Болевой синдром
В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ - АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ
О современных взглядах на синдром боли в животе, об алгоритмах диагностического поиска и терапевтических мероприятий, о выборе адекватного способа быстрого купирования спастической боли в животе рассказывает зав. курсом гастроэнтерологии ПДО Омской государственной медицинской академии, гл. гастроэнтеролог ДЗ Омска, д.м.н., профессор Мария Анатольевна ЛИВЗАН.
т- Мария Анатольевна, что такое«болевой синдром»в гастроэнтерологии? Как часто он встречается в клинической практике?
Известно, что в практике специалиста-гастроэнтеролога абдоминальная боль - самый частый симптом. Боль - это спонтанное субъективное ощущение (один из видов чувствительности), возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии без единого универсального раздражителя. Абдоминальная боль является ведущим симптомом, свидетельствующим о наличии органической патологии и/или функциональных расстройств органов пищеварения. Тем не менее абдоминальный болевой синдром не следует относить к сугубо «гастроэнтерологическим», так как врачи других специальностей ежедневно сталкиваются с жалобами пациентов на боль в животе, ассоциированную с заболеваниями сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, дыхательной систем, а также поражением опорно-двигательного аппарата.
т- Какие патогенетические механизмы лежат в основе абдоминального болевого синдрома?
В формировании болевого абдоминального синдрома участвуют два типа рецепторов: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон, раздражение которых вызывает формирование, соответственно, ноцицептивной или нейропатической боли. Висцеральные ноцицепто-ры, в свою очередь, включают три типа болевых рецепторов: высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только на выраженный стимул, в частности мышечный спазм, ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ на слабые стимулы, и немые ноцицепторы, которые активизируются при
наличии повреждений тканей. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены.
По механизму развития висцеральные боли условно могут быть разделены на спастические, обусловленные спазмом гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, дистензионные, связанные с гипо-моторной дискинезией гладкой мускулатуры и растяжением полого органа, перитонеальные, в основе которых лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины, и сосудистые. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинно-мозговых нервов, и ее возникновение связано с патологическими процессами, сопровождающимися повреждением брюшной стенки и/или брюшины. Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, когда импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области.
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральных или соматических причин или послед-
ние играют роль пускового или предрасполагающего фактора.
Удобной в клинической практике является определение боли в зависимости от ее длительности и течения: острая «хирургическая» («острый живот»), острая «нехирургическая», хроническая органическая, хроническая функциональная. Не менее важной, особенно для определения прогноза, представляется классификация боли по ведущему патологическому процессу: воспалительная, сосудистая, ишемическая, обструктивная, ретенционная, дистензионная, онкологическая, неврологическая, травматическая, двигательная - гиперкинетическая, гипокинетическая, атоническая (паретическая). Также выделяют формы боли в зависимости от места ее происхождения: пищеводная боль, язвенная боль, билиарная колика, панкреатическая боль, кишечная колика, почечная колика, гинекологическая боль, прокталгия, брюшная жаба.
Каким должен быть алгоритм диагностического поиска у пациента со спастической болью в животе?
Боль занимает главенствующие позиции в клинической картине множества заболеваний, поэтому выяснение ее причин практически всегда задает основное направление диагностическому процессу. Безусловно, необходимо помнить «золотое» правило клинициста: прежде всего применить основные клинические методы исследования - расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию, а лишь затем определить спектр дополнительных исследований - лабораторных и инструментальных.
Мария Анатольевна, если «золотое правило» соблюдено и диагностический поиск привел к четкому определению спастической природы болевого синдрома, какова должна быть последовательность терапевтических мероприятий?
Президент РГА, академик РАМН, профессор В.Т.Ивашкин в 2002 г., во время проведения первой сессии Национальной школы, впервые в России выдвинул идею о создании ступенчатого алгоритма рационального обезболивания в гастроэнтерологии. Основным принципом такого подхода служит выбор необходимого препарата и ступенчатый переход от более простых, эффективных и безопасных препаратов, которые могли бы применяться больными в качестве самолечения, к более мощным средствам и комбинированному лечению, в зависимости от интенсивности боли и основного патогенетического механизма ее развития.
Универсальным патофизиологическим эквивалентом хронической боли в животе служит спазм гладких мышц стенки желудочно-кишечного тракта, пищевода, желчных и панкреатических протоков.
Это объясняет особенности выбора препаратов первой ступени для обезболивания. Именно спазмолитические препараты прочно удерживают лидирующие позиции при лечении боли слабой и средней интенсивности.
На второй ступени, при длительных и усиливающихся болях в животе, ведущим механизмом, поддерживающим ощущение боли, становится нарушение ее восприятия (процесса ноцицепции), что объясняет неэффективность монотерапии спазмолитиками и заставляет больного обратиться за помощью к врачу. Возникает необходимость присоединить к лечению блокаторы серотониновых рецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики и психотропные средства. На третьей ступени оказываются пациенты с чрезвычайно интенсивными, устойчивыми к лечению онкологическими болями в животе, панкреатической болью, болевой формой СРК тяжелого течения, хроническим ишемическим колитом. У таких больных наблюдается тяжелая дезадаптация ноцицептивных структур центральной нервной системы, выраженная психопатологическая симптоматика, и в их лечении на первый план выступает применение психотропных средств, ненаркотических анальгетиков и даже наркотиков.
т- Какие препараты преимущественно используются для купирования спастической боли? Чем они отличаются друг от друга, как их правильно применять?
Учитывая, что наиболее частым патофизиологическим механизмом в развитии абдоминальной боли является спазм гладких мышц органов брюшной полости, для ее купирования используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают две основные группы препаратов: миотропные и нейротропные спазмолитики. Спазмолитики не только купируют боль, но также способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа. Следует особо отметить, что назначение спазмолитиков не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности и не затрудняет диагностику острой хирургической патологии.
Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на гладкомы-шечные клетки, к ним относятся блокаторы ионных каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа и нитраты. Представителем блокаторов натриевых каналов является мебеверин, он снижает проницаемость мембраны гладкомышечной клетки для внеклеточного и, как следствие, подавляет вхождение ионов кальция в клетку через «медленные» кальциевые каналы. Мебеверин может вызвать следующие побочные реакции: головокружение, головную боль, сни-
жение концентрации внимания, диарею, запор, кожную сыпь. Препарат противопоказан при порфирии и беременности и имеет ограничения к применению в случае управления машинами и механизмами.
Хочется также остановиться на ингибиторах фос-фодиэстеразы дротаверине и папаверине, которые нигде в мире практически не применяются, но и, к сожалению, слишком популярны в нашей стране. Относясь к неселективным спазмолитикам, они обладают целым рядом побочных эффектов (чувство жара, головокружение, аритмии, гипотензия, потливость, а прием папаверина чреват атриовентрикулярной блокадой, желудочковой экстрасистолией, артериальной гипотензией, запорами, сонливостью, нарушением функции печени, эозинофилией и нарушением аккомодации). Прием этих средств противопоказан при глаукоме, ограничен при аденоме простаты, выраженном атеросклерозе.
Нейротропные спазмолитики (антихолинергиче-ские препараты или М-холиноблокаторы) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Сочетание с некоторым антисекреторным действием определяет основную сферу применения - заболевания желудка, желче-выводящих путей и поджелудочной железы, кишечника.
Препараты, применяемые на начальной ступени терапевтического алгоритма, должны удовлетворять определенным критериям, оправдывающим их включение в список средств первой необходимости. К числу этих критериев относятся: высокая спазмолитическая активность, высокая скорость наступления спазмолитического действия, длительный спазмолитический эффект, высокая безопасность, большой международный опыт применения, доступность для населения (соотношение цена-качество), возможность применения для самолечения (безрецептурные средства), наличие форм для перорального применения. В максимальной степени этим требованиям соответствует нейротропный спазмолитик Бускопан (гиосцина бутилбромид).
В каких случаях следует применять Буско-
пан, в чем его преимущество перед другими спазмолитиками? Расскажите, пожалуйста, о Вашем опыте использования Бускопана.
Бускопан относится к числу высокоселективных холиноблокаторов, избирательно подавляющих высвобождение ацетилхолина в области периферических окончаний мускариновых рецепторов 2 и 3 типов*, которые локализуются преимущественно в стенке желудочно-кишечного тракта, желчного пузы-
" Guido N. Tytgat, 2007«Hyoscine Butylbromide. A review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain».
ря и билиарных протоках, органах мочеполовой системы. Одновременно Бускопан оказывает ганглиоб-локирующее действие, подавляя высвобождение аце-тилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам метаана-лиза многочисленных мультицентровых контролируемых исследований. В 2006 г. завершилось плацебо- и парацетамол-контролируемое исследование эффективности и переносимости гиосцина бутилб-ромида при лечении рецидивирующих спастических болей в животе. Оно проводилось на базе 163 клинических центров под руководством таких известных гастроэнтерологов, как С.Мюллер-Лисснер и Г.Н.Тит-гат и включало1935 пациентов. Исследованием была полностью доказана высокая эффективность и безопасность гиосцина при рецидивирующих абдоминальных болях. Для Бускопана характерны быстрое наступление спазмолитического действия (через 20-30 мин после приема внутрь и через 8-10 мин после ректального применения) и длительное сохранение эффекта (на протяжении до 6 ч). Существенным преимуществом Бускопана является его низкая биодоступность - лишь небольшое количество препарата попадает в системный кровоток. Препарат преимущественно концентрируется в спазмирован-ных участках гладких мышц органов-мишеней. С низкой биодоступностью связана минимальная выраженность системных эффектов препарата. По этому показателю Бускопан выгодно отличается от дро-таверина, биодоступность которого составляет 25- 91%, что обеспечивает выраженное системное действие. Препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, и суппозиториях ректальных по 10 мг; отпускается без рецепта врача. Рекомендуемые дозы Бускопана 1-2 таблетки или 1-2 свечи 3-5 раз в день.
Мы располагаем собственным опытом эффективной и безопасной терапии Бускопаном пациентов с синдромом раздраженного кишечника, а также функциональных расстройств сфинктера Одди. Бускопан применялся нами как для кратковременного симптоматического лечения боли в животе, так и для курсовой терапии заболеваний, в патогенезе которых ведущую роль играет спазм, и во всех случаях продемонстрировал свою высокую эффективность и безопасность.
Таким образом, Бускопан является наиболее мощным, эффективным, быстро купирующим боль современным спазмолитиком, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам первой необходимости, и может быть рекомендован для широкого применения как препарат первого выбора в лечении спастической абдоминальной боли.
Catad_tema Функциональные и лабораторные методы диагностики - статьи
Большие симптомы в гастроэнтерологии
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР Авторы:
З.д.н. РФ Академик МАН, проф. П.Я. Григорьев - руководитель Федерального гастроэнтерологического центра, Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Д.м.н, проф. Э.П. Яковенко - зав. кафедрой гастроэнтерологии ФУВ РГМУ
К.м.н., доц. А.В. Яковенко - РГМУ
Данноее руководство издано компанией "Ранбакси" - производителем гастроэнтерологических препаратов , РОМЕСЕК (омепразол), (ранитидин), ПЕПФИЗ (ферментный препарат), а также антибиотиков (ципрофлоксацин), (кларитромицин)
При острых и обострении хронических болезней органов пищеварения возникает необходимость в проведении неотложных диагностических и терапевтических мероприятий паллиативного характера, а этиопатогенетическое курсовое и специализированное лечение проводится только после уточнения диагноза, чаще в условиях стационара.
Несмотря на то, что наиболее частыми симптомами при этих заболеваниях являются абдоминальные боли и расстройства стула, нередко важнейшее значение для выбора оптимальной тактики могут иметь и другие симптомы. Важно при обследовании больного определить температуру тела, частоту пульса и дыхания, провести перкуссию и аускультатцию сердца и легких, измерить уровень артериального давления и лишь после этого провести необходимое физикальное и по возможности инструментальное обследование органов пищеварения.
С большой уверенностью симптоматическое лечение назначается больным, диагнох у которых установлен в результате предшествующего обследования, в других случаях оно может быть назначено только с целью облегчения тяжести некоторых симптомов.
1. Заброс в полость носа или рта пищи
Заброс в полость носа или рта пищи с форсированным разбрызгиванием ее изо рта (больной давится, брызжет слюной, кашляет, не может проглотить пищу или даже жидкость). Возможны аспирация содержимого ротоглотки в трахею и развитие аспирационной пневмонии.
При хроническом течении болезнь приводит к уменьшению массы тела и даже истощению. При осмотре выявляются неподвижность язычка и мягкого неба, отсутствие гортанного рефлекса и паралич стенки глотки.
В этих случаях имеет место ротоглоточная или глоточно-пищеводная дисфагия.
Причины: миастения, бешенство, ботулизм, энцефалит, дифтерия, бульбарный или псевдобульбарный паралич, связанный с осложнениями церебрального атеросклероза. В ряде случаев причинами могут быть токсический зоб, сахарный диабет, алкоголизм, инфекционный фарингит, ангина, перитонзиллярный абсцесс, острый или подострый тиреоидит, объемные образования в глотке и гортани, лучевое поражение (рентгенотерапия по поводу злокачественной опухоли).
Такие больные должны быть госпитализированы, например: при подозрении на миастению - в хирургическую или неврологическую клинику, при подозрении на бешенство, ботулизм, дифтерию - в инфекционную, при наличии токсического зоба и сахарного диабета - в эндокринологическую и т.д.
2. Пищеводная дисфагия
Пищеводная дисфагия - акт глотания начинается нормально, но вскоре (чаще через 2-5 с) возникает чувство кома за грудиной (пищеводный комок), то есть пища как бы застревает, останавливается в загрудинном пространстве. Иногда больной испытывает боль или чувство распирания в груди. В основе этого симптома лежит спазм пищевода. Дисфагия может быть связана с приемом только твердой пищи или твердой и жидкой, может сочетаться с изжогой, срыгиванием (регургитация) съеденной пищи. Боли за грудиной иногда напоминают стенокардию, они даже могут уменьшиться после приема нитроглицерина и валидола.
Причины пищеводной дисфагии: анатомические аномалии (дивертикул Ценкера, дивертикулез, шейные остеофиты), нарушение моторики пищеводной стенки (ахалазия, идиопатическое расширение пищевода, диффузный спазм пищевода, склеродермия, рефлюкс-эзофагит, старческий пищевод), опухоли (плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, рак желудка с распространением в пищевод, варикозно-раширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка). Надо иметь в виду также инфекционный эзофагит, сидеропении, прием едких веществ (щелочи, кислоты), послеоперационные состояния (стволовая ваготомия и др.), болезнь Крона, метастазы рака, в отдельных случаях "пептическую" язву.
Эти больные, несомненно, нуждаются в стационарном дообследовании в специализированных клиниках.
Однако в порядке дифференцированного подхода к решению вопроса рекомендуется уточнить следующее (см. схему):
- от приема какой пищи - твердой или жидкой - возникает пищеводная дисфагия;
- имеется ли при этом изжога;
- на каком уровне возникает чувство кома
Дифференциальная диагностика при пищеводной дисфагии
Так, например, при ахалазии кардии наряду с пищеводной дисфагией имеются загрудинная боль, срыгивание (регургитация), похудение, кашель. Нередко присоединяются аспирационная пневмония, лихорадка и другие интоксикационные симптомы. При ахалазии имеют место отсутствие перистальтики пищевода на всем протяжении и дистальное сужение на уровне нижнего пищеводного сфинктера, определяются расширенные тени средостения, обнаруживаются уровни жидкости в нем и его дистальное сужение. Терапия ахалазии кардии состоит в пневматической дилатации нижнего пищеводного сфинктера, применении специальной лекарственной терапии, например введение бутулистического токсина в область нижнего пищеводного сфинктера; иногда прибегают к оперативному вмешательству.
На догоспитальном этапе возможность оказания медицинской помощи при такой патологии крайне ограничена, однако некоторым больным с пищеводной дисфагией неотложная терапевтическая помощь может быть оказана. Например, если больной ранее был обследован, диагноз установлен, курсовое специализированное лечение проведено, определены соответствующие назначения в качестве симптоматической терапии "по требованию", то необходимо лишь подтвердить целесообразность их проведения в данное время.
Например, у больного диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, была ремиссия, но в домашних условиях усилились или вновь возникли субъективные проявления болезни, то есть рецидивировали симптомы, характерные для этого заболевания: изжога, ощущение жжения за грудиной и боль, иррадиирующая в шею, а иногда в лопатку. Наряду с изжогой может быть регургитация (заброс кислого, а иногда горького содержимого с примесью пищи в глотку). Больные нередко испытывают неприятный привкус во рту. Срыгивание, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа с опущенным изголовьем. Также может быть и пищеводная дисфагия, причиной которой обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто при этом дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например куска мяса или хлеба. Ее возникновение связывается со значительным сужением просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая пищеводная дисфагия, при которой нарушается проглатывание жидкости, например, слюны, требует тщательного обследования и часто эндоскопического и хирургического вмешательства.
При рефлюкс-эзофагите наряду с изжогой и регургитацией могут иметь место избыточное слюнотечение, охриплость голоса, кашель и даже удушье. Если при этом отсутствует пищеводная дисфагия, то в порядке неотложной терапевтической помощи необходимо соблюдать диету, принимать антацидные средства, в основном алюминийсодержащие, типа фосфалюгеля, маалокса, ремагеля, альмагеля (по 1 дозе через 1,5 ч после еды 3 раза и 4-й раз непосредственно перед сном), мотилиума (по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды), возобновляется курсовое специализированное лечение ингибитором протонной помпы и реже антагонистом Н2-рецепторов. Быстрый терапевтический эффект оказывает также шипучая таблетка зантака или гистака (150 или 300 мг на прием в 100 мл воды). Эффект от приема этих средств наступает быстро. Курсовое лечение рефлюкс-эзофагита проводится в зависимости от выраженности деструктивных изменений в пищеводе и состояния других внутренних органов, то есть с учетом сопутствующих заболеваний и эффективности лекарственной терапии.
Однако этиология эзофагитов, которые также могут протекать с симптомом пищеводной дисфагии, чрезвычайно разнородна, и поэтому разобраться с этим может только специалист. Для этого требуется проведение соответствующих исследований. Например, эзофагит может быть кандидозным, герпетическим, карозивным (от воздействия кислоты или щелочи), травматическим. Чтобы назначить обоснованное специализированное лечение, требуется проведение соответствующих исследований. Например, слизистая оболочка может быть поражена ВИЧ-инфекцией, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, грибковыми и другими инфекционными агентами. Даже при гистологическом и цитологическом исследовании биоптатов нередко невозможна точная диагностика эзофагита. Например, пациентам с подозрением на бактериальный эзофагит показано выполнение бактериологического посева крови, так как бактериемия и сепсис достаточно частные состояния при бактериальном эзофагите, а идентификация возбудителя позволяет проводить целенаправленную антимикробную терапию. Нельзя без дообследования в некоторых случаях исключить эзофагит туберкулезного происхождения, то есть связь эзофагита с микобактериями туберкулеза.
3. Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода
Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода. Наиболее частыми причинами болей в грудной клетке, связанных с пищеводом, являются диффузный спазм пищевода и рефлюкс-эзофагит, но для подтверждения того или иного диагноза и исключения кардиальных болей и болей, обусловленных поражением позвоночника и грудной клетки, требуется тщательное обследование. При этом следует иметь в виду, что наиболее частой причиной болей в грудной клетке (за грудиной) является ишемическая болезнь сердца. Боли в грудной клетке, обусловленные заболеваниями пищевода, редко являются опасными для жизни и не требуют в отличие от болей коронарного генеза немедленной терапии. В связи с этим, в первую очередь при болях в груди, необходимо предполагать и, соответственно, исключать ишемическую болезнь сердца, в частности острый инфаркт миокарда.
4. Рвота
Рвота. Рвоте обычно предшествуют тошнота и слюнотечение, она сопровождается выраженным сокращением брюшных и грудных мышц, а срыгивание, в отличие от рвоты, характеризуется только внезапным возвращением небольших объемов содержимого пищевода и желудка в глотку в результате расслабления или недостаточности перстнеглоточной мышцы.
- желудочно-кишечные заболевания (органическая непроходимость, псевдообструкция, перитонит, панкреатит, холецистит и ДР.);
- инфекционные заболевания (вирусный гепатит, острые инфекционные гастроэнтериты и колиты);
- метаболические нарушения (почечная недостаточность, кетоацидоз при сахарном диабете, болезнь Аддисона);
- заболевания и травмы ЦНС (опухоли, вестибулярные расстройства, энцефалит, сотрясение мозга, менингит);
- лекарства (препараты наперстянки, наркотические и химиотерапевтические средства, аминофиллин и производные)
При тошноте и рвоте, сочетающихся с полиурией и полидипсией, предполагают наличие метаболических нарушений. Подтвердить или исключить их можно только с помощью биохимических исследований (увеличение сахара в крови натощак и наличие ацетона в моче и выдыхаемом воздухе подтверждают сахарный диабет и т.д.). Наличие у больных рвоты и психических нарушений, головных болей, менингеальной симптоматики или мозговой травмы в анамнезе позволяет предположить существование центральных механизмов, обусловленных вовлечением в патологический процесс продолговатого мозга и других структур ЦНС. Этим больным с учетом их тяжести и остроты развития симптомов может быть показана срочная госпитализация.
Темп развития тошноты и рвоты также может влиять на тактику ведения больного. Хроническая рвота является характерной для гастропареза (нарушение эвакуации содержимого при отсутствии механического препятствия). В этой ситуации следует иметь в виду прием некоторых лекарств (например, наркотиков), оперативные вмешательства (например, ваготомия), сахарный диабет и даже идиопатический гастропарез. Аналогичные псевдообструктивные расстройства могут иметь место на уровне тонкой кишки (псевдообструкция). При этом больные испытывают абдоминальные боли, вздутие живота, определяется разлитая пальпаторная болезненность. Симптоматическое лечение включает прием внутрь дебридата (2 таб.) или метеоспазмила (2 таб.), или но-шпы форте (1 таб.)
5. Боли в животе
Боли в животе. Абдоминальные боли - характерный признак патологии органов брюшной полости, они часто сочетаются с другими симптомами (тошнота, рвота, понос, запор и т.д.). Характер болей, данные объективного обследования и результаты традиционных диагностических и лабораторных исследований (концентрация амилазы, печеночные пробы, клинический анализ крови и др.) позволяют более целенаправленно проводить обследование и лечебные действия. Например, увеличение концентрации амилазы в крови и соответствующая симптоматика (резкие боли в мезогастрии и другие клинические признаки) дают основание диагностировать острый панкреатит и срочно госпитализировать больного. Боли в верхней половине живота, рвота и понос характерны для пищевого отравления одним или несколькими токсинами и для инфекционного заболевания (острый гастроэнтероколит сальмонеллезной или другой этиологии). Абдоминальные боли и лихорадка наблюдаются при острых заболеваниях брюшной полости (перитонит, абсцессы разной локализации, сепсис).
6. Диспепсия
Диспепсия - дискомфорт или тупые боли в верхней половине живота, нередко к диспепсии относят чувство раннего (быстрого) насыщения во время еды, тошноту; отрыжки, вздутие живота (метеоризм), расстройство стула и др.
Все это дает основания относить данную патологию к функциональным процессам. Например: диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) основывается на исключении органических заболеваний и наличии следующих симптомов: постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 месяцев и более абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания, нередко имеются астеноневротические и психоастенические симптомы (усталость, недомогание, головные боли, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.). В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:
- с преобладанием диареи: жидкий стул 3-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, неотложные (императивные) позывы на дефекацию, отсутствие диареи в ночное время;
- с преобладанием запоров: отсутствие стула в течение 3 и более суток, чередование запоров с поносами, чувство неполного опорожнения кишечника, стул в виде овечьего кала, лентообразный;
- с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота, их усиление перед актом дефекации и уменьшение после опорожнения кишечника
Так, при наличии диареи нельзя исключить псевдомембранозный и другие инфекционные колиты, целиакию, болезнь Уипла и др. То есть окончательный диагноз, а следовательно, рациональное лечение зависят от результата обследования, хотя симптоматическое лечение на короткий период может быть назначено (при диарее - имодиум, при болях - спазмолитики, при запоре - некоторые слабительные средства или очистительная клизма, при депрессии - амитриптилин, при вегетативных расстройствах - эглонил или мезапам,при бессоннице - ивадал). Обследование и курсовое лечение следует проводить в соответствующих стационарах под наблюдением специалиста.
Наиболее характерным заболеванием, при котором наблюдаются боли в правом верхнем квадранте живота (правое подреберье), является желчнокаменная болезнь и ее осложнения.
Желчная колика - боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин, затем она становится постоянной и спустя некоторое время может исчезнуть. При болях нередко имеются тошнота, рвота, диарея, изжога, а если присоединяется холецистит или холангит, то имеются лихорадка и другие симптомы, возникновение которых зависит от осложнений (прободение, обтурация камнем холе-доха с развитием холангита, перитонита и т.д.).
Осложнения желчнокаменной болезни: холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, гангрена желчного пузыря, перитонит, сепсис и др.
При осмотре больных с острым холециститом диагностическое значение имеют положительный симптом Мерфи, лихорадка, лейкоцитоз, HIDA-сцинтиграфия (отсутствие изотопа в желчном пузыре), УЗИ (камни в желчном пузыре и изменение его стенки).
Тактика ведения больных ЖКБ.
1. Острый калькулезный холецистит - холецистэктомия, по возможности в ранние сроки от начала заболевания.
2. Холангит/панкреатит - ранняя эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография со сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных протоков.
Консервативное лечение: антибиотикотерапия с эмпирическим подбором препарата и внутривенное введение жидкостей.
Чаще всего антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксициллин) в комбинации с аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии или в сочетании с метронидазолом.
Спектр заболеваний, которые иногда возникают после холецистэктомии, включает: рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, панкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение во время операции желчных путей и даже дискинезию желчевыводящих путей, в основном сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может иметь органическую (структурную) и функциональную (нарушение двигательной активности) природу, то есть со стенозом сфинктера (воспаление, фиброз, гиперплазия СО) и с дискинезией сфинктера (нарушенная регуляция тонуса).
Основная жалоба - боли в жизоте. При этом необходимо исключить известные причины болей (язвенная болезнь, псевдокисты поджелудочной железы, парафатеральный дивертикул, дивертикулит и др.) и при их отсутствии иметь в виду абдоминальные боли, связанные с дисфункцией сфинктера Одди. Болевой синдром при этом может напоминать панкреатит, "бинарную" колику, диспепсию и требует проведения обследования и лечения в специализированной клинике, так как трудно распознать дисфункцию сфинктера Одди без обследования, и главное, нет надежных методов лекарственной и инструментальной терапии. Абдоминальные боли с более частой их локализацией в левом нижнем квадранте живота в сочетании с нарушением стула, а иногда и с лихорадкой могут быть связаны с дивертикулезом толстой кишки. Это очень частая патология и встречается по меньшей мере у половины людей старше 50-60 лет. К тому же нередко дивертикулез осложняется воспалением (дивертикулит), прободением и даже перитонитом.
Больной дивертикулезом должен соблюдать рекомендации по режиму питания и стилю жизни. При усилении абдоминальных болей и особенно при присоединении синдрома интоксикации (тошнота, лихорадка, слабость и др.) показаны срочная госпитализация и массивная антибактериальная терапия с учетом бактериальной флоры (аэробная и анаэробная).
К характерным симптомам дивертикулита относят: внезапный приступ болей в животе, нарушение стула, пальпаторную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз. Однако при локализации дивертикулов в поперечной ободочной кишке пальпаторная болезненность по локализации может напоминать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а дивертикулы (дивертикулит) правых отделов ободочной кишки - острый аппендицит. При прогрессировании заболевания могут развиваться флегмона кишки и абсцесс. Кроме болей и болезненности при пальпации в животе могут наблюдаться пальпируемые опухолевидные образования. Системные признаки инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) становятся более выраженными. У пожилых больных, а также у получающих кортикостероидные гормоны клинические симптомы заболевания могут быть стертыми, а при пальпации живота можно получить ложную информацию (отсутствие болезненности). Поэтому во избежание значительной задержки постановки диагноза следует быть исключительно внимательным, а также использовать инструментальные методы исследования, например компьютерную томографию.
Лечение дивертикулита определяется его тяжестью: при легкой форме (субфебрильная лихорадка, пальпаторная болезненность, незначительный лейкоцитоз без сдвига в формуле крови, отсутствие тошноты и рвоты) лечение проводится во внебольничных условиях (внутрь триметоприм - сульфаметоксазол 960 мг/сут + метронидазол 800-1000 мг/сут на 10-14 дней или цефалексин 1-2 г/сут + клиндамицин 0,6 г/сут на 10-14 дней). При форме средней тяжести и отсутствии осложнений (фебрильная лихорадка, выраженная пальпаторная болезненность, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тошнота, анорексия, потливость, ознобы и другие симптомы интоксикации) лечение осуществляется в хирургических стационарах, антибактериальные препараты вводятся парентерально.
7. Диарея
Диарея. Одним из наиболее распространенных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта является диарея - острая и хроническая. Причинами острой кровавой диареи являются дизентерия, воспалительные болезни кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и ишемический колит. При дизентерии в испражнениях содержатся кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты, а также бактерии. Повреждение слизистой оболочки возникает посредством либо прямой инвазии микроорганизма (возбудителя) в эпителий толстой и подвздошной кишки, либо посредством выделения токсина, который вызывает некроз клеток и повреждение тканей. Симптомы дизентерии включают боли и схватки в животе, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), лихорадку и симптомы дегидратации (обезвоживание). Наиболее частыми возбудителями инфекционного энтероколита в России являются Campylobacter, Salmonella, Shigeila, Yersinia и некоторые штаммы Escherichia coli. Наличие в кале полиморфно-ядерных и мононуклеарных лейкоцитов помогает различить диарею воспалительного и не воспалительного характера. В норме лейкоциты в кале отсутствуют.
Особого внимания заслуживает энтеро-геморрагический штамм E.coli О157. Заражение главным образом связывают с употреблением в пищу инфицированной говядины, хотя возбудитель может проникать в организм человека с загрязненной водой, молоком и другими продуктами, а также в результате непосредственного контакта с больным. Клинически болезнь характеризуется выраженными схваткообразными болями в животе и водянистым поносом, который переходит в кровавый. Возбудитель вырабатывает токсин, воздействующий на эндотелий сосудов. В связи с этим иногда энтероколит протекает на фоне развивающегося гемолитического, уремического синдромов и тромбоцитопенической пурпуры. У детей и пожилых больных заболевание нередко заканчивается летально.
Для иерсиниоза являются характерными понос (иногда кровавый), боли в животе и лихорадка. При микроскопическом исследовании кала в нем обычно обнаруживаются эритроциты и лейкоциты. Боли чаще локализуются в правой подвздошной области, а в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом напоминают острый аппендицит.
Несмотря на то что современные антибактериальные препараты, как правило, имеют широкий спектр действия, все же в терапии больных острой диареей рекомендуется к их назначению относиться дифференцированно (см. табл. 1).
Таблица 1. Отличительные признаки язвенного колита и болезни Крона
| Признаки | Болезнь Крона | Язвенный колит |
| Симптомы | Боли в животе, чаще в левом нижнем квадранте; кровавая диарея не характерна | Диарея с примесью крови, слизи и иногда гноя |
| Локализация патологического процесса | Может локализоваться в любом отделе ЖКТ | В пределах толстой кишки и всегда в прямой кишке |
| Распространенность патологического процесса | Очаговый характер | Диффузный характер |
| Эндоскопическая картина | Типа "булыжной мостовой", щелевидной формы язвы на фоне мало измененной СО, чаще в процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки | Зернистость, утрата сосудистого рисунка, наличие эрозий, участков изъязвлений, псевдополипов |
| Гистологическая картина СО | Трансмуральное воспаление | Воспаление в пределах микроабсцессы, атрофия |
При хронической диарее больные подлежат обследованию. Прежде всего необходимо исключать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. табл. 2).
Таблица 2. Терапия острой диареи
Алгоритм лечения неспецифического язвенного колита (НЯК)
Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (проктит), средней тяжести (проктосигмоидит) и тяжелую (тотальный колит) формы. Возможно острое течение болезни.
Осложнения: профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки.
Заболевания, ассоциированные с ЯК: первичный склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматиты и др.
Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.
Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С.
В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед назначением СКЛ проводятся УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография брюшной полости; обязательны консультации специалистов (хирург, гинеколог и др.).
Лечебные мероприятия в активной фазе (при обострении) - дистальный проктит. Салофальк или пентаса в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза, или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза (утро, вечер). Продолжительность курса - 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза, и терапия продолжается в течение 2-3 месяцев. После окончания курсового лечения в стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение проводится "по требованию", то есть при обострении.
Легкая форма (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит):
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 1 г или месалазин (салофальк, пентаса и другие синонимы) 1 г в сутки (в течение многих лет).
Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит, реже левосторонний колит):
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 10 мг в неделю.
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г, при непереносимости - месалазин (салофальк, пентаса) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
4. Метронидазол 1 г в сутки в течение 20-30 дней. Если с помощью этой комбинации средств не удается обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать терапию преднизолоном до 3 и более месяцев и дополнительно назначить азатиоприн (2-4 мг/кг массы тела в сутки) до развития стабильной ремиссии.
Тяжелая форма:
1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки на 5-7 дней.
2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5-7 дн.
3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).
При наличии диареи, в том числе с примесью крови, следует иметь в виду ишемический колит, который в основном встречается у лиц среднего и пожилого возраста и развивается на фоне ишемической болезни сердца и мозга.
К ишемии ободочной кишки может приводить прием некоторых лекарств (НПВП, мочегонные и др.). Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левых отделах ободочной кишки. Заболевание начинается с внезапных интенсивных болей в животе. Часто проявляются кровавым поносом, при эндоскопии выявляются очаги деструкции (эрозии, изъязвления), в основном в левых отделах ободочной кишки, но не в прямой кишке. Ишемический колит почти всегда возникает у больных с атеросклерозом аорты, который может осложняться ее аневризмой. У больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, умеренной интенсивности боль, иррадиирующая в спину. Затем быстро ухудшается общее coстояние (падает артериальное давление, развивается шок и т.д.). Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в соответствующую клинику.
Диагностика большинства болезней органов пищеварения по субъективным и объективным данным является не вполне обоснованной, и поэтому лечение обычно базируется только на совокупности клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Это связано еще и с тем, что многие болезни органов пищеварения имеют хроническое и прогрессирующее течение и нередко осложняются (кровотечение, прободение, абсцедирование и др.). Так, например, при язвенной болезни ее клинические проявления зависят от локализации процесса, его распространенности, наличия осложнений и даже от возраста и пола больного. Так, например, при рецидиве стеноза выходного отдела желудка (при ЯБЖ) или начального отдела двенадцатиперстной кишки (при ЯБДК) часто имеет место рвота в сочетании с болями (типичные симптомы обострения язвенной болезни). Но даже в этой ситуации требуется эндоскопическое, иногда рентгенологическое и другое обследование, которые всегда предшествуют назначению лечения. Такие больные нуждаются в интенсивном консервативном лечении, но при этом необходимо всегда иметь в виду и оперативное лечение, показания, сроки и объем операции определяются достигнутыми результатами консервативной терапии.
Важно, чтобы в терапии использовались современные достижения фармакологии - ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов, современные схемы эрадикационной антибактериальной терапии. Важно определить, когда медикаментозная терапия станет более опасной, чем риск оперативного лечения. Решить эти задачи можно только в условиях специализированной клиники.
Основные симптомы и синдромы в гастроэнтерологии Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии Доцент Филимонова Людмила Анатольевна Красноярск 2015
Цель лекции Познакомить студентов с основными клиническими синдромами при заболеваниях желудочно-кишечного тракта Систематизировать полученные знания по разделу гастроэнтерология
План лекции Основные синдромы при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта Основные синдромы при заболеваниях печени Основные синдромы при заболеваниях Тонкой и толстой кишки
Синдром дисфагии расстройство глотания в результате функционального или органического препятствия, которое не дает комку жидкой либо твердой пищи продвигаться в желудок. появляется при заболеваниях глотки, пищевода или нервной системы.
Дисфагия 25% больных имеет функциональный характер, у 75% пациентов ее причиной становится органическое заболевание глотки, пищевода и кардии. Каждый 10 -й случай требующими хирургического вмешательства. Наиболее частые причины инородные тела в пищеводе (рыбные кости, большие комки пищи, мелкие детали игрушек и т. д.) химические ожоги; болезни пищевода; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; эзофагиты и ГЭРБ
Причины дисфагии заболевания и травмы глотки (дисфагия возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.) функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов) в связи с медиастинитом, различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).
Диагностические критерии функциональной дисфагии ощущение «застревания» или затруднения движения твердой или жидкой пищи по пищеводу; отсутствие эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными и органическими изменениями. Функциональная дисфагия часто проявляется задержкой жидкой пищи, а прохождение плотной пищи при этом нарушено в меньшей степени, что создает картину так называемой парадоксальной дисфагии. Разновидностью психогенной дисфагии является globus hystericus - истерический комок в горле (неврогенная анорексия).
функциональная дисфагия возникает периодиченски и связывается с проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, (горячей или холодной пищи) невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Для дисфагии органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.
Синдром желудочной диспепсии Расстройства аппетита Анорексия повышением, выраженным иногда в резкой степени (булимия); Извращение аппетита (мел, известь) отрыжка, изжога тошнота рвота
Отрыжка – это непроизвольное, внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода Отрыжка воздухом без запаха возникает привычном заглатывании воздуха. В случае застоя и разложения желудочного содержимого, газы приобретают неприятный запах.
Виды отрыжки Кислая отрыжка наблюдается при повышенной кислотности, горькая - при забросе желчи в желудок. Гнилостная отрыжка - при застое и брожении в желудке (стеноз привратника). Отрыжка тухлым свидетельствует либо о застое и гнилостном брожении в желудке пищи, либо о неспособности желудка ее переварить: при хроническом гастрите с пониженной секрецией, ахлоргидрии, при тотальной секреторной недостаточности - ахилии, при отсутствии соляной кислоты и пищеварительных ферментов - пепсин.
изжога Изжога – это приступ жжения за грудиной или в области пищевода, возникающий вследствие раздражения желудочным соком стенок пищевода или самого желудка. Причина - рефлюкс желудочного сока в пищевод, ослабления сфинктера, разделяющего пищевод и желудок, курение, различные заболевания желудочнокишечного тракта, переедания, употребление алкоголя, прием агрессивных лекарств и беременность.
Симптомы изжоги жжение за грудиной, боль в шее, нередко тошнота и последующая рвота, Усиливается слюноотделение (иногда слюна становится вязкой), - Последствия изжоги Хроническая изжога способна провоцировать появление язв, рубцевания тканей и эрозий. доказана зависимость между раком пищевода и длительной изжогой, зависимость между кариесом и изжогой. -
Тошнота - тягостное ощущение в подложечной области, в груди и полости рта, нередко предшествующее рвоте и часто сопровождающееся общей слабостью, бледностью кожи, потливостью, саливацией, похолоданием конечностей, понижением артериального давления. В основе тошноты лежит возбуждение рвотного центра, которое по своей степени еще не достаточно для возникновения рвоты, однако вызывает антиперистальтические движения желудка.
Причины тошноты не связанные заболеванием: Переедание, употребление в пищу жирных продуктов Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ; Психогенные реакции: страх и тревога, Кинетоз (морская болезнь), «укачивание» ; Беременность Воздействие дыма, токсичных испарений и различных вредных веществ; Солнечный удар, гипертермия.
Причины тошноты острые хирургические заболевания: перитонит, аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, желудочно-кишечные кровотечения, острый холецистит; хронические заболевания: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, дуоденит, желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), синдром раздражённого кишечника, хронический панкреатит; пороки развития органов ЖКТ: сужение привратника (стеноз), заращение участка желудочно-кишечного тракта (атрезия), дефекты развития поджелудочной железы; инфекции желудочно-кишечного тракта: вирусный гастроэнтерит, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы; функциональные расстройства с нарушением двигательной функции желудка и кишечника; заболевания печени (гепатит, цирроз печени); непереносимость продуктов или пищевые аллергии.
Причины тошноты 1. Заболевания центральной нервной системы: опухоли и травмы головного мозга, инфекции мозга (энцефалит, менингит), повышенное внутричерепное давление. 2. Болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. 3. Болезни внутреннего уха: болезнь Меньера, лабиринтит. 4. Болезни эндокринной системы: при сахарном диабете – кетоацидоз; тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, фенилкетонурия. 5. Заболевания почек (мочекаменная болезнь, почечная недостаточность); химиотерапия и лучевая терапия дисбаланс электролитов крови, мигрень. При неотложных состояниях как отравление, диабетический кетоацидоз, обструкция кишечника, кровоизлияние в мозг, острая сердечно-сосудистая патология, почечная недостаточность, печёночная недостаточность, сепсис.
Рвота - сложно-рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, приводящий к извержению наружу содержимого желудка через рот. происходит спазм привратника, антиперистальтика желудка и открытие кардиального сфинктера. Рвота часто связана определенным образом с приемом пищи. Кровавая рвота - является симптомом острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Если кровь, попавшая в желудок, имела с соляной кислотой контакт, рвотные массы приобретают цвет и вид кофейной гущи.
ПРИЧИНЫ Болезни пищеварительной системы острые хирургические заболевания: перитонит, аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, кровотечения в желудочнокишечном тракте, острый холецистит; хронические заболевания: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколит, дуоденит, желчекаменная болезнь; аномалии развития органов ЖКТ: сужение привратника (стеноз), заращение участка желудочно-кишечного тракта (атрезия), дефекты развития поджелудочной железы; инфекции желудочно-кишечного тракта: вирусные поражения, пищевые токсикоинфекции, гельминтозы, функциональные расстройства, которые сопровождаются нарушением двигательной функции кишечника, желудка.
Рвота при инфекционных заболеваниях При кишечных инфекциях, рвоте сопутствуют симптомы интоксикации: слабость, лихорадка, боль в суставах и мышцах, сочетается с диареей (пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, холера, иерсиниоз) При нейроинфекционных при поражении оболочек головного мозга к признакам общей интоксикации добавляется выраженная рвота, сильнейшая головная боль, может наблюдаться спутанность сознания, судороги. Отличительной чертой такой рвоты можно назвать то, что ей не предшествует тошнота, а после нее больной не чувствует облегчения.
причины 2. Заболевания ЦНС: опухоли и травмы головного мозга, инфекции мозга (энцефалит, менингит), повышенное внутричерепное давление. 3. Болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда. 4. Болезни внутреннего уха: болезнь Меньера, лабиринтит. 5. Болезни эндокринной системы: при сахарном диабете – кетоацидоз, тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, фенилкетонурия. 6. Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ. 7. Психогенные реакции: страх и тревога, истерика, в качестве выражения некоторых эмоций – привычная рвота. 8. Рвота и тошнота могут являться результатом «укачивания» . 9. токсикоз беременных (гестоза).
Болевой синдром Боли в животе часто являются ведущим симптомом при заболеваниях пищеварительного тракта. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеющие четкую связь с приемом пищи. Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. для язвы тела желудка характерны боли, появляющиеся через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаются поздние боли, возникающие через 2 часа после еды, а также, так называемые, голодные и ночные боли, на некоторое время исчезающие под влиянием приема небольшого количества пищи.
Болевой синдром При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жирной, острой и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят опоясывающий характер, возникают в эпигастрии и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину.
Симптомы ” тревоги” при болях в животе: Затруднение или боль при проглатывании пищи (дисфагия); Рвота с кровью; Черный дегтеобразный стул (мелена); Алая кровь в кале; Лихорадка; Немотивированное похудание; Лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ; Возникновение первых диспептических жалоб в возрасте старше 45 лет. наличие“симптомов тревоги” требует тщательного обследования
Синдромы при заболеваниях печени ПЕЧЕНОЧНОЙ (билиарной) ДИСПЕПСИИ - ГЕПАТОМЕГАЛИЯ - ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ. - ЦИТОЛИЗА - ХОЛЕСТАЗА (холемический) - ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Синдром печеночной (билиарной) диспепсии понижение аппетита, чувство полноты и тяжести в области правого подреберья, после погрешностей в диете, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, неустойчивый стул запоры или поносы. Симптомокомплекс связан с нарушением: - моторики ЖВП и ЖП - поступления желчи в кишечник, недостатком - или избытком (билиарный рефлюкс) - физико-химических свойств желчи
Болезни накопления Гемохроматоз Жировой гепатоз гепатолентикулярная дегенерация; амилоидоз. Сердечно-сосудистые заболевания патология сердечно-сосудистой системы, приводящая к развитию застойной сердечной недостаточности может вызывать увеличенную печень.
гепатоспленомегалия при заболеваниях печени, гепатитах, циррозах заболеваниях селезенки: инфаркты, абсцессы, кисты, желтуха, лихорадка, септические состояния, инфекционный эндокардит инфекционных болезнях -бруцеллез, лейшманиоз, инфекционный мононуклеоз, малярия, сифилис Гематологические заболевания: лимфогранулематоз, анемии (серповидноклеточная, гемолитическая) лейкозах Болезни обмена: гемохроматоз, амилоидоз ГИПЕРСПЛЕНИЗМ - проявляется лейкопенией, эритроцитопенией, тромбоцитопенией вследствие усиленного распада форменных элементов крови в селезенке.
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА гиперферментемия вследствие нарушения проницаемости клеточной мембраны. Некроза гепатоцитов повышастся уровень аминотрансфераз - Ас. АТ, Ал. АТ, ЛДГ, ГГГП.
СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА - желтухи Желтушное окрашивание кожи и слизистых, кожный зуд, снижение интенсивности окраски кала, потемнение мочи, Внутрипеченочный холестаз Внепеченочный (обтурационный)
Синдром холестаза Внутрипеченочный холестаз складывается из следующих факторов: избыточное поступление компонентов желчи в кровь; повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и некроз гепатоцитов нарушением метаболизма, транспорта и захвата билирубина уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике;
Причины внутриклеточного холестаза приобретенные заболевания печени: острые и хронические вирусные гепатиты, алкогольные, токсические гепатиты Аутоиммунный гепатит нарушением обмена меди, железа (болезнь лекарственные поражения (изониазид, рифампицин, Вильсона-Коновалова, гемахроматоз) стероидные, гормоны, анаболики, андрогены, ГКС, метотрексат, метилдопа, салицилаты, циметидин, левомицетин, парацетамол, амиодорон, хлортиазид, кетоконазол, ампициллин) Холестаз беременных Первичный билиарный цирроз печени Первичный склерозирующий холангит.
Внепеченочный холестаз Причиной является нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, связанным с нарушением проходимости общего желчного протока (холедоха). камни протоков, злокачественные новообразования, сдавление протоков извне (опухолевой и неопухолевой природы).
Клинические особенности внепеченочного холестаза Желтуха развивается медленно. Кожный зуд, часто предшествует желтухе, бывает невсегда, Светлый (непигментированный) кал. Темно-коричневая моча. Желтушный глянец ногтей. Ксантелазмы (отложение холестерина на веках). Ксантомы (отложение холестерина на ладонных складках и сухожилиях). Гепатомегалия. Пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье). Боль в правом подреберье. Лихорадка (связана с присоединением холангита)
КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА. билирубин повышен общий за счет прямой фракции (норма до 19, 0 мкмоль/л); щелочная фосфатаза ЩФ повышена (норма до 270 ЕД); гамма-глутаминтранспептидаза (ГГТП) повышена (норма 11 -49 и/е мужчины, 7 -32 и/е женщины); холестерин повышен (норма до 5, 2 ммоль/л).
Синдром печеночно-клеточной недостаточности Печеночно-клеточная недостаточность возникает при некрозе паренхимы печени (гепатоцитов и печеночной дольки), когда нарушаются ее гомеостатическая и барьерная функции. нарушение белковосинтетической и дезинтоксикационной функции печени, проявляющиеся снижением массы тела, гипоальбуминемией, снижением концентрации протромбина и фибриногена, гормональными сдвигами, энцефалопатией, геморрагическим синдромом, отеками.
КЛИНИКО – ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. билирубин повышен (норма до 19, 0 мкмоль/л); желтуха альбумины и общий белок снижены (норма 5462%) (общий белок норма 66 -88 г/л); фибриноген снижен (норма 1, 6 - 4, 5 г/л); протромбиновый индекс снижен (норма 80 – 100 %); Холестерин снижен (норма 5, 2 ммоль/л) печеночная энцефалопатия вплоть до комы;
Синдром портальной гипертензии Повышение давление в системе воротной вены, в результате фиброзирования портальных трактов или нарушения оттока по ним. расширение порто-кавальных анастомозов, с варикозным расширением вен пищевода, кардиального отдела желудка, вен передней брюшной стенки, «голова медузы» , асцитом, увеличением селезенки. при морфологическом исследовании обнаруживаются признаки мостовидных некрозов, нарушение нормальной структуры печени с формированием соединительнотканных узлов регенерации.
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ асцитом, периферическими отеками, спленомегалией, расширением геморроидальных вен, вен нижней трети пищевода и верхней трети желудка, "голова медузы" и кровотечением из них
Основные синдромы при заболеваниях кишечника Кишечной диспепсии Мальдигестии Мальабсорбции Нарушение моторной функции тонкой и толстой кишки Копрологический синдром дисбактериоза
Синдром мальдигестии- нарушение переваривания (расщепления) пищевых полимеров (белки, жиры, углеводы) до необходимых для всасывания составных частей (моноглицеридов, жирных кислот, аминокислот, моносахаридов и др.), (амилорея, стеаторея и др.). У больных с мальдигестией могут наблюдаться признаки дисбактериоза и стул с жирным блеском, плохо смывающийся с унитаза. Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.
Синдром нарушения моторной функции тонкой и толстой кишки - обусловлен гипер- или гипомоторными расстройствами, основными клиническими признаками которых являются характерные боли в животе спастического или паралитического характера, поносы, запоры Копрологический синдром - изменения, выявленные при копрологическом исследовании - нейтральные жиры, непереваренные мышечные волокна, клетчатка, зерна крахмала, эритроциты, лейкоциты и т. д.
Диарея – это патологическое состояние, характеризующееся учащением дефекации (опорожнение прямой кишки), изменением консистенции, цвета и запаха стула. Острая диарея Хроническая диарея
Симптомы диареи Частый жидкий стул, кашицеобразный жидким или водянистым. Может содержать полупереваренные остатки пищи. Изменение окраски стула. Зловонный запах. Кровь или слизь в стуле.
Внекишечные проявления Постоянная или периодическая тошнота. Резкие или тупые, тянущие боли в животе. Повышение температуры тела до 40 о. С. Симптомы обезвоживания организма (при обильной неукротимой диарее): ◦ общая слабость; ◦ Головокружение ◦ учащенное сердцебиение; ◦ Обмороки ◦ мелькание « мушек» перед глазами; ◦ сухость во рту; ◦ падение артериального давления ниже 100 мм рт. ст. В особо тяжелых случаях – снижение массы тела
Гиперсекреторная диарея (повышенное выделение воды и солей в кишечник) – стул обильный, водянистый; Бактериальная инфекция: ◦ ◦ Дизентерия Холера Сальмонелез Синдром избыточного бактериального роста Глистные заболевания: ◦ ◦ Аскаридоз Энтеробиоз Лямблиоз Описторхоз пищевое отравление. Прием слабительных препаратов.
Гиперосмолярная диарея -снижено всасывание воды и солей в кишечнике, стул очень обильный (полифекалия), жирный (стеаторея), с непереваренными остатками пищи; Ферментопатии (наследственные) заболевания, с недостатком или отсутствием пищеварительных ферментов – веществ (целиакия) глютеновая болезь Недостаток желчи или ферментов поджелудочной железы (возникает при нарушениях оттока желчи) Состояние после резекции кишечника. Хронический панкреатит Холецистит Хронический атрофический гастрит Наличие кишечных свищей
Гиперкинетическая диарея - увеличена скорость продвижения кишечного содержимого по кишечнику, стул жидкий или кашицеобразный, необильный; Синдром раздраженного кишечника СРК Поражение кишечника при сахарном диабете Препараты, усиливающие моторику кишечника (антихолинэстеразные препараты, прокинетики). Гипокинетическая диарея - снижена скорость продвижения кишечного содержимого по кишечнику, стул жидкий или кашицеобразный, необильный, может быть застойным (темным, зловонным); после больших операций на органах брюшной полости (атония кишечника), после удаления части кишечника при острой кишечной непроходимости ДЗСТ (СКВ, склеродермия, дерматомиозит)
Гиперэкссудативная диарея - происходит « выпот» (просачивание) жидкости в просвет кишки, обычно воспалительного характера, стул необильный, водянистый, с примесью слизи или крови. Воспалительные заболевания кишечника: ◦ ◦ колит (воспаление толстого кишечника); энтерит (воспаление тонкого кишечника); Болезнь Крона Язвенный колит Ишемия кишечника (нарушение кровоснабжения части кишки – чаще тонкой).
Запор – это синдром задержки опорожнения кишечника более 48 часов, сопровождающийся затруднением дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества (менее 40 г) кала, а также затрудненное или систематически недостаточное его опорожнение с повышением плотности и изменением состава кала.
выделяют: 1. Острый запор. 2. Хронический запор. - функциональный; - органический. В зависимости от состояния моторной функции кишки: 1. Гипотонические запоры. 2. Спастические запоры.
Острый запор. Отсутствие дефекаций в течение нескольких суток Причины острого запора: непроходимость кишечника – механическая (опухоли и др.) динамическая (воспалительные процессы в брюшной полости) результат побочного действия лекарств, при черепно-мозговых травмах, при длительном постельном режиме. Первым признаком кишечной непроходимости становится резкая боль внизу живота, нарастающая, тошнота, рвота. ухудшается общее состояние больного, снижается артериальное давление, развивается тахикардия, наблюдается чрезмерная сухость языка. В 95% случаев требуется срочное хирургическое вмешательство.
О наличии хронического запора можно судить при наличии двух из названных признаков в течение последних 3 месяцев (Римские критерии III, 2006 год): - три и менее акта дефекации в неделю; - отхождение малого количества кала (менее 40 г), - натуживание, занимающее более трети времени дефекации; - плотная консистенция кала (овечий кал); - травмирование твердым калом заднепроходного отверстия; - чувство блокирования содержимого в прямой кишке при натуживании; - чувство неполного опорожнения кишечника; - необходимость ручного вспоможения для эвакуации кала.
Функциональная природа хронического запора (СРК, гипотоническая или спастическая дискинезия толстой кишки, психологический фактор) – диагноз ставиться после исключения органической патологии!!! органическую (дивертикулярная болезнь, ахалазия прямой кишки, трещины и язвы анального отверстия, геморрой, опухоли, болезнь Гиршпрунга (врожденная аномалия толстой кишки клинические проявления которой зависят от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки)
Основные методы исследования при заболеваниях кишечника пальцевое исследование прямой кишки, сигмоскопию, RRS Колоноскопия Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью позволяет оценить время транзита содержимого. Ультразвуковое исследование кишечника Видеоэндоскопия - видеокапсульная эндоскопия
Копрологический анализ кала Консистенция Плотный, оформленный - кроме нормы бывает при недостаточности желудочного пищеварения. Мазевидный - характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи. Жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой кишке (энтерит, ускоренная эвакуация) Кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуации из толстой кишки, хроническом энтерите. Пенистый - при бродильном колите. Овечий - при колите с запором. Цвет нормальных каловых, обусловлен наличием стеркобилина –коричневый. Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях
р. Н (реакция) В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (р. Н 6, 8 -7, 6) Кислая реакция (р. Н 5, 5 -6, 7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот. Резкокислая (р. Н менее 5, 5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты. Щелочная реакция (р. Н 8, 0 -8, 5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке. Резкощелочная (р. Н более 8, 5) - при гнилостной диспепсии (колите).
Реакция на скрытую кровь Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на: Кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника); Геморрагическом диатезе; Язве; Полипозе; Геморрое. Слизь - это светлые желеобразные выделения, которые могут быть водянистыми или студенистыми. Заметное присутствие слизи в кале служит показателем наличия воспалительного процесса и требует медицинского вмешательства и обследования с использованием дополнительных методов обследования (колоноскопии, например).
микроскопическое исследование Лейкоциты. Макрофаги. Обнаруживаются при воспалении в толстой кишке дизентерия, туберкулёз, рак, язвенный колит и т. п.) Значительное выделение лейкоцитов (гноя) без слизи -прорыве в кишечник парапроктального абсцесса. Мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности Нейтральный жир Находят при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточном поступлении желчи,
Жирные кислоты при гнилостной и бродильной диспепсии, при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, при недостаточной секреции ПЖЖ ускоренной эвакуации из прямой кишки. Мыла, Крахмал Определяется при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии.
Переваренная и непереваренная клетчатка Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренная эвакуация из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями. Йодофильная флора при гнилостной и бродильной диспепсии, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы.
Микроскопическое исследование Кровь (эритроциты) Выявляются при колите с изъязвлениями, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь “скрытая” - при язвенной болезни желудка и 12 -перстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника. Лейкоциты Обнаруживаются при колите с изъязвлениями. Кристаллы оксалата кальция Накапливаются при недостаточности желудочного пищеварения. Кристаллы Шарко-Лейдена При амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия). Кристаллы гемосидерина Яйца гельминтов, личинки, членики
Для цитирования:
Парфенов А.И. Болевой синдром в практике гастроэнтеролога // РМЖ. 2008. С. 32
Боль, связанная с патологией органов пищеварения, может быть вызвана воспалительными и ишемическими поражениями, нарушением проходимости, повышением давления в просвете желудка и кишечника, растяжением органа или сокращением его мышечного аппарата.
Этиология и патогенез
Различают следующие типы боли в брюшной полости: висцеральную, париетальную, рефлекторную и психогенную.
Висцеральная боль. Истинно висцеральная боль может быть вызвана изменениями давления в желудке и кишечнике при растяжении или сокращении мускулатуры, изменениями кровоснабжения. Эта боль обусловлена как чисто функциональными изменениями деятельности органа, так и сочетанием этих изменений с органическими поражениями. Функ-цио-нальная составляющая определяется порогом висцеральной чувствительности. Вис-це-раль-ная чувствительность может изменяться в больших пределах. У многих больных синдромом раздраженного кишечника (СРК) и другими функ-циональными заболеваниями органов пищеварения порог чувствительности к механическим, термическим и химическим раздражителям снижен и боль появляется в ответ на допороговые стимулы. Одним из проявлений висцеральной гиперчувствительности является висцеральная гипералгезия. Гиперчувствительность может распространяться на все отделы ЖКТ.
Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, формирующего возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК .
В патогенезе висцеральной гиперчувствительности ведущую роль отводят нейромедиаторам, в частности, серотонину, который через активацию 5-НТ3-ре-цеп-торов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего нерва и спинномозговых нервов), вызывает появление периферических восходящих сенсорных импульсов. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощущения.
Подобные больные дают подробную характеристику своим ощущениям в виде жгучей, колющей, распирающей боли и т.д.
Постепенно развивающаяся висцеральная боль обычно тупая, появляется значительно позже патологического очага, но, появившись, постепенно нарастает и приобретает характер «грызущей» или схваткообразной. Указанные особенности объясняются отсутствием тактильной чувствительности слизистой оболочки и висцерального листка брюшины. Болез-нен-ные ощущения возникают при растяжении мышечной оболочки, имеющей окончания симпатических нервных волокон. У больных панкреатитом боль обычно локализуется на уровне нижних грудных позвонков и распространяется на подреберья. В результате отека железы, «упакованной» в плотную капсулу, растяжение последней вызывает при остром процессе нестерпимую боль. При заболеваниях кишечника происхождение висцеральной боли связано с растяжением, ишемией или перистальтикой кишки и больной не может точно указать болезненную точку. Обычно боль ощущается по средней линии живота или вблизи нее, так как она связана с раздражением нервных окончаний всех отделов кишечника.
Париетальная боль. Париетальная боль обусловлена раздражением цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки. Она отражается на соответствующие сегменты кожи и часто ассоциируется с постоянным спазмом (ригидностью) мускулатуры брюшной стенки. Этот тип боли называют также соматическим, поскольку он наиболее часто является результатом воспаления париетальной брюшины или брыжейки, т.е. результатом перитонита. Парие-таль-ная (соматическая) боль довольно сильная, строго локализована в области патологического процесса и усиливается при кашле и движениях.
Отраженная (рефлекторная) боль. Впервые изучена и описана Г.А. Захарьиным и Н. Гедом. В результате взаимодействия висцеральных волокон и соматических дерматомов в задних рогах спинного мозга болевые ощущения отражаются на поверхности тела иннервируемой теми же сегментами спинного мозга, что прояв-ляется зонами повышенной кожной чувствительности Захарьина-Геда.
На формирование боли оказывают влияние ЦНС и энтериновая система с ее рецепторным аппаратом, реагирующим на продукцию серотонина и норадреналина. Снижение продукции серотонина ведет к повышению ощущения боли, т.к. снижает порог болевых ощущений, а норадреналин, наоборот, повышает его.
Психогенная боль. Постоянная тупая ноющая боль в брюшной полости, продолжающаяся месяцами и даже годами, без соотношения с физиологическими функ-циями и при отсутствии объективных изменений в органах брюшной полости, может быть психогенной.
Особенностью ее является отсутствие периферического очага, которым можно было бы объяснить пусковой механизм боли. Психогенная боль наблюдается у лиц с психоэмоциональными нарушениями. Она отличается также неадекватной реакцией на боль, сопровождается нарушением моторики в виде спазмов или атонии желудка и кишечника . По наблюдениям В.А. По-лу-эктовой, психогенная боль «привязана» к нарушениям эвакуаторной функции кишечника и стихает после стула или отхождения газов .
Клинические особенности
Во время беседы с больным врач должен получить сведения об особенностях начала и развития болей, интенсивности и характере, продолжительности и причинах обострения и стихания болей.
Начало боли может быть внезапным, постепенным и медленным. Внезапное начало развивается при париетальном (соматическом) типе боли.
При локализации в правой подвздошной области внезапная схваткообразная боль может быть проявлением синдрома подвижной слепой кишки или спаечного процесса. В этих случаях ее появление связано с изменением положения тела и физической нагрузкой. Обыч-но она кратковременная.
Боль, постепенно нарастающая в течение нескольких часов, наблюдается при многих заболеваниях. При локализации ее в правой подвздошной области в первую очередь у врача и у больного возникает мысль о возможности острого аппендицита, что часто и подтверждается. Хотя при этом заболевании боль сначала обычно появляется в мезогастрии и лишь спустя некоторое время перемещается из средних отделов живота в правый нижний квадрант.
Имеет значение продолжительность боли: при остром аппендиците анамнез короткий. Но у детей и стариков могут возникнуть трудности с оценкой анамнестических данных. Кроме того, надо помнить о возможности хронического рецидивирующего аппендицита. В этом случае у больного подобные приступы уже возникали прежде, но заканчивались самостоятельно без оперативного вмешательства.
Постепенное начало болей в животе характерно также для тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона и дивертикулита толстой кишки.
Постоянная тупая боль в правой подвздошной области нередко наблюдается при запорах и является признаком переполнения и растяжения слепой кишки фекалиями. Причиной болей в правом нижнем квадранте может явиться раздражение слепой и восходящей кишок желчью в случае асинхронного с пищей сокращения желчного пузыря .
Интенсивность боли обычно нарастает при непроходимости кишечника, но может и временно ослабевать, если проходимость частично восстанавливается. Смена эпизодов острых болей временным их прекращением особенно свойственна тонкокишечной инвагинации. При остром аппендиците боль также может приобретать волнообразную интенсивность, а при перфорации отростка даже временно стихнуть вследствие падения давления в его просвете.
Нарастание и ослабление болей. Связь болей с положением тела особенно характерна для больных с перитонитом, у которых даже незначительное сотрясение тела вызывает усиление болей в животе. При ишемическом абдоминальном синдроме больные безуспешно пытаются найти положение, при котором боль стала бы менее жестокой. При острым аппендиците с ретроцекальным положением отростка больной лежит на спине с согнутой в бедре и колене правой ногой. Больной с обострением хронического панкреатита часто принимает колено-лок-те-вое положение, при котором уменьшается давление на поджелудочную железу располагающихся над нею органов и тканей.
Боль при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы появляется вскоре после еды. При патологии тонкой кишки она возникает на высоте кишечного пищеварения, т.е. во второй половине дня. При патологии левых отделов толстой кишки боль нарастает перед стулом или в связи с метеоризмом, а уменьшается после отхождения газов и стула. Нередко боль в животе и позывы к дефекации возникают после каждого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто наблюдается у больных СРК.
Боль, усиливающаяся после стула, при ходьбе и сотрясении тела, обычно свидетельствует о спаечном процессе и воспалении стенки желудка или кишечника, распространяющемся на висцеральную брюшину.
При функциональных заболеваниях боль связана с нарушениями тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Она возникает в разное время после еды, нередко провоцируется эмоциональным напряжением. Боль редко будит пациентов, но часто мешает уснуть. Бо-лез-нен-ные ощущения могут продолжаться многие годы, варьируя по интенсивности и продолжительности в различные дни, но без заметного прогрессирования. Механизм подобной боли связан с сильными ритмическими или постоянными мышечными сокращениями или растяжением кишки газом, а также с изменением рецепторной чувствительности раздраженного кишечника. При пальпации болевые точки совпадают с проекцией ободочной кишки.
Приступообразная боль может быть результатом как функционального спазма желудка, желчного пузыря или кишечника, так и непроходимости больного органа вследствие сужения его просвета воспалительного или опухолевого происхождения, наличия конкремента в желчном пузыре.
Боль в брюшной полости сопутствует различным заболеваниям или повреждениям центральной и периферической нервной системы.
Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли.
Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции органа. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.
Диагноз, дифференциальный диагноз
Объективная оценка болевых ощущений затруднена. Интенсивность их зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Можно объективизировать интенсивность болей по визуально-аналоговой шкале.
Оценку боли должен проводить сам больной. Ответ на вопрос: «Насколько сильную боль вы ощущаете?» может быть представлен в виде горизонтальной линии длиной 100 мм с надписями на концах: «Боли совсем не было» (слева) и «Не-стерпимая боль» (справа). Больному предлагают ответить на вопрос, поставив метку на линии. Шкалу следует обязательно использовать в случаях проведения клинических исследований.
При объективном обследовании необходимо иметь в виду, что боль может быть связана с кожным покровом живота и мышцами брюшного пресса. Интенсивность болевых ощущений в животе зависит от степени чувствительности нервных сплетений. Солнечное сплетение располагается в глубине брюшной полости влево и вверх от пупка. Кнаружи и несколько вниз от пупка расположены брыжеечные сплетения - верхнее справа и нижнее слева от пупка.
Характер боли обычно не играет решающей роли в дифференциальной диагностике. Тем не менее, если боль продолжается годами, не связана с физиологическими функциями и у больного отсутствуют изменения внутренних органов, которыми можно было бы ее объяснить, можно предполагать психогенный генез болевых ощущений.
Таким образом, правильная интерпретация болевого синдрома и знание его особенностей при различных заболеваниях позволяет врачу определить: а) предварительный диагноз; б) степень остроты патологического процесса и в) лечебную тактику.
Лечение
При появлении болей в животе, особенно хронических, боль-ные принимают лекарства еще до обращения к врачу. Наи-более часто пользуются дротаверином, антацидными препаратами, желчегонными средствами и панкреатическими ферментами. Дротаверин обычно оказывает временный обезболивающий эффект при бо-лях в желудке, кишечнике и желчевыводящих путях спас-тического характера. Желчегонные и фер-мент-ные пре-параты могут способствовать стиханию болей, вызываемых растяжением кишечника газами. Прекра-ще-ние боли после приема антацидных средств характерно для кислотозависимых заболеваний.
Принципы симптоматической терапии при болях зависят от их происхождения. При висцеральной боли, связанной со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляющее действие оказывают спазмолитические и холинолитические средства с различным механизмом действия.
К традиционным антихолинергическим и спазмолитическим препаратам относятся атропин, дротаверин, папаверина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат и метацин (0,002 г х 2 раза в сутки), а также гиасцина бутилбромид, назначаемый по 10 мг х 3 раза в сутки, блокатор м1-холинорецепторов пирензепин (0,05 г х 2-3 раза в сутки), м-холиноблокатор дицикловерин - вводят в/м по 0,02 г.
В настоящее время чаще применяют блокаторы натриевых и кальциевых каналов. Представителями последнего поколения подобных препаратов являются гидрохлорида мебеверин, пи-на-верия бромид и альверина цитрат.
Мебеверин блокирует натриевые каналы, что ограничивает приток калия и предотвращает таким образом мышечный спазм. Препарат избирательно действует на кишечник и билиарный тракт. Назначают его по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в сутки, за 15-20 мин до еды.
Пинаверия бромид представляет собой спазмолитик миотропного действия. Препарат избирательно блокирует потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки. Препарат не обладает антихолинергическим, вазодилататорным и антиаритмическим действием. Его назначают по 0,05 г 3 раза в сутки, до еды.
Альверина цитрат содержит миотропный спазмолитик цитрат альверина и пеногаситель симетикон. Альверин обладает модулирующим действием на моторику, а симетикон снижает газообразование в кишечнике. Препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки перед едой.
Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики, уменьшающих боли, привели к созданию тримебутина. Эффект тримебутина обусловлен влиянием на опиоидные рецепторы ЖКТ. Установлено, что он снижает висцеральную гиперчувствительность слизистой кишечника .
Тримебутин назначают по 0,1—0,2 г 3 раза в сут-ки, перед едой, продолжительность лечения 2-4 не-де-ли.
Для лечения больных СРК с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями следует применять трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности .
Отраженная боль, появляющаяся при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, может уменьшаться под влиянием анальгетиков - антипиретиков, нестероидных противовоспалительных, препаратов, понижающих чувствительность нервных окончаний и ганглиоблокаторов.
Боль, появляющаяся вследствие раздражения цереброспинальных нервных окончаний париетальной брюшины или корня брыжейки, является результатом перитонита и купируется лишь наркотическими анальгетиками.
Литература
1. Whitehead WE, Crowell MD, Davidoff AL et al. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sa, 1997; 42: p.796-804.
2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П.. Абдоминальные боли: этиология, патогенез, диагностика, врачебная тактика. Практикующий врач. 2002:1: 39-41.
3. Полуэктова В.А. Боль в животе при функциональных расстройствах кишечника. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001:2:27-33.
4. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис, 2005. - 275 c.
5. Kountouras J, Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome. Hepatogastroenterology 2002;49(43):193-7.
6. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J. Internation. Medical Res. 1997; 25(5): 225 - 46.
7. Drossman D.A.The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process.Gastroenterology 2006;130:5:1377-13.
«Оренбургский государственный
Медицинский университет»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Кафедра пропедевтики
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Учебное пособие для студентов 3 курса ОрГМУ
г. Оренбург – 2008
Кишечная диспепсия
1. Общие понятия
Кишечная диспепсия – это группа симптомов, характеризующиеся поражением кишечника.
2. Этиология.
Воспалительное поражение кишечника, опухоли кишечника, дизбактериоз.
3. Симптоматика.
Проявляется метеоризмом, поносы, запоры.
Больные ощущают вздутие, распирание живота. Причиной его могут быть усиленное газообразование в кишечнике, нарушение двигательной функции кишечника, непроходимость кишечника, понижение всасывания кишечной стенкой при нормальном образовании, аэрофагии и др.
Понос наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях, при эндо - и экзогенных интоксикациях (мышьяк, ртуть, уремия, диабет), эндокринных расстройствах, пищевой . В происхождении поносов большую роль играют различные патогенетические механизмы. Одним из механизмов является ускоренное прохождение пищи под влиянием перистальтических движений кишечника.
Другой механизм нарушения всасывания в кишечнике – переваривание пищи, большое значение имеет нарушение равновесия между бродильной и гнилостной флорой кишечника. Бродильная диспепсия возникает в связи с не-полным перевариванием углеводов. Гнилостная диспепсия чаще встречается при недостаточной секреции желудка. При бродильной диспепсии у больного кашицеобразные испражнения кислой реакции до 2 – 3 раз в сутки с большим количеством пузырьков, газа, значительное количество крахмальных зерен.
Обменные процессы при поражении толстой кишки приводят к расстройству обменных процессов в организме больного.
Запоры – длительное задержание кала в кишечнике (более 48 часов).
Органические запоры с механическим препят-ствием – сужение просвета кишки опухолью, спай-ками. Функциональные запоры – , неврогенные, токсические, эндокринные, вызваны недостаточностью движения, обусловлены слабо-стью брюшного пресса.
Стеноз привратника
1. Общее понятие.
Данный синдром развивается при нарушении эвакуаторно-моторной функции желудка.
2. Этиология.
Рубцово-спаечный процесс при язве пилорического отдела желудка, рак пилорического отдела желудка, сочетание спазма и воспалительной инфильтрации другой этиологии.
3. Симптоматика и диагностика.
Различают 3 степени стеноза: компенсаторную, субкомпенсированную, декомпенсированную.
В 1 стадию беспокоит мучительная изжога, рвота после обильной еды и питья.
При осмотре в эпигастральной области отмечается мощная перистальтика желудка, определяемая по колебаниям брюшной стенки. Важен шум плескажидкости в желудке, указывающий на потерю мы-шечного тонуса. Однако в этот период больной еще не теряет массы тела, нет признаков нарушения водного, электролитного, и других видов обмена. Рентгенологически обнаруживается значительная секреция натощак, усиленная перистальтика желудка, но опорожнение его не нарушено.
Во 2-ой стадии – потеря в весе на 5 – 10 %, сла-бость, чувство тяжести и распирания в подложечной области, особенно к вечеру. Усиление сокращения желудка вызывает приступ боли. Беспокоит рвота натощак и после приема пищи, причем пища с запахом «гниющих яиц», как говорят «пища, съеденная накануне». Чтобы доказать это, больному предлагается съесть сырую морковку и яркие плотные кусочки клетчатки будут в рвотных массах через 12 – 24 часа после приема. После повторных рвот у больных выраженная слабость, судороги конечностей. При рентгеноскопии – большое количество секрета натощак, желудок растянут, тонус его понижен, ре-льеф слизистой не различим, эвакуация резко замедзамедлена. При исследовании больных «шум плеска», нижняя граница желудка стоит низко. После приема пищи видна перистальтика. Декомпенсиро-ванный стеноз проявляется частыми рвотами и болями в эпигастрии. Больные отказываются от приема пищи, резко худеют. У них отмечены нарушения водного и электролитного обмена: кожа сухая, дряблая; язык сухой, покрыт серым налетом. В мышцах возникает наклонность к спазму, при сдавлении их возникают судороги. У больных адинамия, может развиться ги-похлоремическая кома. При пальпации большая кривизна желудка определяется в гипогастрии, мощная перистальтика видна через тонкую, дряблую брюшную стенку. Определяется шум плеска жидкости в желудке. У больных низкий диурез, снижение АД, снижение содержания калия в крови. На ЭКГ выявляются симптомы нарушения реполяризации миокарда, экстрасистолы, тахикардия. Может развиваться токсический некроз почек, проявляющийся олигурией, протеинурией, гематурией. В крови , макроцитоз, мегалоцитоз. Из-за гиповитаминоза полиневриты (дефицит тиамина), дерматит и бурая окраска кожи на освещенных солнцем участках, кожи (дефицит никотиновой кислоты и ви-тамина В12).
Гиперацидный синдром
1. Общее понятие.
Данный синдром является симптомокомплексом, развивающимся при повышенной кислотности желудочного содержимого.
2. Этиология.
Гиперацидный синдром встречается при язвенной болезни и гастритах с повышенной кислотностью.
3. Симптоматика.
Проявляется приступообразными болями в эпигастрии. Время появления болей – через Ѕ, 1, 2 часа после еды, связаны обычно с пилороспазмом, развивающиеся рефлекторно при гиперсекреции. У больных появляется изжога и кислая отрыжка, повышенный аппетит, спастические запоры.
В желудочном соке повышение общей кислотнокислотности более 60 ед., свободной более 40 ед.
ПРОВОДЯТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Зондирование желудка проводят с целью определения содержимого, наличия в нем слизи, желчи, крови. Химическое исследование включает в себя определение общей и свободной соляной кислоты, молочной кислоты, пепсина. Микроскопия позволяет выявить: атипические клетки, туберкулезные палочки, скопление эритроцитов, лейкоцитов, эпителия. У таких пациентов в желудочном соке повышение общей кислотности > 60 ед., свободной >40 ед., повышены цифры дебит – часа HCI и пепсина.
Электрометрический метод (ph – метрия) используется для оценки кислотообразующей функции желудка, определяется ph – в различных отделах желудка. Нормальная кислотность 20 – 40 ЕД, соотношение ph 1,3 – 1,7.
Эндоскопия позволяет не только детально осмотреть слизистую оболочку пищевода, желудка, 12 – перстной кишки, использовать для местного лечения.
В качестве лечебных средств используют: седативные средства, антациды, холиноблокаторы, тепловые воздействия, гидро-карбонатно-сульфатные воды.
Болевой синдром
1. Этиология.
Является одним из ведущих при заболеваниях желудка (гастрит, рак желудка, язва желудка).
2. Патогенез.
Механизм болей различен и схож при различных заболеваниях. Боли могут быть вызваны раздражением язвенной поверхности кислым желудочным соком, а также влияние пищи, как на язву, так и на нервный аппарат желудка. Стойкое повышение кислотности может быть причиной появления регионарного спазма мускулатуры привратника. Нарушение двигательной функции желудка является одним из важных механизмов развития болевого синдрома. Желудочные боли обусловлены своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким подъемом его тонуса, на высоте которогонаблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов (перигастрит, перидуоденит). Определенное значение могут иметь некоторые гуморальные факторы (повышение в крови , ацетилхолина), а также периодически наступающая в ряде случаев у лиц с желудочной гиперсекрецией – гипогликемия, которой объясняют у части больных «голодные боли».
3. Клиника.
Наиболее характерной особенностью боли при язвенной болезни является ее связь с приемом пищи. Время появления боли после приема пищи имеет значение для топической диагностики язвы. Ранние боли характерны для высокорасположенных язв желудка. В основе их лежит механическое раздражение. Поздние «голодные боли» более типичны для язв привратника и 12-перстной кишки. Боли чаще всего локализуются в области надчревья. Иррадиа-ция боли наблюдается при пенетрации язвы. Кроме того болевой синдром при язвенной болезни характеризуется суточной периодичностью (усиление болей во вторую половину дня), сезонной периодичностью (усиление их в осенне – зимние и весенние месяцы), периодичность периодов. При гастрите с пониженной кислотностью и раке желудка боли имеют тупой, ноющий характер, более или менее постоянны. Обычно отсутствует выраженная периодичность боли.
Гипоацидный синдром
Симптомокомплекс, развивающийся при пониженной кислотности желудочного содержимого.
1. Этиология.
Рак желудка, хронический гастрит и др.
2. Симптоматика.
Снижение аппетита, тошнота, после еды ощущение тяжести в эпигастрии.
Поносы гастрогенного характера по 3 – 5 раз в день без болей, слизи, крови, нередко сразу после еды.
3. Механизм развития.
а) исчезновение запирательного рефлекса привратпривратника при пониженной кислотности, вследствие чего наблюдается зияние.
b) поступление пищи, не подвергшейся пищеваре-нию.
c) выключение бактерицидного действия соляной кислоты и ее возбуждающего действия на секрецию поджелудочной железы.
d) легко возникающие процессы и гние-ния.
В желудочном соке – общая кислотность снижена до 40 ЕД, свободной менее 20 ЕД, снижены цифры дебит-часа HCI и пепсина, снижены цифры ph желудочного содержимого.
При данных состояниях назначают препараты, нормализующие синтез нуклеиновых кислот (мети-лурацил, пентоксил), препараты, vit. В6, аскорбиновую кислоту. Для коррекции желудочной секреции натуральный желудочный сок ацидин-пепсин, минеральная вода за 10 – 15 минут до еды. С целью усиления моторики – препараты миотропного действия (церукал), холиблокаторы, ферменты (фестал, панкреатин и т. д.).
«Острый живот»
Термин «острый живот» объединяет ряд острых заболеваний органов брюшной полости, угрожаю-щих жизни и большей частью требующих срочного вмешательства. Сюда относятся острые воспалительные заболевания (перитонит, панкреатит, холецистит), перфорация полых органов (желудка, кишечника), разные формы кишечной непроходимости, внутрибрюшинные кровотечения, острые сосудистые нарушения в брюшной полости. Было бы правильнее, не пользуясь термином «острый живот», указывать каждый раз точный диагноз заболевания. К этому надо стремиться, однако в случаях, требующих срочного вмешательства, это не всегда возможно, так как повторный осмотр больного, консультация со специалистами, сложные анализы для уточнения диагноза связаны с затратой драгоценного времени. Диагноз «острый живот» вполне оправдывает себя, являясь сигналом тревоги. Острые заболевания органов брюшной полости обычно начинаются внезапно, без предвестников, нередко среди кажущего полного здоровья. Первым и постоянным симптомом «острого живота» является жалоба на боль. Отсутствуют боли только при резком угнетении сознания и понижении реактивности, как это бывает, например, при тяжелых ранениях, контузиях или при прободении кишечной язвы у тяжелобольного брюшным тифом. В настоящее время известно, что внутренние органы брюшной полости, богато снабжены чувствительными рецепторами и афферентными связями, которые в определенных патологических условиях становятся проводниками болевой чувствительности. В брюшной полости также возникают рефлекторные боли. Частым симптомом у больных острым животом является рвота, которая в ранний период заболевания является рефлекторной вследствие химических или механических раздражений интерорецепторов брюшной полости. Рвота, возникающая в поздний период болезни, зависит от токсического влияния на рвотный центр или на те же нервные окончания. В некоторых случаях острый живот может протекать без рвоты. Таким образом, отсутствие у больного рвоты не дает основания для самоуспокоения. С другой стороны, рвота не является специфическим признаком остро-го живота. Для диагноза острого живота имеет значение появление болей с самого начала заболевания, уже вслед за болями наступает рвота. При других заболеваниях такая последовательность в развитии симптомов не-постоянна. Очень важным признаком – является за-держка стула и газов, которая наблюдается как при перитоните, так и кишечной непроходимости. В од-них случаях она зависит от паралитического состояния или спазма кишечной стенки, в других – от механических причин.
При осмотре может быть обнаружено вздутие живота. Равномерно вздутый живот наблюдается при далеко зашедшем общем перитоните. Большое значение имеет местное вздутие, когда вырисовываются отдельные кишечные петли. Особенно важную роль имеет видимая перистальтика. В некоторых случаяхосмотр позволяет обнаружить отсутствие или ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании. Систематически обследуя живот, определяют состояние напряжения брюшной стенки, его локализацию и степень. Наблюдая разные степени напряжения брюшной стенки, начиная от самого легкого, которое можно выявить только при особой тщательности исследования и кончая резким «доскообразным». Степень напряжения брюшной стенки распространенность его обычно соответствует тяжести процесса. Однако в самых тяжелых случаях перитонита напряжение может исчезать. Наибольшее значение для ранней диагностики имеют самые легкие степени напряжения. При этом имеет значение методика исследования. Пальпировать нужно теплой рукой, очень осторожно, мягко, всей ладонной поверхностью пальцев, сравнивая напряжение в разных участках. Большое значение имеет определение при пальпации живота. Резкая , ограниченная определенным участком, характерна для местного перитонита, такая же болезненность по всему животу при наличии еще других симптомов является типичным признаком общего перитонита. Следует отметить, что при «доскообразном» животе трудно бывает определить локализацию болезненности. Перкуторно определяется присутствие свободной жидкости в животе. По перкуторной болезненности судят о наличии и распространении воспаления брюшины. Аускультативно определяют наличие или отсутствие кишечной перистальтики и ее ослабление.
Синдром нарушения всасывания и
экссудативная энтеропатия
1. Общие понятия.
Синдром проявляется нарушением пристеночного (мембранного) и полостного пищеварения, что обусловлено как повреждением слизистой оболочки тонкой кишки и ослаблением ее сорбционных свойств, так и нарушением фер-ментовыделительной функции тонкой кишки. Все это способствует развитию эндогенной недостаточности. 2. Этиология.
Чаще всего данный синдром встречается при хроническом энтероколите. Однако в более легкой, стертой форме он бывает при хронических анацид-ных гастритах, холециститах, панкреатитах.
3. Симптоматика.
В связи с тем, что нарушается процесс усвоения жира, в кале в избытке выявляется жир, жирные кислоты, мыла (стеаторея), уменьшается в крови содержание холестерина и фосфолипидов. В связи с недостаточным всасыванием жира снижается усвояемость жирорастворимых А, Д, Е, К, а также и других витаминов В1, В2, В6, В12, С, РР, никотиновой и фолиевой кислот. Это приводит к появлению симптомов гиповитаминозов.
Вследствие сниженного усвоения белка и его по-вышенной экссудацией в просвет кишечника в ос-новном, в виде (экссудативная энтеропатия), увеличивается потеря белка с калом и развивается гипопротеинемия.
О недостаточном усвоении углеводов свидетельствует появление в кале внеклеточного крахмала (амилорея).
Нарушение усвоения железа приводит к . Недостаточная резорбция Са приводит к гипокальциемии и остеопорозу. Возможны – гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипофосфатемия.
В тонкой кишке определяется бродильная и гнилостная микрофлора. Продукты (органические кислоты, альдегиды, спирты, углекислота, и др.) и гниения (индол, скатол, фенол, метан, сероводород) раздражают кишечную стенку и всасываясь ведут к аутоинтоксикации и , вследствие этого развиваются дистрофические изменения во многих органах и системах.
Клинически этот синдром проявляется неприятными ощущениями в животе (тяжесть, распирание, вздутие, урчание). Реже бывают боли в центральных отделах живота. Беспокаят поносы. Каловые массы кашицеобразные, с кусочками непереваренной пищи. Помимо «кишечных» симптомов могут наблюдаться признаки ухудшения общего состояния организма. После приема пищи возможны резкие колебания содержания сахара в крови с чередованием гипергликемических и гипогликемических симптомов (общая слабость, чувство жара, сердцебиение, тошнота и потливость) и (слабость, дрожь в теле, головокружение, холодный пот). Кожа бледная, сухая с пониженным тургором, шелушится. Из-за дефицита солей кальция могут развиться остеопороз, боли в костях, суставах, мышцах. Дефицит витаминов проявляется кровоточивостью десен, полиневритами, стоматита-ми.
4. Диагностика.
Имеет большое значение характер стула: он обильный, неоформленный, светло-желтого или зе-леновато-желтого цвета, с кусочками непереварен-ной пищи. Из-за примеси большого количества жира фекалии приобретают серый цвет, становятся глинистыми, блестящими, мазевидными. При выраженных гнилостных процессах имеют место зловонный запах и щелочная реакция, при бродильных – пенистый с пузырьками газа и кислой реакцией. Микроскопически – в большом количестве мы-шечные волокна (креаторея), внеклеточный крахмал (амилорея), жир, жирные кислоты (стеаторея).
Желудочное кровотечение
1. Общие понятия.
Развивается при нарушении целостности слизи-стой ЖКТ с мелких или более крупных кров. сосудов.
2. Этиология.
Является осложнением при язвенной болезни, раке желудка, реже при эрозивном гастрите.
3. Клиника.
При небольшом желудочном кровотечении (50 – 60 мл) у больного появляется общая слабость, головокружение, обмороки, может быть рвота «кофейной гущей» (кристаллы солянокислого гематина, т. к. кровь прореагировала с соляной кислотой) и черный, жидкий кал, напоминающий деготь, так называемая «melena» (не путать с оформленным черным калом, который бывает при приеме препаратов, содержащих висмут, железо, активированный уголь). При осмотре таких больных отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс обычно частый, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Живот мягкий, обычно безболезненный. При исследовании крови снижен Hb и уменьшено количество эритроцитов. Таким больным делают обязательно ФГДС (фиброгастродуоденоскопию) для поисков источника кровотечения и возможной остановки его (прижигание, наложение лигатуры). При выраженном желудочном кровотечении обильная рвота по типу «печеночных сгустков», быстро развивается коллапс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больной нуждается в срочной помощи.
При наличии микрокровотечения самочувствие больного почти не нарушено. Жалобы на незначи-тельную слабость, головокружение особенно при работе в наклон, внешне небольшая бледность кожи и слизистых. В диагностике помогает реакция Грегерсена на скрытую кровь в кале. Перед исследованием больной три дня находится на без мясной диете, не ест рыбу, яйца, а также не чистит зубы (микрокровотечения из десен надо исключить, т. к. у большинства пациентов парадонтоз). Затем сдается кал и в случае положительной реакции, исключив глистную инвазию, проводят лечение.
В процессе лечения язвенной болезни реакция Грегерсена довольно быстро становится отрицательной. Наличие постоянной положительной реакции на кровь характерно для рака желудка.
Острые кровотечения можно разделить на легкие, среднетяжелые и тяжелые. При легкой степени кровотечения количество эритроцитов в крови выше 3,5 . 1012/л, уровень гемоглобина больше 100 г/л, частота пульса до 80 в минуту, систолическое АД выше 110 мм рт. ст., дефицит циркулирующей крови до 20%.
Средняя степень кровопотери – количество эрит-роцитов 2,5 – 3,5 . 1012/л, уровень гемоглобина 80 – 100 г/л, частота пульса 80 – 100 в минуту, систолическое АД 100 мм рт. ст., дефицит объема циркулирующей крови 20 – 30%. Тяжелая степень кровопотери – количество эрит-роцитов в периферической крови меньше 2,5 . 1012/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, частота пульса выше 100 в минуту, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., дефицит объема циркулирующей крови больше 30%. Имеет место нейтрофильный лейкоцитоз.
Загрузка...