Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. Основной путь передачи герпетической инфекции контактный, но возможна воздушно-капельная и трансплацентарная передача вируса. Отличительной особенностью герпетической инфекции является способность вирусов длительно персистировать в нервных ганглиях. Это приводит к возникновению рецидивов герпеса в периоды снижения защитных сил организма. К проявлениям герпетической инфекции относятся герпес лабиалис, генитальный герпес, висциральный герпес, генерализованный герпес, герпетический стоматит и конъюнктивит.
Общие сведения
Хроническая рецидивирующая инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса и характеризующаяся преимущественным поражением покровных тканей и нервных клеток. В настоящее время различают два типа вируса простого герпеса. I тип вируса преимущественно поражает слизистые оболочки и кожные покровы рта, носа, глаз, передается преимущественно контактно-бытовым путем, II тип вызывает генитальный герпес , передается преимущественно половым путем. Резервуаром и источником герпетической инфекции является человек: носитель или больной. Выделение возбудителя может продолжаться весьма длительное время.
Механизм передачи – контактный, вирус выделяется на поверхность пораженных слизистых оболочек и кожных покровов. Помимо основных путей передачи для I типа вируса может так же реализоваться воздушно-капельный, воздушно-пылевой, а тип II может передаваться вертикально от матери к ребенку (трансплацентарно и интранатально). Вирусы, проникшие в организм, склонны к длительному сохранению (преимущественно в клетках ганглиев), вызывая рецидивы инфекции в периоды ослабления защитных сил организма (простуды, авитаминозы). Чаще первичная инфекция протекает латентно, заболевание проявляется позднее, острая инфекция отмечается только у 10-20 % заразившихся.
Герпетическая инфекция классифицируется по преимущественному поражению тех или иных тканей: герпес кожи, слизистой оболочки рта, глаз, ОРВИ , генитальный герпес, висцеральный герпес, герпетическое поражение нервной системы, герпес новорожденных, генерализованная форма.
Симптомы герпетической инфекции
Инкубационный период герпетической инфекции обычно составляет 2-12 дней, начало может быть как острым, так и постепенным, часто первичная инфекция вовсе остается незамеченной больным, течение заболевания становится рецидивирующим. Рецидивы могут возникать как 2-3 раза в год, так и крайне редко – 1-2 раза в 10 лет и реже. Рецидивы склонны развиваться на фоне ослабления иммунитета, поэтому нередко клинические проявления герпеса сопровождают ОРВИ, пневмонии , другие острые инфекции .
Герпетические поражения кожи локализуются преимущественно на губах и крыльях носа. Сначала субъективно ощущается зуд и жжение в локализованной области кожи, затем эта область уплотняется, на ней формируются везикулы, наполненные прозрачным содержимым, постепенно мутнеющим. Пузырьки вскрываются, оставляя после себя неглубокие эрозии, корочки, заживающие через несколько дней без последствий. Иногда через поврежденные покровы проникает бактериальная флора, вызывая вторичное нагноение и затрудняя заживление. Может отмечаться регионарный лимфаденит (узлы увеличены, слегка болезненны). Общей симптоматики не наблюдается, либо заболевание протекает на фоне других инфекций, вызывающих дополнительную клинику.
Герпетические поражения слизистой оболочки рта характеризуется возникновением острого или рецидивирующего стоматита . Заболевание может сопровождаться явлениями общей интоксикации, лихорадкой. Слизистая оболочка ротовой полости покрывается группами мелких везикул, наполненных прозрачным содержимым, быстро вскрывающихся и оставляющих болезненные эрозии. Эрозии в ротовой полости могут заживать до 2 недель. Заболевание может протекать в виде афтозного стоматита (происходит формирование афт – единичных, медленно заживающих эрозий слизистой оболочки полости рта). При этом общие клинические проявления (интоксикация, гипертермия), как правило, отсутствуют. Герпетический стоматит склонен к рецидивированию.
Герпес по типу ОРВИ нередко протекает без характерных пузырьковых высыпаний на слизистых и коже, напоминая по клинике другие респираторные вирусные заболевания. В редких случаях герпетическая везикулярная сыпь формируется на миндалинах и задней стенке глотки (герпетическая ангина).
Генитальный герпес обычно проявляется как местными высыпаниями (везикулы преимущественно образовываются на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти у мужчин и на больших и малых половых губах у женщин), так и общими признаками (лихорадка, интоксикация, регионарный лимфаденит). Больные могут отмечать боль внизу живота и в области поясницы, в местах локализации сыпи - жжение и зуд.
Высыпания при генитальном герпесе могут прогрессировать, распространяясь на слизистую влагалища и шейку матки, уретры. Хронический генитальный герпес может стать причиной рака шейки матки . Во многих случаях генитальным высыпаниям сопутствует герпес слизистых оболочек рта и глаз.
Висцеральные формы герпеса протекают в соответствии с клиникой воспалительных заболеваний пораженных органов. Это могут быть герпетические пневмонии, гепатиты , панкреатиты , нефриты , эзофагиты , герпес надпочечников. При герпетическом поражении полых органов, доступных для эндоскопии, на слизистой оболочке могут отмечаться везикулярные высыпания и эрозии.
У новорожденных и больных с выраженной иммунной недостаточностью может развиться генерализованная форма герпетической инфекции, характеризующаяся высокой распространенностью кожных проявлений, поражений слизистых оболочек и внутренних органов на фоне общей интоксикации и лихорадки. Генерализованная форма у больных СПИД нередко протекает в виде герпетиформной экземы Капоши .
Опоясывающий лишай
Одной из форм герпетической инфекции является опоясывающий лишай . Началу заболевания нередко предшествуют продромальные явления – общее недомогание, головные боли , подъем температуры до субфебрильных цифр, диспепсические симптомы. Могут отмечаться жжение и зуд в области проекции периферических нервных стволов. Продромальный период протекает от одного дня до 3-4 суток, может отличаться различной интенсивностью признаков в зависимости от состояния организма больного. Во многих случаях отмечается острое начало: температура резко поднимается до фебрильных цифр, отмечается общая интоксикация, появляются герпетиформные высыпания на коже по ходу иннервации спинальных ганглиев.
Процесс может распространяться в пределах одного или нескольких нервных стволов. Чаще всего высыпания локализуются вдоль проекции межреберных нервов или ветвей тройничного нерва на лице, реже отмечается поражение конечностей, гениталий. Высыпания представляют собой группы везикул с серозным содержимым, располагающиеся на участках гиперемированной уплотненной кожи. В зоне высыпаний отмечается жжение, интенсивные боли вегетативного характера. Боли возникают приступообразно, чаще по ночам. Могут отмечаться расстройства тактильной чувствительности в зоне иннервации пораженных нервов, корешковые парезы лицевого и глазодвигательного нервов, сфинктера мочевого пузыря, мышц брюшной стенки и конечностей. Лихорадка отмечается на протяжении нескольких дней, после чего стихает, вместе с ней исчезает симптоматика интоксикации.
Абортивная форма опоясывающей герпетической инфекции протекает в виде кратковременной папулезной сыпи без формирования везикул. При буллезной форме герпетические везикулы сливаются, образуя крупные пузыри – буллы. Буллезная форма нередко может прогрессировать в буллезно-геморрагическую, когда содержимое булл приобретает геморрагический характер. В некоторых случаях буллы сливаются по ходу нервного волокна, формируя единый протяженный в виде ленты пузырь, оставляющий после вскрытия темный некротический струп.
Тяжесть течения опоясывающего лишая зависит от локализации поражения и состояния защитных сил организма. Особенно тяжело протекает лишай в области иннервации нервов лица и головы, при этом часто поражаются веки, роговица глаза. Длительность течения может составлять от нескольких дней (абортивная форма), до 2-3 недель, в некоторых случаях затягиваясь на срок до месяца и более. После перенесения опоясывающего лишая рецидивы герпетической инфекции в такой форме отмечаются довольно редко.
Диагностика герпетической инфекции
Диагностику герпетической инфекции проводят с помощью вирусологического анализа содержимого везикул и соскоба эрозий. Кроме того, возбудитель может быть выделен из крови, мочи, слюны, спермы, смывов из носоглотки, ликвора. В случае посмертной диагностики возбудителя выделяют из биоптатов тканей. Выделение вируса простого герпеса не дает достаточных диагностических данных об активности процесса.
К дополнительным методикам диагностирования можно отнести РНИФ мазков-отпечатков (выявляются гигантские многоядерные клетки с включениями Коудри типа А), РСК, РН, ИФА в парных сыворотках. Исследование иммуноглобулинов : нарастание титра иммуноглобулинов М говорит о первичном поражении, а иммуноглобулина G – о рецидиве. В последнее время распространенным методом диагностики герпетической инфекции является ПЦР (полимеразная цепная реакция).
Лечение герпетической инфекции
Разнообразие клинических форм герпетической инфекции обуславливает широкий круг специалистов, которые занимаются ее лечением. Лечение генитального герпеса проводят венерологи, у женщин - гинекологи. Лечением герпетической инфекции нервной системы занимаются неврологи. Тактика лечения герпетической инфекции выбирается в зависимости от клинической формы и течения заболевания. К этиотропной терапии можно отнести ацикловир, другие противовирусные препараты. В легких случаях применяют местное лечение (мази с ацикловиром, жидкость Бурова). Глюкокортикостероидные мази противопоказаны.
Общее лечение противовирусными препаратами назначают курсами, при первичном герпесе - до 10 дней, хронический рецидивирующий герпес является показанием к длительному лечению (до года). Генерализованные, висцеральные формы, герпес нервной системы лечат с помощью внутривенного введения противовирусных препаратов, желательно начинать курс лечения в максимально ранние сроки, длительность его составляет обычно 10 дней.
При часторецидивирующем герпесе рекомендована иммуностимулирующая терапия на период ремиссии. Назначаются иммуномодуляторы, адаптогены, иммуноглобулины, вакцинация, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Широко используется физиотерапия: УФО , инфракрасное облучение , магнитотерапия , КВЧ и др.
Прогноз и профилактика герпетической инфекции
Неблагоприятный прогноз имеет герпетическая инфекция с поражением центральной нервной системы (герпетический энцефалит имеет высокий риск летального исхода, после него остаются тяжелые стойкие расстройства иннервации и работы ЦНС), а также герпес у лиц, страдающих СПИД. Герпес роговицы глаза может способствовать развитию слепоты, герпес шейки матки – раку. Опоясывающий герпес нередко оставляет после себя на некоторое время различные расстройства чувствительности, невралгии.
Профилактика герпеса типа I соответствует общим мерам предупреждения респираторных заболеваний, герпеса типа II – профилактике заболеваний, передающихся половым путем. Вторичная профилактика рецидивов герпеса заключается в иммуностимулирующей терапии и специфическом
Рецидивирующая мочевая инфекция
Рецидивирующая мочевая инфекция (РМИ) является довольно частым заболеванием. Встречаемость, патогенез и лечение РМИ зависят от пола и возраста больного. Лечение инфекции мочевых путей (ИМП) лучше всего обсуждать раздельно, особенно выделяя группу больных особого риска – женщин перед менопаузой.
ЖЕНЩИНЫ ПЕРЕД МЕНОПАУЗОЙ
По крайней мере у 1/3 женщин отмечается неосложненная острая ИМП, и у большинства из них начало заболевания приходится на начало периода зрелости после завершения пубертатного периода. Теперь известно, что бактерии, вызывающие инфекцию мочевых путей у таких женщин, развиваются из фекальной микрофлоры. Сексуальная активность является основным фактором риска клинически значимой ИМП, при этом степень риска зависит от сексуальной практики, а также от частоты и регулярности половых актов. Период в 48 ч после вагинального полового акта является периодом наибольшего риска. Использование пероральных противозачаточных средств, мочеиспускание перед половым актом, частота подмываний, направление движения туалетной бумаги после акта дефекации, использование тампонов – все это не влияет на величину риска развития ИМП. Мочеиспускание после полового акта, похоже, уменьшает риск возникновения ИМП. Использование влагалищной диафрагмы увеличивает риск развития бактериурии, но не клинически значимой ИМП.
Примерно у 20% женщин с одним эпизодом ИМП в дпльнейшем отмечаются рецидивы инфекции.Чувствительность к РМИ в основном определяется патологически большим количеством фекальных бактерий на слизистой оболочке влагалища и уретры.
При рецидивах ИМП нерешительная, неполная терапия инфекции, сохраняющаяся бактериурия не являются основной проблемой. Причиной безуспешности медикаментозной терапии в большинстве случаев является резистентность бактерий.
Если бактериурия непрерывно сохраняется и ИМП рецидивирует, то причиной этого является сохраняющаяся в организме пациента инфекция или реинфекция. Сохранение инфекции – это повторное возникновение ИМП из очага в пределах мочевых путей, У женщин сохранение инфекции может быть обусловлено камнями, свищами, дивертикулом, другими относительно редко встречающимися аномалиями развития мочеполовой системы. Реинфекция, в свою очередь, возникает из очага, не связанного с мочевыделительной системы. Среди факторов, обуславливающих возникновение РМИ у женщин, реинфекция встречается чаще, чем сохранение инфекции. Это не удивительно, если мы примем в расчет длину уретры у женщин и близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к инфицированной слизистой оболочке влагалища.
СБОР ИНФОРМАЦИИ И ДИАГНОСТИКА
Примерно у 20-40% женщин с клинически значимой ИМП число бактерий в моче составляет менее 105/мл. У больных с дизурией более подходящим порогом для определения значимой бактериурии считается 102/мл известного возбудителя в пробе мочи, полученной катетером. При РМИ таким возбудителем чаще всего является Е. coli. При скринирующем анализе мочи почти всегда выявляется выраженная пиурия, что позволяет врачам начать предварительную терапию. Анализы мочи помогают также отдифференцировать РМИ от других невосполительных факторов, вызывающих симптомы дизурии у женщин.
Показания к проведению визуализирующих урологических исследований и цистоскопии у женщин перед менопаузой не определены окончательно и зависят от того, каких взглядов на лечение данного патологического состояния придерживается лечащий врач, а также от информации о конкретной больной. Типичный рецидив из-за реинфекции чаще всего обусловлен половым актом и этиологически связан с E. Coli. Атипичными обстоятельствами считаются инфицирование возбудителями, разлагающими мочевину, обструктивные симптомы, связанные с мочеиспусканием, и такой признак вовлечения в процесс верхнего отдела мочевых путей, как боль по боковой поверхности тела. Подозрение на сохранение инфекции, а не на реинфекцию, возникает, если ИМП повторяется через 2 недели после окончания терапии. Эти обстоятельства должны наводить врача на мысль о наличии у больной анатомических или структурных изменений. Таких больных с РМИ необходимо направить к урологу для углубленного обследования и лечения.
Как уже отмечалось, у некоторых женщин имеется биологическая предрасположенность к РМИ, возникающая в результате колонизации влагалища и ли периуретральных тканей фекальной микрофлорой. Понимание этого процесса привело к клиническим испытаниям убитых теплом вагинальных штампов колиформных бактерий как средства иммунизации больных против РМИ.
Профилактика антибиотиками является наиболее значимой практической мерой для большинства женщин. Поскольку у 85% женщин с РМИ появление симптомов заболевания отмечается в 1-е сутки после полового сношения, то следует попробовать профилактическое назначение антибиотиков после полового акта до того, как будет испытан «нормальный» курс антибактериальной терапии. Рандомизированные, двойные слепые, контролируемые испытания разнообразных лекарств доказали эффективность такого подхода.
Для профилактики после полового сношения были испытаны ко-тримоксазол, фурадонин, хинолоны, цефалоспорины и сульфизоксазол. Первые три из упомянутых средств дали частичный эффект, из чего следует, что решение о проведении более длительного курса должно быть принято при неэффективности профилактики после полового сношения.
Несмотря на то, что результаты применения антибиотиков оказались успешными, из выбор в качестве терапевтического средства в данном случае не однозначен. Сравнительные испытания ко-тримоксазола и фурадонина дали приблизительно одинаковые результаты, несмотря на утверждение, что ко-тримоксазол способен провоцировать селекцию устойчивых штампов кишечной и вагинальной микрофлоры. Фурадонин, хотя он и не влияет на кишечную микрофлору, при длительном лечении способен вызвать необратимый фиброз легких у некоторых больных, и поэтому некоторые врачи применять его не рекомендуют. Хинолоны, похоже, обладают несколько большей эффективностью, хотя стоят дороже. Эти препараты не только стерилизуют мочу, но и способствуют ликвидации мочевой микрофлоры, населяющей уретру и зоны в области естественных отверстий тела.
При отсутствии эффекта от профилактики инфекции после полового сношения женщинам проводят курсовое лечение длительностью 6-12 мес.
ЖЕНЩИНЫ ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ
Циркулирующие с кровью эстрогены стимулируют колонизацию влагалища лактобактериями. Эти бактерии продуцируют молочную кислоту из гликогена, что поддерживает низкие величины pH во влагалище, и этот фактор тормозит рост многих бактерий. При отсутствии половой активности механизм этот эффективен для сохранения стерильности мочи.
По некоторым данным, у 10-15% женщин в возрасте старше 60 лет часто отмечается ИМП. После наступления менопаузы изменения в вагинальной микрофлоре из-за отсутствия циркулирующих с кровью эстрогенов играют, как принято считать, ключевую роль в возникновении данной значительной зависимости. Из-за исчезновения лактобактерий влагалище колонизируется Enterobacteriaceae, прежде всего E. Coli.
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕНЩИН В ПЕРИОД ПОСЛЕ МЕНОПАУЗЫ
Лечение РМИ у женщин данной возрастной группы должно быть направленно на проведение замещающей терапии эстрогенами. Результаты нескольких исследований с использованием эстриола per os подтвердили эффективность данного способа профилактики РМИ. Однако одно масштабное контрольное исследование, тем не менее показало, что применение эстрогенов per os соответствовало двукратному увеличению риска возникновения первого эпизода ИМП.
Другие выводы, касающиеся эффективности системного введения эстрогенов пациенткам возрастной группы, также оказалось недоказательными. Поэтому недавно было проведено рандомизированное, двойное слепое контрольное исследование локального применения крема, содержащего эстриол. Эта методика позволила заметно снизить pH во влагалище, увеличить его колонизацию лактобактериями и снизить колонизирующее число Enterobacteriaceae без проявления системных эффектов эстрогенов. Особенно важно то, что число ИМП у данных больных существенно уменьшилось по сравнению с группой, где применяли placedo.
Локальное применение препаратов эстрогенов (введение во влагалище), похоже, является методикой выбора начальной терапии для многих пациенток после менопаузы, хотя курсовая профилактика небольщими дозами антибиотиков все еще необходима многим больным. Исследования, проводимые на протяжении нескольких лет, показали длительную эфективность терапии многими препаратами, при этом получено мало данных об увеличении резистентности бактерий или увеличении токсичности терапии.
БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Доминирование РМИ среди беременных женщин сходно с картиной, отмечающейся среди сексуально активных небеременных, а также женщин в возрасте до менопаузы. РМИ во время беременности, тем не менее, может развиться до степени острого пиелонефрита, что и происходит примерно в 1/3 случаев. Такая частота, возможно, связана с дилатацией верхнего мочевых путей и, в конечном итоге, со стазом, отмечающимся нередко в конце беременности.
Очевидное увеличение числа ИМП в верхних отделах мочевых путей с лихорадкой, протекающее во время беременности, убедило в необходимости применения более энергичных мер профилактики возникновения инфекции нижнего отдела мочевых путей беременных женщин. Сравнительные данные по частоте ИМП у беременных и небеременных женщин показывают, что у 43% женщин (у которых ИМП развилось во время беременности) отмечались ИМП до беременности, и это, похоже, указывает на общий механизм развития инфекции у всех женщин до прекращения менструаций, независимо от фактора беременности.
ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
Было предложено много схем антибактериальной терапии РМИ во время беременности. Без сомнения, при бессимптомной бактериурии больным группы высокого риска терапия показана. Многие считают, что профилактику следует проводить после терапии первой ИМП во время беременности, особенно если у больной в анамнезе уже была ИМП. Оптимальный курс терапии, включая выбор лекарств и длительность курса, все еще дискутируется. Тем не менее, большинство акушеров рекомендуют применять фурадонин или бензилпенициллин.
Как и до менопаузы, когда ИМП возникает после полового сношения, у беременных женщин была исследована эффективность посткоитальной антибактериальной профилактики в качестве «стартовой» терапии. Эта методика оказалась, в конечном итоге, столь же эффективной, как и суточная, однократная терапия. В недавно проведенном обследовании 39 женщин, у которых во время предыдущих беременностей отмечалось суммарно 130 ИМП, в период наблюдения только у одной беременной отмечалась ИМП после начала терапии. При этом использовали разовую небольшую дозу цефалексина или фурадонина. Достоинство посткоитальной профилактики в сравнении с суточной заключается в применении минимального количества лекарств. Похоже, что использование в этом случае ко-тримоксазола или фурадонина может быть эффективным, но следует подчеркнуть, что только бензилпенициллин и цефалоспорины известны как средства, безопастные для применения на всех этапах беременности.
У детей респираторные инфекции являются основной причиной посещения врача и стационарного лечения. Чаще всего они вызваны вирусными инфекционными агентами. Считается, что в младенчестве дети страдают от 6 до 8 раз в год от вирусных инфекций верхних дыхательных путей, простуды. Однако в 10-15% случаев эта цифра может возрасти до 12. Чаще всего дети посещают учреждения по уходу за детьми, в некоторых случаях до 50% чаще, чем у домохозяек.
Про рецидивирующие респираторные инфекции у ребенка мы говорим, когда есть:
- Более 6-8 респираторных инфекций в год;
- Более 1 инфекции верхних дыхательных путей ежемесячно в период с сентября по апрель
- Более 3 респираторных инфекций нижних дыхательных путей в год.
В большинстве случаев рецидивирующих респираторных инфекций не выявлено основной причины, будь то иммунная недостаточность или хроническое заболевание. Затем это «физиологический» процесс, который связан с незрелой иммунной системой, с одной стороны, а с другой — увеличением числа социальных контактов ребенка и неизбежной встречей с большим количеством инфекционных агентов. Обычно, однако, эта часто болезнь очень беспокоит родителей и является причиной визитов различных специалистов и поиска основной причины у ребенка.
Факторы риска частых заболеваний
Однако некоторые дети страдают гораздо чаще, чем другие. Объяснение можно искать в различных факторах.
Посещение сада
Это важный фактор риска рецидивирующих респираторных инфекций у ребенка. Около 70% случаев рецидивирующих респираторных инфекций сообщается у детей, посещающих детский сад. Это делает его основным фактором риска частых заболеваний. Более того, около 75% детей в первый год страдают от рецидивирующих респираторных инфекций. Чем раньше ребенок начинает посещать эти учреждения, тем больше риск частых заболеваний, особенно если это происходит на первом году жизни в яслях.
Факторы окружающей среды
Дети, которые подвергаются пассивному курению, включая курение матери во время беременности, чаще всего подвержены риску частого заболевания. Это напрямую влияет на развитие и созревание иммунной системы ребенка. Другими факторами, влияющими отрицательно, являются влажность и присутствие плесени в доме. Они повышают риск развития аллергических заболеваний и рецидивирующих респираторных инфекций, соответственно.
То же самое относится к загрязнителям воздуха в крупных городах. Они могут вызывать хронический кашель, уменьшать объем дыхательных путей и увеличивать количество госпитализаций из-за респираторных инфекций.
Семейная история аллергических заболеваний
Наличие члена семьи ребенка с аллергией (например, пыль, пыльца, пища и т. д.) увеличивает риск более частых обструкций бронхов у ребенка и, следовательно, развитие рецидивирующих респираторных инфекций.
Детская аллергия
Непризнанное или ненадлежащее лечение аллергических заболеваний может привести к развитию картины, напоминающей рецидивирующие респираторные инфекции. Респираторная аллергия приводит к развитию хронического воспаления в дыхательных путях. Это ослабляет местную иммунную защиту и облегчает прикрепление инфекционных агентов к респираторному эпителию. Аллергические заболевания сами по себе являются одним из основных факторов риска частых заболеваний, и, согласно некоторым исследованиям, они затрагивают 15% и 20% детей.
Рецидивирующие инфекции влагалища у женщин. Использование стандартов в нестандартных ситуациях
Рецидивирующие инфекции влагалища. Использование стандартов в нестандартных ситуациях
Байрамова Г.Р.
В патогенезе инфекций влагалища играет роль не только и не столько инфекционный фактор, как процессы, повышающие восприимчивость организма к инфекции.
Цервициты и вульвовагиниты (ВВ) - наиболее распространенная причина обращения пациента на амбулаторный прием
К оппортунистическим инфекциям относят:
* бактериальный вагиноз (БВ);
* вульвовагинальный кандидоз (ВВК);
* аэробный вагинит (АВ);
* вагинит, обусловленный инородным телом;
* атрофический вагинит (может встречаться и у молодых женщин на фоне гормональных нарушений);
* цитолитический вагиноз (может имитировать картину ВВК).
Частые рецидивы данных заболеваний снижают качество жизни пациентки и приводят к нарушению репродуктивной функции.
Вульва, влагалище и шейка матки - это единая анатомо-функциональная система со сложными взаимодействиями внутри микробного пейзажа с преобладанием вирулентности того или иного микроорганизма, поэтому должна рассматриваться в комплексе.
Возбудители цервицитов и ВВ
1. Возбудители ИППП.
2. Аэробные и анаэробные условные патогены (25-60%).
3. M.hominis и U.urealiticum (могут быть ассоциированы с БВ).
4. Вирусной этиологии (ВПЧ-ассоциированный, генитальный герпес).
Последствия длительного персистирующего воспалительного процесса
* Ко-фактор канцерогенеза.
* Бесплодие.
* Внематочная беременность.
* Хронические тазовые боли.
* Спаечный процесс.
* Невынашивание беременности.
* Аномалии родовой деятельности.
* Послеродовый эндометрит.
* Полипы ц/к и эндометрия и др.
* риска заражения ВИЧ.
У 2/3 женщин цервицит протекает бессимптомно или стерто, приводя к затяжному рецидивирующему процессу.
Распространенность ВЗОМТ (данные CDC )
* У 2,5 млн женщин 18-44 лет диагностирован ВЗОМТ в течение жизни.
* У женщин с первым сексуальным дебютом в возрасте младше 12 лет, частота ВЗОМТ в 8 раз выше, чем у женщин с сексуальным дебютом в 18 лет и старше.
* У гомосексуальных/бисексуальных женщин частота в 2 раза выше, у пациенток с ИППП в анамнезе - в 4 раза выше.
Клиническая картина цервицитов и ВВ
Острый процесс
* Обильные выделения из половых путей: от серого до желтого цвета, слизисто-гнойного характера, зуд.
* Кровянистые выделения из половых путей при половом контакте, вызванное хрупкостью сосудов в результате воспаления.
* При осмотре гиперемия, отек слизистой влагалища и шейки матки.
* Изъязвления.
Сегодня в подавляющем большинстве случаев приходится сталкиваться с микст-инфекцией, при этом в 25−48% случаев она протекает бессимптомно. Поэтому помимо клинической оценки важна и лабораторная диагностика.
Важно помнить, что негативные образцы в отношении интраэпителиальной неоплазии и злокачественности по результатам жидкостной цитологии (NILM согласно классификации Бетесда), могут содержать клеточные изменения доброкачественного происхождения. Они отражают изменения на экзо- и эндоцервиксе (воспаление, изменение рН, нарушение микрофлоры и гормонального фона и т.д.).
В ряде случаев реактивные изменения при воспалении могут симулировать картину ASCUS (атипические клетки плоского эпителия неясного значения) или CIN I. Поэтому при выявлении ASCUS целесообразно проведение противовоспалительной терапии с повторным взятием цитологического мазка.
Хронический процесс
* Выделения из половых путей незначительные, дизурия в ряде случаев.
* При осмотре гиперемии нет, отмечается гипертрофия шейки матки (за счет множественных закрытых желез) и неровный рельеф слизистой. Дистрофические изменения эпителия шейки матки.
* Уменьшение содержания гликогена. Формирование ретенционных кист с плотной фиброзной капсулой.
Кольпоскопия и цервицит
Ацето-белый эпителий (АБЭ)
* Не во всех случаях АБЭ следует относить к патологии.
* АБЭ может быть проявлением незрелой метаплазии (зона нормальной трансформации), регенерации и репарации, врожденной ЗТ, воспаления, хронического цервицита. Но важно понимать, что зона незрелой метаплазии (которая чаще встречается у молодых девушек), является входными воротами для ВПЧ-инфекции, через которые вирус легко достигает базального слоя клеток.
* Также на фоне воспаления возможны изменения сосудов, которые ошибочно могут быть приняты за атипичные.
Диагностика ВВ и цервицитов
Должна быть комплексной и своевременной.
* Осмотр, сбор и оценка анамнеза.
* ПЦР-диагностика (исключение патогенов, оценка биоценоза влагалища).
* Цитологический метод (Pap-test, метод жидкостной цитологии), использование ИЦХ. Отдельными щетками материал должен быть забран с эндо- и экзоцервикса.
* Исследование на ВПЧ (ПЦР-РВ, Digen-test, FISH-метод (определение ДНК-вируса) и т. д.). Тесты должны быть валидированы! Желательно количественное определение вируса.
* Микробиологические методы: микроскопия мазка по Грамму, масс-спектрометрия с определением видовой идентификации микроорганизмов.
* Расширенная кольпоскопия. Субъективный метод. Основной упор на пробу с уксусом, которая позволяет в первую очередь оценить состояние эпителия, выявить наиболее измененные участки для прицельной биопсии.
Ошибки диагностики
1. На фоне воспаления кольпоскопически могут выявляться сосуды, ошибочно принятые за атипические (извитые, в виде шпилек и запятых). Поэтому важно провести противомикробную терапию с учетом возбудителя, снять воспаление и провести повторную расширенную кольпоскопию с оценкой состояния шейки и сосудов. Важно принимать во внимание размер сосудов и расстояние между ними: при мелких сосудах с приблизительно одинаковым расстоянием между ними, скорее всего речь идет о воспалительных изменениях.
2. При цервицитах могут наблюдаться реактивные изменения клеток плоского эпителия, которые могут быть ошибочно приняты за ASCUS или CIN1.
Отмечаются клетки с увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, что может быть расценено как признак дискариоза (атипии). Однако, данные изменения плоских клеток могут развиваться вследствие реакции на воспаление.
3. Острый цервицит с рассеянными субэпителиальными кровоизлияниями и пунктацией может быть ошибочно принят за инвазивный рак. Истинная эрозия может быть и в одном и другом случае. Поэтому требуется проведение противовоспалительной терапии с последующей повторной оценкой эпителия шейки матки.
Терапия ВВ и цервицитов
Основная цель - эрадикация возбудителя или возбудителей, ассоциированных с явлениями вульвовагинита и/или цервицита.
* Антибактериальное, антимикотическое, противовирусное лечение с учетом данных обследования.
* Сочетание локальных и системных форм препаратов.
* Иммунотерапия с учетом данных обследования (по показаниям). Оппортунистические инфекции не приводят к нарушению гуморального иммунитета, поэтому системная иммунотерапия не назначается. Страдает только локальный иммунитет.
Бактериальный вагиноз
Возбудители БВ многочисленны и разнообразны, у 90% пациентов с БВ обнаруживаются биопленки (ассоциации микроорганизмов, взаимодействующих между собой), в состав которых входит G. Vaginalis (от 60 до 90% массы биопленки) и вариации других микроорганизмов.
Биопленки могут рассматриваться как фактор риска формирования резистентности к антибактериальной терапии.
Если до недавнего времени считалось, что БВ - это невоспалительный процесс, то сегодня показано, что наличие БВ ассоциировано с выраженным цитокиновиновым ответом (выбросом IL-6 и 8, ФНО), а это свидетельствует о вовлечении локального иммунитета.
В 50% случаев имеет место бессимптомное течение. Пациентки предъявляют жалобы на выделения с выраженным «рыбным» запахом. При осмотре скудные белые гомогенные выделения, покрывающие влагалище и его преддверие. Вагинит отсутствует.
Диагностика: рН вагинальной среды (более 4,5), ключевые клетки при микроскопии выделений, положительный аминный тест, критерии Ньюджента, Амселя.
БВ и заболевания шейки матки. Данные различных исследований
* Частота развития CIN в 2 раза выше у БВ-позитивных женщин, чем у БВ-негативных.
* У женщин с БВ чаще выявляют LSIL и HSIL при цитологическом исследовании.
* При выявлении цитологических признаков LSIL у женщин с дисбиозом влагалища, необходимо проводить дифференциальную диагностику с применением ВПЧ-теста, что позволяет избежать ложноположительного диагноза LSIL.
Лечение БВ
В США отдается предпочтение системной монотерапии: метронидазол или клиндамицин.
В России и Европе назначается как местная, так и системная терапия, как антибактериальные средства, так и антисептики, но предпочтение отдается местной терапии.
* Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.
* Метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально, один раз в день, 5 дней.
* Клиндамицин крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном, 7 дней. Уровень доказательности А!
Альтернативные схемы
* Тинидазол 2 г внутрь 1 раз в день, 3 дня.
* Тинидазол 1 г внутрь 1 раз в день, 5 дней.
* Клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.
* Клиндамицин суппозитории 100 мг интравагинально один раз перед сном, 3 дня. Не уступает в эффективности 7-дневному курсу.
Клиндамицин
* Известно, что в большинстве случаев БВ (особенно рецидивирующий) ассоциирован с Atopobium Vaginae, поэтому назначение клиндамицина является приоритетным, ввиду того, этот микроорганизм устойчив к метронидазолу и его использование не оправдано.
* Терапия в течение 3-х дней не уступает по эффективности 7-дневному курсу.
* Препарат имеет высокую комплаентность.
Общие замечания по фармакотерапии
* Необходимо избегать приема алкоголя в течение 24 часов после приема метронидазола и 72 часов после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций.
* При непереносимости перорального метронидазола, его интравагинальное применение также противопоказано.
* Клиндамицин и метронидазол имеют сопоставимую эффективность, однако, по результатам большинства исследований клиндамицин продемонстрировал меньше побочных эффектов.
* Интравагинальное применение клиндамицина может ослабить протективную способность латекса и вагинальных контрацептивных диафрагм.
* Скрининг и лечение БВ с использованием клиндамицина (вагинального крема) снижают частоту преждевременной отслойки плаценты и рождения плода с низкой массой тела (с 22,3 и 20% до 9,7 и 8,4% (р-0,001) соответственно).
* Применение клиндамицина до 22 недели гестации снижает риск преждевременной отслойки плаценты, позднего выкидыша и низкой массы при рождении.
Лечение половых партнеров женщин с БВ (результаты исследования ряда авторов, опубликованные в PLOS в 2108 году)
* Лечение постоянных половых партнеров женщин с БВ высокоэффективно в связи с частыми рецидивами БВ у женщин.
* Применение комбинированного лечения партнера женщины с БВ оральным и топическим препаратом клиндамицина, позволяет повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов БВ у женщин, путем снижения количества БВ-ассоциированных микроорганизмов у обоих половых партнеров.
Вульвовагинальный кандидоз (ВВК)
Было показано, что более половины пациенток с рецидивирующим ВВК имели верифицированный хронический цервицит и повышенный риск неопластических процессов. Это еще раз доказывает, что воспаление является значимым ко-фактором канцерогенеза.
Терапия неосложненного (острого) ВВК
Местные или системные антимикотики.
Топические агенты: клотримазол, миконазол, натамицин, изоконазол и др.
Системно: флуконазол 150 мг однократно (итраконазол 200 мг 2 р/сутки - 1 день).
Эффективность 80-90%, уровень доказательности А.
Лечение тяжелого ВВК
Большинство сообществ (ВОЗ, IUSTI, CDC, отечественные протоколы) рекомендуют прием 2 таблеток флуконазола по 150 мг с интервалом в 72 часа. Назначение второй дозы эффективно купирует симптомы, но не влияет на частоту рецидивов.
Терапия осложненного рецидивирующего ВВК
* Купирование рецидива ВВК, микологическая эрадикация: флуконазол в дозе 150 мг на 1-4-7 дни терапии или топические (местные) препараты 14 дней и более (BII).
* Поддерживающая супрессивная терапия: флуконазол 150 мг 1 раза в неделю в течение 6 месяцев (AI).
Необходим повторный цитологический забор после лечения воспалительного заболевания во избежание ложноположительного диагноза ASCUS и СIN1.
Роль вагинальной микрофлоры в развитии предрака шейки матки
* На сегодня четко показано, что ВПЧ-инфекция высокоонкогенного типа является значимым, но недостаточным фактором для развития рака шейки матки. Важное значение имеет состав микрофлоры влагалища, врожденный иммунный ответ, восприимчивость к инфекциям.
* Более тяжелые поражения шейки матки чаще протекают на фоне дисбиоза влагалища. Было выявлено, что у ВПЧ-позитивных женщин более выраженное разнообразие патогенной и условно-патогенной микрофлоры влагалища по сравнению с ВПЧ-негативными женщинами.
* Персистенция ВПЧ-инфекции у 43% ассоциировано с БВ. Предполагается, что БВ является фактором риска персистенции ВПЧ-инфекции, а A. vaginae - микробным маркером вирусной персистенции. Поэтому, если речь идет о персистенции A. vaginae, предпочтение в лечении отдается клиндамицину, поскольку метронидазол неэффективен в отношении данного микроорганизма.
Вопросы
Пациентке 45 лет. В анамнезе ВПЧ 16 и 18 типов, конизация шейки матки 10 лет назад. Наблюдается регулярно по стандарту. Имеются кондиломы влагалища и частые рецидивы БВ (чаще до и после менструации). Рекомендации по дальнейшему лечению?
Наличие позитивного ВПЧ не является показанием к проведению конизации. Вероятнее всего, имели место изменения, связанные с ВПЧ. Важно определить с каким возбудителем связаны рецидивы БВ. Если это a. vaginae, а лечение проводилось метронидазолом, рецидивы закономерны, потому что a. vaginae не чувствительна к метронидазолу, но чувствительна к клиндамицину, поэтому рекомендуется его применение. Возможно назначение противорецидивной терапии клиндамицином - в течение 3 дней накануне менструации.
Беременность 11 недель. В течение всей предыдущей и настоящей беременности беспокоят бели, зуд, дискомфорт. При обследовании выявляется candida albicans , чувствительная ко всем существующим современным препаратам, однако эффект от терапии непродолжительный. Какие методики лечения в данном случае предпочтительны?
До 12 недели может быть использован только натамицин или нистатиновые свечи. Если отмечаются рецидивы, курс может быть удлинен. Также можно рекомендовать антисептики.
Согласно отечественным рекомендациям и CDC, БВ не передается половым путем и не требует лечения. Однако, стали появляться публикации, которые демонстрируют обратное. Поэтому, при наличии рецидивирующего БВ у женщины и единственного полового партнера, его лечение будет целесообразным.
Ваше мнение по необходимости и эффективности восстановления микрофлоры после лечения БВ и ВВК?
Если речь идет о БВ, то восстановление микрофлоры целесообразно и эффективно. Могут быть использованы любые пробиотики. При кандидозе не отмечается снижения количества лактобактерий, скорее напротив, поэтому нет необходимости в применении этой группы препаратов.
Ваше отношение к применению иммуномодуляторов при лечении ВПЧ и БВ?
При БВ не страдает гуморальный иммунитет, поэтому иммуномодуляторы могут быть назначены только в ряде случаев при доказанном изменении цитокинового местного ответа. Иммуномодуляторы могут быть использованы в ряде случаев в составе комплексной терапии ВПЧ-ассоциированных заболеваний, но важно помнить, что лечение ВПЧ-носительства не проводится.
Ваше отношение к применению препаратов аскорбиновой кислоты?
Их целесообразнее применять с целью профилактики рецидивов, а не лечения острых процессов.
Используете ли Вы какие-нибудь препараты для лечения ВПЧ-инфекции?
Терапия ВПЧ-инфекции не проводится. Лечению подлежат только ВПЧ-ассоциированные заболевания. Используются эксцизионные или аблятивные методы лечения, иногда в сочетании с иммуномодулирующей терапией.
Ваше отношение к вагинальному плазмолифтингу как стимулятору местного иммунитета при рецидивирующих инфекциях?
Отношение к плазмолифтингу позитивное, но нет опыта его применения при рецидивирующих инфекциях. Также подобные рекомендации отсутствуют во всех руководствах. Однако, в последние время стали появляться отдельные публикации в литературе на эту тему.
Ваше отношение к применению бактериофагов в лечении БВ?
Лечение БВ до и после 12 недель беременности?
Согласно рекомендациям различных международных сообществ, а также данным собственных исследований, применение крема клиндамицина местно почти в 3 раза снижает риск преждевременных родов (в т.ч. у пациенток с ПР в анамнезе) и является рекомендуемым препаратом. До 12 недель применяются антисептики.
Набирается ли мазок у девственниц?
Ваше отношение к спринцеваниям раствором соды как к дополнительному лечению БВ?
Негативное. Должны использоваться эффективные и безопасные средства с доказанной эффективностью, к которым относится клиндамицин (уровень доказательности AI). Он эффективен и имеет минимальное количество побочных эффектов.
Часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда мазок на флору 1-2 степени чистоты, а цитологический мазок с картиной воспаления. Как интерпретировать такие результаты и какова дальнейшая тактика?
К сожалению, в нашей стране работа цитологической службы поставлена плохо и с такими ситуациями приходится сталкиваться часто. Не стоит ориентироваться только на результаты цитологии, необходимо оценивать в комплексе клиническую картину, цитологию, мазки на флору и дополнительные методы диагностики.
Когда следует набирать повторный контрольный мазок после проведенного лечения БВ?
Согласно рекомендациям, если женщину ничего не беспокоит, контрольный мазок необязателен. Но на практике женщины возвращаются для контроля, и он может быть проведен, но не ранее, чем через 5-7 дней после завершения лечения.
Для цитирования:
Перепанова Т.С. Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов. // РМЖ. 2009. №12. С. 841
Инфекции мочевых путей (ИМП) представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе наблюдают свыше 10 млн случаев ИМП . При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно-воспа-ли-тельным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии.
Литература
1. Bhardi S., Nackman N.,Nicaud J.M.,Holland I.B.Escherihia coli hemolysin may damage target cell membranes by generating transmembrane pores// Infect. Immun. 1986,V.52, p.63-69.
2. Foxman, B. 2002. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs. Am. J. Med. 113(Suppl. 1A):5S-13S.
3. Hedlund, M., R. D. Duan, A. Nilsson, M. Svensson, D. Karpman, and C. Svanborg. 2001. Fimbriae, transmembrane signaling, and cell activation.//J. Infect. Dis. 183 (Suppl. 1):S47-S50.
4. Kartnig T. 1983. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege. Osterreich Apotheker-Zeitung 37:353-358.
5. Klemm, P., and M. A. Schembri. 2000. Bacterial adhesins: function and structure. Int. J. Med. Microbiol. 290:27-35.
6. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419 s.
7. Mulvey, M. A., Y. S. Lopez-Boado, C. L. Wilson, R. Roth, W. C. Parks, J. Heuser, and S. J. Hultgren. 1998. Induction and evasion of host defenses by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli. Science 282:1494-1497.
8. Oelschlaeger,T. A., U. Dobrindt, and J. Hacker. 2002. Virulence factors of uropathogens. Curr. Opin. Urol. 12:33-38.
9. Roos Viktoria, Ulett Glen C., Schembri Mark A., and Klemm Per. The Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains in Human Urine// INFECTION AND IMMUNITY, Jan. 2006, Vol. 74, No. 1 p. 615-624.
10. Samuelsson, P., L. Hang, B. Wullt, H. Irjala, and C. Svanborg. 2004. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa. Infect. Immun. 72:3179-3186; 48.
11. Schilcher H.1984 Pflanzliche Urologika. Dtsch Apoth Ztg 124:2429-2436.
12. Schilcher H.1987 Pflanzliche Diuretika. Urologe [B] 27:215-222.
13. Schilcher H.1992 Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien. Hippokrates Verlag.13-35,41-45.
14. Schilcher H, May P, Sokeland Z, 1988. Phytotherapie in der Urologie Urologe [B]28:265-271
15. Steinegger E, Hansel R, 1992. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg 372-374.
16. Svanborg, C., and Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection.// Infect. Dis. Clin. North Am.- 11:513-529,1997.
17. Vollmann C. 1988. Levisticum officinale - Der Liebstockel. ZS Phvthother 9: 128-132.
18. Wullt, B., G. Bergsten, H. Fischer, G. Godaly, D. Karpman, I. Leijonhufvud, A. C. Lundstedt, P. Samuelsson, M. Samuelsson, M. L. Svensson, and C. Svanborg. 2003. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 17:279-301.
19. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Применение растительного препарата Канефрона®Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью//Урология 2005;4:29-33.
20. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и соавт. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга// Здоров’я Украiни 2005;17:46-47.
21. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. и соавт. Роль Канефрона®Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений//Урология 2006;1:22-25.
22. Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология.- М., 1985.- 506 с.
23. Мазо Е.Б., Попов С.В. Канефрон®Н в комплексной противовоспалительной терапии больных с цистостомическим дренажом//Врачебное сословие 2006;7:40-42.
24. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций// Журн.микробиологии, 1984, №7,с. 37-45.
25. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон®Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей//Врачебное сословие 2005;5:44-46.
26. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. К.Набер, М.Бишоп, Т.Бйерклунд-Йохансен и др. Европейская Урологическая Ассоциация, 2008// Перевод на русский язык - Смоленск, 2008, 224 с.
27. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевых путей. Урология, 2009, №2, С. 22-25.
28. Чахава О.В., Горская Е.М. Носительство патогенных микроорганизмов как фаза резервации возбудителя в межэпидемическом периоде // Журн.микробиол.1984, №9, с. 9-16.
29. Челпаченко О.Е. Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя.// Автореферат дис….канд. мед. наук. Челябинск,1993. 23 с.
Загрузка...