч, потом (в первые сутки) внутривенно капельно в суточной дозе 30 000 ЕД под контролем АЧТВ, после чего переходят на подкожное введение НФГ (по 5000-10 000 ЕД 4 раза в сутки) или НМВГ.

Для устранения обструкции бронхов и гуморально-рефлекторных реакций (снижения АД и проницаемости сосудов) при ТЭЛА внутривенно вводят струйно или капельно (эуфиплин 10 мл 2,4% раствора) и большие дозы ГКС (преднизолон 90-120 мг). По показаниям назначают АБ (при инфаркт-пневмонии). При остром или подостром легочном сердце на фоне ФП и выраженной ХСН) вводят внутривенно строфантин вместе с калий-поляризуюшей смесью.

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования - Специалист

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Любые сердечные нарушения чреваты массой негативных последствий для здоровья человека, и правожелудочковая недостаточность, представляющая собой нарушения движений крови в малом кругу кровообращения вследствие изменений функциональности миокарда, может считаться одним из наиболее опасных для состояния сердца заболеваний. Нарушения кровотока всегда отрицательно сказываются на процессах в организме, поскольку влекут за собой ухудшение питания тканей необходимыми для нормальной работы органа питательными веществами, а также кислородом с последующей гипоксией тканей.

Острая правожелудочковая недостаточность может стать последствием определенных заболеваний, ее проявления приводят к постепенному снижению качества кровоснабжения всех систем внутренних органов. А это часто становится причиной поражений легких, головного мозга и других органов-мишеней, страдающих среди первых при отклонениях от нормы в системе кровообращения. Носящая условное наименование «легочного сердца», определяемое происходящими изменениями негативного характера в малом круге движения крови, острая недостаточность в правом желудочке требует быстрого лечебного реагирования для предупреждения вероятных негативных последствий для здоровья больного, ведь от качества питания тканей всех органов напрямую зависит эффективность их работы и здоровье человека в целом.

Основные причины развития

Причиной сердечной недостаточности может стать пневмония, протекающая в обоих легких

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность может возникать вследствие ряда определенных причин. Сила их воздействия индивидуальна, каждый конкретный случай требует диагностирования для установления вероятной причины развития и составления схемы лечебного воздействия, которая позволит свести к минимуму вероятные побочные проявления данного заболевания.

Причинами правосторонней сердечной недостаточности могут считаться следующие состояния:

• тромбоз с отрывом образовавшегося тромба от стенки сосуда и закупориванием им просвета артерии, расположенной в легком;
• возникновение пневмоторакса, имеющего характер поражения клапанов;
• тяжелая форма бронхиальной астмы;
• механические и органические повреждения перегородки сердца;
• пневмония, протекающая в обоих легких;
• миокардит (воспаление стенок сердечной мышцы).

Кроме перечисленных причин, которые способны вызвать развитие правосторонней сердечной недостаточности, имеет и ряд провоцирующих факторов. Они также часто становятся первопричиной данного заболевания, негативно воздействуя на работу и степень, а также качество функционирования миокарда.

Провоцирующие факторы

Правожелудочковая недостаточность может развиваться под воздействием следующих провоцирующих факторов:

1. Патологические изменения в системе органов дыхания. Сюда следует отнести наличие и особенно запущенные формы бронхиальной астмы, эмфиземы, бронхоэктатическая болезнь.
2. Ограниченность в подвижности грудной клетки, которая может возникать вследствие развития и прогрессирования заболеваний, затронувших позвоночник (например, болезнь Бехтерева), а также нарушивших процесс передачи нервных импульсов (полиомиелит, поражения аутоиммунной природы).
3. Негативные изменения в малом кругу кровообращения, к которым следует отнести воспалительные процессы в тканях стенок кровеносных сосудов (васкулит), повышенный показатель артериального давления и начинающийся тромбоз — это проявления относятся к негативным изменениям внутреннего порядка. К внешним отрицательным воздействиям относятся новообразования и аортальная аневризма, которые извне воздействуют на процессы кровоснабжения тканей за счет движения крови в малом кругу кровообращения.
4. Пороки развития и работы сердца, имеющие врожденный характер. При развитии данных пороков отмечается увеличение получаемой нагрузки на правый клапан (патологические состояния трехстворчатого клапана, закрывающего клапана аорты), проявления перикардита констриктивной природы.
5. Наличие излишнего веса негативно действует на подвижность грудной клетки, вследствие чего появляется вероятность развития патологий правого желудочка с последующим развитием недостаточности его функционирования.

Для правожелудочковой сердечной недостаточности характерны проявления, связанные с патологическими изменениями тканей миокарда. Это становится возможным при повышенной нагрузки на левый желудочек сердца, который со временем всё больше изнашивается и параллельно увеличивается нагрузка на правый желудочек. Недостаточность левого желудочка влечет за собой и недостаточность правого, однако данное проявление можно отнести ко вторичным причинам развития правожелудочковой недостаточности.

Выявление первопричины данного состояния позволяет определить, какой вид лечебного воздействия принесет наиболее выраженные и быстрые результаты. Ведь правожелудочковая недостаточность наиболее часто является не самостоятельным заболеванием сердечно сосудистой системы, а становится следствием определенных внутренних патологий.

Характерные симптомы

Поражение правого желудочка сердечной мышцы может быть вызвано не единственной причиной, а их сочетанием. Однако именно устранение первопричины данного состояния позволяет скорее снизить силу проявлений последствий заболевания и предупредить вероятные негативные последствия нарушений в функционировании правого желудочка сердца.

Наиболее характерными проявлениями правожелудочковой недостаточности следует считать такие симптомы:

• появление сильный отеков, которые локализуются в области голеностопа и продолжаются в верхнюю часто нижней конечности, при этом в данный процесс может быть вовлечена и брюшная стенка;
• возникновение и постепенное увеличение интенсивности болевых ощущений в области правого подреберья, при этом происходит сдавливание области печени, которая хоть и не имеет сама болевых рецепторов, но вследствие сдавливания отмечается воздействие ее на капсулу, которая этими рецепторами обладает;
• появление так называемого «лягушачьего живота», которые вследствие накопления лишней жидкости приобретает значительную выпуклость, и выпирание его обусловлено единовременным накоплением до 1,5-2 л жидкости;
• выпот жидкости в полость живота, что может считаться особенно опасным для жизни больного состоянием — при накоплении в полости живота и брюшной полости жидкости в количестве более 1 л высока вероятность смертельного исхода;
• появление синюшного оттенка кожи (ее цианоз), который обусловлен скоплением депонированной крови, с переработкой и прокачкой которой не справляется сердце с возникшей правожелудочковой недостаточностью;
• симптомы сердечной астмы. Возникает она при возникновении избыточного количества крови, которая копится в кровеносных сосудах и капиллярах;
• отеки в легком, возникающие из-за выпота лишней жидкости в полости легких, что может привести к постепенной нехватке кислорода и удушью. Данное состояние также опасно для жизни больного и часто становится причиной смертельного исхода рассматриваемого заболевания;
• недостаточность кровотока в тканях почек снижается интенсивность выработки и образования мочи, что ведет к недостаточности мочеиспускания.

Современные данные медицинской статистики подтверждают опасность для здоровья и жизни больного правожелудочковой недостаточности, потому при появлении любого из перечисленных выше симптомов необходимо срочно провести полную диагностику почек и начать необходимое лечебное воздействие. Это позволит избежать риска летального исхода и вероятных осложнений после перенесенного заболевания.

На первой стадии развития данной патологии может не проявляться достаточное количество характерных проявлений, потому выявить правожелудочковую недостаточность иногда бывает проблематично. Однако если при любом изменении общего состояния провести диагностирование работы организма, то можно вовремя выявить начало развития данной патологии, что существенно облегчит ее излечение.

Направления лечения

В зависимости от стадии развития патологии должно проводиться соответствующее лечение. Так, при острой стадии заболевания медицинскими работниками в первую очередь должен быть удален тромб, который стал причиной затрудненного кровообращения. Далее больному даются препараты, стимулирующее нормализацию тока крови в малом кругу кровообращения — это могут быть любые препараты из класса ганглиоблокаторов.

Острая правожелудочковая недостаточность требует срочной госпитализации больного, при этом помещаться он должен в отделение реанимации. После проведения реанимационных процедур и нормализации состояния больного он переводится в стационар, где с помощью назначенных врачом-кардиологом процедур продолжается соответствующее лечение.

При хронической форме заболевания требуется в первую очередь активизация кровообращения в большом кругу, что позволит снизить степень застоя крови и вернуть нормальную скорость движению крови. Это предупреждает кислородное голодание тканей.

Острая правожелудочковая недостаточность - патологическое состояние, обусловленное резким снижением пропульсивной способности правых от­делов сердца, приводящее к перераспределению объема циркулирующей крови преимущественно в большом круге кровообращения.

К наиболее частым причинам правожелудоч­ковой недостаточности относятся:

1. Кардиальная патология (стеноз устья легочной артерии, недостаточность клапана легочной артерии, атрезия трикуспидального клапана, анома­лия Эбштейна, миксома правого предсердия, пе­рикардиты различной этиологии).

Острая дыхательная недостаточность (синдром дыхательных расстройств у новорожденных, гид­роторакс, инородное тело бронхов, приступ бронхиальной астмы).

Хронические бронхолегочные заболевания с раз­витием легочного сердца (хроническая пневмо­ния, муковисцидоз, диффузный интерстициальный легочной фиброз).

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА).

Клиническая картина острой правожелудочковой недостаточности характеризуется крайне тя­желым состоянием ребенка. Ухудшение развива­ется внезапно и сопровождается появлением уду­шья, боли или чувства стеснения за грудиной, рез­кой слабости. Кожа бледная, холодная, цианотичная, при ТЭЛА- «чугунный» цианоз. Важно, что выраженность одышки и цианоза определяется ос­новным заболеванием, а не тяжестью правожелудочковой дисфункции. Типичным признаком нару­шения притока крови к правым отделам сердца и застоя в большом круге кровообращения является набухание вен шеи, усиливающееся в горизонталь­ном положении.

Отмечается быстрое увеличение печени, кото­рая при пальпации резко болезненна, пульсирует. При надавливании на печень усиливается набуха­ние шейных вен (симптом Плеша). Границы сердца чаще расширены вправо, усилен сердечный тол­чок, выявляются пульсация в эпигастрии и втором межреберье слева от грудины. Второй тон на легоч­ной артерии акцентирован, пульс частый поверх­ностный, АД снижено. На R-грамме грудной клет­ки регистрируется увеличение правого желудочка сердца, расширение легочной артерии. На ЭКГ вы­являются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Неотложная терапия :

Придать больному возвышенное положение тела в постели.

Оксигенотерапия.

Ввести 2% раствор лазикса в дозе 2-3 мг/кг в/в струйно.

Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг в/в струйно.

Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-4 мг/кг в/в струйно медленно в 20-40 мл физ. раствора.

При болевом синдроме и выраженном психомоторном возбуждении ввести 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год или 20% раствор ГОМК в дозе 50-100 мг/кг.

При тромбозе легочной артерии и ее ветвей на­ значить гепарин в дозе 200-400 ЕД/кг в сутки в/в 4-6 раз в день под контролем коагулограммы; активаторы фибринолиза (стрептокиназа в дозе 100 000-250 000 ЕД в/в капельно в течение часа; дипиридамол в дозе 5-10 мг/кг в/в).

8. При артериальной гипотензии ввести реополиглюкин в дозе 5-10 мл/кг в/в струйно медленно или капельно.

3.2. Гипертензивный криз

Гипертензивный криз (ГК) - это резкий подъем АД выше 95 центиля, сопровождающийся симпто­мами нарушения мозгового кровообращения, выра­женными вегетативными реакциями.

В детском возрасте ГК возникает преимуществен­но при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях (почечной, эндокринной, кардиоваскулярной, нейрогенной). Гипертонические кризы при первичных артериальных гипертензиях у детей с симпато-адреналовыми реакциями встречаются значительно реже.

Клинические проявления ГК у ребенка харак­теризуются внезапным появлением резкой, «прон­зительной» головной боли преимущественно в височно-лобной и затылочной областях, головокруже­нием, «приливами» крови к лицу, вялостью, тош­нотой, рвотой, не связанной с приемом пищи, кардиалгии, ухудшения зрения, слуха, парестезии, тремора рук. Пульс напряжен, учащен.

Неотложная терапия :

Уложить больного с приподнятым головным концом.

Ввести 1% раствор дибазола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни или 0,01% раствор клофелина в дозе 0,3-0,5-1,0 мл в/в медленно на 10-15 мл 0,9% раствора NaCl или назначить нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг/сут или празозин в дозе 0,5-2 мг/сут.

Ввести 2% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг в/в.

При кризах, обусловленных феохромоцитомой, назначить фентоламин первоначально 0,25-1,0 мг в/в болюсно в качестве пробы, а затем в дозе 2-5 мг в/в с повтор­ным введением препарата каждые 5 минут до снижения АД или тропафен в дозе 10-30 мг в/м или 5-15 мг в/в, или феноксибензамин хлорида в дозе10 мг/сут.

Правожелудочковая недостаточность – это патология, связанная с поражением участка сердечной мышцы, локализованного в правом отделе сердца. Учитывая, что правый отдел связан с легкими, то имеем сбой в легочном круге кровообращения.

Поврежденная сердечная мышца не обеспечивает полное изгнание крови в легочную артерию. Однако кровь продолжает нагнетаться в правые отделы сердца, что приводит к постепенному растяжению стенки правого предсердия с переполнением камеры кровью.

В результате сначала мелкие легочные сосуды, а затем и легочная артерия начинают ощущать на себе повышение внутрисосудистого давления. Развивается застой крови во внутренних органах. Начинает увеличиваться печень, на нижних конечностях появляется отечность.

В недалёком прошлом правожелудочковую недостаточность (ПН) выявили как отдельное, дифференцированное заболевание. Долгое время недостаточное функционирование сердца связывали со всевозможными патологическими процессами, протекающими в левом желудочке.

Справочно. Как оказалось, функционирование правой и левой камер сердца существенно различно, как и их анатомическая конфигурация. Было обнаружено, что правожелудочковая недостаточность формируется при сбоях нормального кровообращения в лёгочном круге гемотока, когда мышечные волокна правого желудочка работают не в полной мере. Это заболевание многие врачи именуют “лёгочное сердце”.

Эта патология обнаруживается намного реже, чем , но она представляет не меньшую опасность для здоровья пациента. Её необходимо вовремя обнаружить и прописать надлежащее лечение, чтобы улучшить прогноз болезни и качество жизни больного.

Правожелудочковая недостаточность – причины

Патология может протекать остро либо в хронической форме. Острый тип правожелудочковой недостаточности поражает людей со следующими болезнями:

• Тромбоэмболический синдром лёгочной артерии в широкой форме.
• Пневмоторакс – сдавливание лёгкого воздухом, расположенным в полости плевры.
• Пароксизм дыхательной недостаточности.
• Острая, обширная форма пневмонии.
• Инфаркт мышечной оболочки сердца (трансмуральный, или обширный).
• Воспалительный процесс в миокарде.
• Разрыв межжелудочковой перегородки.
• Тяжёлый, длительный пароксизм бронхиальный астмы при наличии астматического статуса.
• Острый приступ бронхообструктивного синдрома.
• Гидроторакс – сдавливание лёгкого жидкостью.

Хроническая форма дисфункции правого желудочка возникает при:

• Заболеваниях дыхательного тракта: воспаление бронхов, астма, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз и другие.
• Патологиях позвоночного столба, при которых динамика грудной клетки нарушена: искривление позвоночника, болезнь Бехтерева.
• Патологическом лишнем весе, приводящем к недостаточному движению грудной клетки.
• Сердечных пороках, из-за которых возникает перегруз правого желудочка – недостаточность трёхстворчатого клапана и другие.
• Вирусном спинномозговом параличе, системных болезнях, вызывающих повреждение связи между нервной и мышечной системами.
• Нарушениях, протекающих в лёгочном кровотоке – повышенное давление в лёгочной артерии, наличие тромбов, артериит, злокачественные новообразования, расширение участка аорты.

Внимание. Иногда первостепенно возникает левожелудочковая недостаточность и выступает причиной формирования правожелудочковой. Это объясняется тем, что при первой болезни давление в лёгочной артерии увеличивается, что провоцирует избыточную нагрузку правой камеры сердца, и как следствие – образование ПН.

Правожелудочковая недостаточность – симптомы

Самыми первыми симптомами правожелудочковой недостаточности являются:

• постоянное учащение сердечных сокращений,
• отёки нижних конечностей,
• гепатомегалия (увеличенная печень).

Отечность нижних слоев кожи постепенно выражается все больше, начинается ее перемещение по направлению вверх, на бедренную и поясничную области, живот, иногда – на руки.

Справочно. Отеки имеют склонность перемещаться в нижнем направлении, ввиду чего у пациентов с сидячим образом жизни жидкость скапливается на нижних конечностях, а у лежачих – на пояснице.

Наблюдается также накопление жидкости в полости плевры, причём оно может присутствовать только с одной стороны или с обеих сразу. Отёчность живота обычно обнаруживается у пациентов, долгое время страдающих ПН.

Читайте также по теме

В каких случаях происходит нарушение ритма сердца, причины, лечение и профилактика

Если правожелудочковая недостаточность развилась в связи с воспалительным процессом в перикарде, сопровождающимся уплотнением его внутреннего листка, отёчность брюшной полости выражена намного ярче и развивается значительно раньше. Скопление жидкости в перикарде проявляется не слишком сильно, поэтому клинически не выявляется.

При осмотре пациента врач наблюдает гепатомегалию, во время пальпации печени человек ощущает боль.

Справочно. Сильные болевые ощущения под правыми рёбрами обусловлены расширением оболочки печени, они характерны для динамично прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Кроме того, пациент при этом испытывает чувство тяжести в этой области.

Функционирование печени остаётся в пределах нормы, однако иногда встречаются случаи повышения концентрации билирубина в крови. Если ПН имеет очень длительное течение, возможно образование сердечного цирроза, у некоторых пациентов – желтухи. Реже правожелудочковая недостаточность вызывает отмирание участков печени, недостаточность её функционирования и обширные желтухи.

Справочно. Яркие симптомы правожелудочковой недостаточности:

• низкая локальная температура ног и рук,
• посинение кожи,
• увеличение венозной шейной сети.

В первое время вены увеличиваются лишь при лежачем положении больного. Постепенно это проявляется и в сидячей позе. Когда врач осуществляет пальпацию печени, давление в венах увеличивается, шейная венозная сеть набухает. Длительность течения крови по кругам увеличена.

Одним из симптомов также является выделение большей части суточной мочи ночью, а также пониженное количество выделяемой урины. В моче также обнаруживается определённая концентрация белков. Также у больного наблюдается уменьшение аппетита, болевое чувство в эпигастральной области. Иногда обнаруживаются признаки кислородного голодания головного мозга.

Диагностика

Как правило, клиническая симптоматика достаточно ясно указывает на наличие правожелудочковой недостаточности. Но всё же для постановки диагноза пациента обязательно направляют на дополнительное обследование.

Все диагностические процедуры должны оказываться в больнице, поскольку патология довольно коварна, и в любой момент может появиться необходимость в предоставлении срочной врачебной помощи.

Следующие диагностические мероприятия проводятся первостепенно:

• Электрокардиографическое исследование. Регистрируются показатели перенагрузки правого желудочка: зубцы T имеют отрицательное значение в правых грудных отведениях, а также – на нижней границе ЛЖ. Также наблюдается полная либо относительная блокировка правой ножки Пучка Гиса, признаки тромбоэмболического синдрома – зубец S имеет большую глубину в первом отведении, а зубец Q – в третьем отведении. Ещё на электрокардиограмме всегда регистрируется высокий зубец P с острым концом во всех отведениях, что свидетельствует о избыточной работе правого предсердия.
• Рентгенографическое исследование органов груди. Позволяет обнаружить скопление экссудата либо воздуха в полости плевры, отёчность лёгких, а также воспаления.
• Ультразвуковое обследование выдаёт точную информацию, если имеется застой крови в печёночных сосудах, когда боль под правыми рёбрами – единственный симптом ПН.

Когда больного кладут в стационар, проводятся эхокардиоскопическое исследование, холтеровское мониторирование, постоянное наблюдение за артериальным давлением, анализ крови на тропонины, креатинкиназу, D-димеры, обследование респираторного функционирования – при присутствии бронхообструктивного синдрома либо бронхиальной астмы.

Справочно. Обычно диагноз ставится после ЭКГ и рентгенографического обследования и на основе анамнеза. Остальные диагностические методы назначаются в индивидуальном порядке и зависят от лидирующих болезней.

Острая правожелудочковая недостаточность – особенности

Острую форму провоцируют состояния, когда резко затрудняется движение крови в малом круге гемотока. Что может повлиять на ухудшение гемотока в этой области:

• Астматический статус;
• Тромбоэмболический синдром лёгочной артерии;
• Эмфизема средостения;
• Спадение альвеол;
• Экссудат в грудной полости;
• Дыхательные расстройства у новорождённых;
• Недостаточность дыхания.

Симптомы острой правожелудочковой недостаточности

Обострение характеризуется следующими признаками:

• отёчность нижних конечностей;
• диспноэ;
• асфиксия;
• посинение кожи;
• синусовое учащение сердечных сокращений;
• набухание шейной венозной сети;
• гепатомегалия;
• аритмия;
• боль справа под рёбрами;
• дыхательные нарушения;
• холодный пот;
• растяжение оболочек правого желудочка;
• увеличенное центральное давление в венах;
• повышение ЧСС .

Справочно. Заболевание развивается совершенно неожиданно. Вначале пациент жалуется на симптомы болезни, ставшей причиной формирования острой формы ПН. Застой крови в большом круге вызывает недостаточность почечного функционирования. Нарушается также работа печени.

Иногда наблюдается внезапное уменьшение артериального давления, из-за чего возникает шоковое состояние. Ввиду затруднённого гемотока обнаруживается акроцианоз.

Правожелудочковая сердечная недостаточность – это состояние, при котором изолированно происходит снижение функции правого желудочка, возникающее вследствие поражения сердечной мышцы правых отделов сердца и/или вследствие тяжелой бронхолегочной патологии (так называемое ).

типичное развитие недостаточности миокарда правого желудочка по легочным причинам

Механизм развития дисфункции правого желудочка

Обычно слаженная работа сердечных камер обеспечивается их поочередным сокращением, кровь при этом от всех внутренних органов двигается к правым отделам сердца и далее в легкие, и, получая кислород из альвеол, направляется в левые отделы.

При развитии патогенетических процессов в артериях легких, в самой легочной ткани или в миокарде правого желудочка, кровь невозможно полностью изгнать в легочную артерию, в связи с чем стенка правого предсердия растягивается, а сама камера переполняется кровью. Патогенез при этом обусловлен тем, что сначала в мелких легочных сосудах, затем в крупных, а затем и в легочной артерии, отходящей от правого предсердия. Другими словами, сердце пытается протолкнуть кровь в легочную артерию с высоким внутрисосудистым давлением, и ему это не удается . Поэтому венозная кровь застаивается во внутренних органах (головной мозг, печень, почки, подкожно-жировая клетчатка).

Патогенез дисфункции правого желудочка можно изобразить в виде схемы:

Варианты правожелудочковой недостаточности

В зависимости от причин, вызвавших данное состояние, выделяют острую и хроническую правожелудочковую недостаточность.

1. Острое состояние обычно развивается в течение нескольких часов, реже дней, и характеризуется общим тяжелым состоянием пациента, требующим проведения неотложных мероприятий.
2. Хронизация процесса при данном типе недостаточности происходит в тех случаях, когда у пациента длительно, на протяжении многих лет отмечаются хронические заболевания легких и бронхов, а также признаки перенесенных заболеваний сердца.

Если острая правожелудочковая недостаточность резко приводит к нарушениям гемодинамики и дестабилизирует состояние пациента, то хронический процесс исподволь подтачивает силы организма, приводя к формированию гипертрофии правого желудочка, затем и правого предсердия, а затем и к застою крови в левых отделах сердца. Развивается тяжелая с поражением всех сердечных камер. При этом нормальное самочувствие и состояние больного редко удается сохранять даже с помощью постоянного приема лекарств, поэтому затягивать с лечением правожелудочковой недостаточности в том числе на ранних стадиях категорически нельзя. В противном случае тяжелая сердечная недостаточность вкупе с тяжелым основным заболеванием неминуемо приведет к гибели больного , а вот вопрос о времени, в течение которого это произойдет, индивидуален для каждого отдельного пациента.

развитие гипертрофии правого желудочка из-за хронической легочной гипертензии

Причины развития острой правожелудочковой недостаточности

Острое легочное сердце никогда не возникает просто так, само по себе, это состояние всегда является осложнением какого-либо из заболеваний, перечисленных ниже.

1. Остро возникшие состояния или обострения хронических заболеваний бронхиального дерева и легочной ткани, при которых уже имеющаяся гипоксия (кислородное голодание), обусловленная дыхательной недостаточностью, усугубляет состояние правого желудочка:

• Нарастание тяжести при затянувшемся приступе бронхиальной астмы, астматическом статусе – вызывают резкую перегрузку правого желудочка объемом и давлением, растяжение его стенок, что вкупе с гипоксией обуславливает тяжелые гемодинамические нарушения.
• Тяжелое прогрессирование хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), приведшее к острому приступу бронхообструкции.
• Тяжелое течение пневмонии, спровоцировавшее выраженную дыхательную недостаточность.
• Сдавление легкого в плевральной полости воздухом или жидкостью (пневмо- или гидроторакс соответственно). В результате возрастают показатели кровяного давления в просвете легочных артерий здорового легкого, и нагрузка на правые отделы сердца увеличивается с уменьшением его сократительной способности.

2. Острые сердечно-сосудистые заболевания:

• Резкая закупорка просвета легочной артерии тромботическими массами (), особенно массивное ее поражение с резким, внезапным развитием легочной гипертензии.
• Острый (воспаление) с преимущественным поражением сердечной мышцы правого желудочка.
• Трансмуральное поражение миокарда при остром , локализованном преимущественно в правом желудочке.

Проявления острой формы

Появление признаков острого состояния у пациента измеряется несколькими минутами, часами или сутками от начала основного заболевания. Кроме симптомов со стороны бронхолегочной системы (удушье на фоне кашля с тяжело отходящей мокротой, сухих свистов при дыхании и др), у пациента резко и быстро нарастают одышка с учащенной частотой дыхательных движений вплоть до 30-40 в минуту и более, сухой надсадный кашель с кровохарканьем. При венозном застое в системе печеночной вены отмечается болевой синдром в правой подреберной области и в животе, обусловленные повышенным кровенаполнением в печеночных сосудах. Кожа пациента довольно быстро приобретает голубоватый цвет, особенно в области губ и носа, на кончиках пальцев и ушей. Артериальное давление может значительно снижаться, вплоть до коллапса и шока.

При сердечных заболеваниях дополнительно отмечаются болевой синдром в проекции сердца справа или слева, повышенная температура тела при миокардитах и другие специфические признаки.

При легочной тромбоэмболии наряду с учащенным дыханием отмечаются интенсивные боли в грудной клетке, а при массивном поражении – посинение кожи лица, шеи и груди четко по условной линии, проведенной между сосками.

Диагностика

Несмотря на то, что основные клинические симптомы позволяют врачу практически сразу заподозрить диагноз, в большинстве случаев требуется дообследование пациента. Диагностика в таком случае должна проводиться параллельно с оформлением пациента в стационар в связи с необходимостью экстренной терапии.

Из методов диагностики, позволяющих быстро подтвердить диагноз еще на уровне скорой помощи и приемного отделения больницы, проводятся следующие:

• Электрокардиограмма – позволяет определить признаки перегрузки правого желудочка (отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях и/или по нижней стенке левого желудочка), признаки полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса, а также критерии тромбоэмболии – “синдром SIQIII” (глубокий зубец S в I отведении и глубокий зубец Q в III отведении). Кроме этого, почти всегда на кардиограмме отражается перегрузка правого предсердия – Р pulmonale (пульмонале) – высокий, остроконечный зубец Р во всех отведениях.

• Рентгенография органов грудной клетки с легкостью выявляет воспалительные процессы, гидроторакс и пневмоторакс, а при формировании острой недостаточности по правым и левым отделам одновременно – отек легких.
• УЗИ внутренних органов информативно при застое крови в печени, когда болевой синдром под ребрами справа может оставаться единственным признаком надвигающейся острой правожелудочковой недостаточности.

После того, как пациент был госпитализирован в отделение кардиологии или пульмонологии (в зависимости от основного заболевания), а его состояние стабилизировалось, выполняются , суточное мониторирование АД и ЭКГ, анализ крови на тропонины, креатинфосфокиназу и ее фракции (КФК, КФК-МВ при подозрении на острый инфаркт), анализ крови на Д-димеры (при подозрении на тромбоэмболию), а также исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при бронхиальной астме или хроническом обструктивном бронхите.

В каждом случае дополнительное обследование для установления причины определяется индивидуально, но для подтверждения острой правожелудочковой недостаточности как синдромального диагноза в большинстве случаев достаточно клинического осмотра и первых двух методов диагностики.

Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности

Терапия данного заболевания будет успешной только тогда, если помимо симптоматического лечения проводится терапия основного заболевания.

До приезда бригады неотложной помощи больного необходимо усадить в комнате с открытым окном. Если пациент без сознания, можно придать ему лежачее положение с высоко поднятым головным концом или подложить под голову пару-тройку подушек. Если пациент в сознании и может ответить, чем он болел раньше – ему необходимо принять те препараты, которые он получает постоянно. Например, следует воспользоваться ингаляторами при приступе бронхиальной астмы (сальбутамол, беродуал и др).

После приезда бригады начинается оксигенотерапия (подача кислорода через маску), при астме – вводится преднизолон и эуфиллин внутривенно, при инфаркте – наркотические анальгетики внутривенно, нитроглицерин сублингвально, при тромбоэмболии – введение гепарина и фибринолитиков (стрептокиназа и др).

В отделении реанимации, кардиологии или пульмонологии продолжается начатое лечение. Так, при пневмонии показано введение антибиотиков, а при пневмо- или гидротораксе зачастую осуществляется плевральная пункция – прокол кожи и межреберных мышц с целью эвакуации воздуха или жидкости. После стабилизации состояния больного осуществляется подбор оптимальной терапии в дальнейшем с целью предупреждения развития тяжелых стадий хронической недостаточности и профилактики формирования легочного сердца.

Этиологические факторы хронической формы правожелудочковой недостаточности

Патогенез хронической недостаточности правого желудочка немного отличаются от таковых при возникновении острого состояния. Так, к длительному формированию легочного сердца способны привести давно существующая хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма, частые бронхиты, рецидивирующие пневмонии, муковисцидоз с поражением легких, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз легких. Со стороны сердца причинными заболеваниями выступают давно существующие пороки аортального и трикуспидального клапанов, не подверженные хирургической коррекции, постинфарктный кардиосклероз, локализованный в правом желудочке, и постмиокардитический .

Но наиболее частой причиной хронического легочного сердца является наличие систолической или диастолической , когда в результате прогрессирования хронической увеличивается застой крови по обоим кругам циркуляции крови (то есть кровь застаивается и в легких, и в других внутренних органах). Клинически это оценивается как наличие у пациента жалоб и на , и на отеки по телу.

Таким образом, клиника хронического процесса характеризуется отеками на голенях, стопах, а по мере прогрессирования – на коже рук, бедер, наружных половых органов, лица и подкожно-жировой клетчатки живота.

Кроме скопления жидкости в коже, определяется увеличение живота – за счет кровенаполнения печени и за счет жидкостного выпота в брюшной полости (асцита). На тяжелых стадиях недостаточности развивается необратимое поражение печени – цирроз, со всей вытекающей отсюда симптоматикой, а именно – с желтухой, похудением, увеличением живота, кровоточивостью кожи и слизистых оболочек, с расширенными венами вокруг пупка (“голова медузы”) и т. д.

Вследствие высокого давления в притоках верхней полой вены у больного видны пульсирующие яремные вены на шее, а также характерны снижение памяти, интеллекта и нарушение когнитивных функций в результате плохого венозного оттока от головного мозга и его кислородного голодания.

В плане обследования при хронической дисфункции правого желудочка актуальными остаются ЭКГ, рентгенография легких и эхокардиоскопия. Последний метод располагает большей информативностью, потому что при помощи ультразвука определяются не только структурные особенности сердца, но и оцениваются параметры сократительной функции правого желудочка и его размеры. Исходя из этого, а также опираясь на результаты ЭХО-КС в динамике, врач сможет определить предположительный прогноз для пациента.

Кроме описанных методов диагностики, при вторичном поражении почек и печени показаны УЗИ внутренних органов с целью выявления изменений в их паренхиме, а также оценка функциональной их деятельности при помощи биохимического анализа крови (исследование уровня мочевины, креатинина, печеночных проб и билирубина).

Лечение правожелудочковой недостаточности

Как и при остро возникшем состоянии, основополагающим в лечении хронической недостаточности является терапия основного заболевания . Пациентам с бронхолегочной патологией необходимо скорректировать терапию таким образом, чтобы добиться как можно меньшего количества обострений в месяц или в год, а функцию легких улучшить с целью получения достаточного количества кислорода ко внутренним органам, и прежде всего, к головному мозгу.

Пациентам с пороками сердца желательно выполнить операцию по их коррекции, уловив ту тонкую грань, когда операция уже показана, но еще не противопоказана. Такое оптимальное время определяется только кардиохирургом при наблюдении за пациентом в динамике.

Кроме этиологической терапии, пациенту с установленным диагнозом хронической сердечной правожелудочковой недостаточности показан пожизненный прием определенных препаратов . Пожизненный, потому что без их применения быстро наступает декомпенсация, из которой пациента можно вывести только в стационаре, но ухудшения функции сердца еще останутся. Из подобных препаратов наиболее оптимален прием (фуросемид, верошпирон, диувер и др), (верапамил, диалтиазем, амлодипин) и нитратов (нитросорбид, моночинкве). Эти лекарства не только снижают приток крови к правому предсердию, но еще и расширяют периферические сосуды, в том числе и сосуды легких, уменьшая тем самым легочную гипертензию.

Прогноз

На вопрос о том, сколько живут люди с установленным диагнозом правожелудочковой недостаточности, можно ответить – долго и счастливо, но только при условии своевременного оказания неотложной помощи в случае острого состояния и педантичного выполнения всех рекомендаций врача по приему лекарств в случае хронического процесса.

Конечно, прогноз в большей степени определяется характером основного заболевания, его тяжестью и длительностью. Например, при массивной тромбоэмболии легочной артерии прогноз остается сомнительным, но при успешном излечении дальнейший прогноз для жизни и здоровья благоприятен.