Острая почечная и печеночная недостаточность

Анатомо-физиологические особенности печени

Масса печени составляет 1,5-2 кг. Она делится на правую и левую доли. При этом правая доля имеет большие размеры, чем левая. Печень получает 1,5 л кро­ви в 1 мин, что составляет около 25 % объема сердечного выброса, и использует лишь 20 % кислорода от его общего количества, потребляемого организмом.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и об­щую печеночную артерию. Печеночная артерия является сосудом высокого дав­ления и имеет высокое периферическое сопротивление. Воротная печеночная вена не имеет клапанного аппарата. Печеночный кровоток регулируется симпа­тической частью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопрово­ждается уменьшением интенсивности кровотока в печени. В результате этого при шоке и других состояниях, сопровождающихся повышением тонуса симпатиче­ской части автономной нервной системы, кровь сосудов печени является резер­вом для пополнения объема циркулирующей крови.

Печень состоит из стромы и паренхимы. Паренхима образована железистыми клетками-гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени является печеночная долька (схема 6).

Печеночные дольки соединяются между собой стромой. В печеночной дольке условно выделяют центральную, промежуточную и периферическую зоны. Между дольками расположена портальная триада, которую образуют междольковые жел­чевыводящие протоки, междольковые артерии и вены (относящиеся к системе воротной печеночной вены). Радиальные пространства между гепатоцитами на­зываются синусоидами. Они направляют смешанную кровь из общей печеночной артерии и воротной печеночной вены к центру дольки, откуда она дренируется в центральные вены. Центральные вены объединяются между собой и формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Гепатоциты представляют собой железистые клетки печени размером 18- 40 мкм. Их размеры могут изменяться в течение суток в зависимости от степени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности процессов обмена. Гепа­тоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию депони­рования и принимают участие в процессах детоксикации. В гепатоцитах цен­тральных отделов печени осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные протоки веществ экзо- и эндогенного происхождения.

Каждая клетка печени участвует в образовании нескольких желчных каналь­цев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные протоки. Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (так называемые клетки Купффера). Биотрансформация лекарственных средств, токсинов и продуктов обмена происходит в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов независимо от их локализации в дольке. Процесс выве­дения желчи нарушается при повреждении гепатоцитов и развитии паренхима­тозного гепатита, который приводит к желтухе. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет гипок­сии, нарушения кровообращения, интоксикации, гнойно-септических заболева­ний, инфекций, нарушения проходимости желчных проток) предопределяет раз­витие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности.

Основные функции печени

Основные функции печени:

Метаболизм углеводов, белков и жиров.

Нейтрализация лекарственных препаратов и токсинов.

Депо гликогена, витаминов А, Б, С, Е, а также железа и меди.

Резервуар для крови.

Фильтрация бактерий, деградация эндотоксинов, метаболизм лактата.

Экскреция желчи и мочевины.

Иммунологическая функция с синтезом иммуноглобулинов и фагоцитарная активность за счет клеток Купффера.

Гемопоэз у плода.

Метаболизм белков. Печень играет главную роль в метаболизме и анаболизме белков, удаляет аминокислоты из крови для последующего их участия в процес­сах глюконеогенеза и синтеза белков, а также выделяет аминокислоты в кровь для использования их периферическими клетками. Поэтому печень имеет боль­шое значение в процессах утилизации аминокислот и удалении из организма азота в виде мочевины. Она синтезирует такие важные белки, как альбумины (осуществляющих поддержание коллоидно-осмотического давления в кровенос­ной системе), глобулины - липопротеиды и гликопротеиды, осуществляющие транспортную функцию (ферритин, церулоплазмин, а 1 -антитрипсин, a 2 -макроглобулин), факторы комплемента и гаптоглобины, связывающие и стабилизиру­ющие свободный гемоглобин. Также в условиях физиологического стресса в печени синтезируются белки острой фазы: антитромбин III, а-гликопротеид и С-реактивный протеин. В печени происходит синтез почти всех факторов свер­тывания крови. Коагулопатии могут возникать как при недостаточности синтети­ческой функции печени, так и при недостаточности экскреции желчи, что при­водит к уменьшению всасывания витамина К, который участвует в синтезе фак­торов II (протромбин), VII, IX, X.

Катаболизм белка. Аминокислоты разлагаются путем их трансаминации, де-аминации и декарбоксилирования. Продуктом такого разложения является ацетилкоэнзим А, который включается в цикл образования лимонной кислоты. Ко­нечным продуктом метаболизма аминокислот является аммиак. Он токсичен, поэтому выводится из организма в виде нетоксичного продукта - мочевины. Мочевина синтезируется из аммиака в орнитиновом цикле, который является эндотермическим процессом (схема 7).

Креатинин также синтезируется в печени из метионина, глицина и аргинина. Фосфокреатинин, который синтезируется в мышцах, служит источником энергии для синтеза АТФ. Креатинин образуется из фосфокреатинина и выводится с мо­чой.

При голодании печень поддерживает гомеостаз глюкозы посредством глюконеогенеза и продукции кетоновых тел. Также выполняет функцию депо гликоге­на. В ней происходит гликогенолиз и глюконеогенез, когда запасы гликогена истощаются.

Метаболизм жиров. В печени синтезируются жирные кислоты и липопротеиды, она также является органом, в котором происходит синтез эндогенного холестерола и простагландина.

Метаболизм билирубина . Гемоглобин в процессе метаболизма распадается на гем и глобин. Глобин поступает в пул аминокислот. Тетрапирольное кольцо гема разрывается, вследствие чего из него высвобождается атом железа, а гем при этом превращается в биливердин. Далее фермент биливердинредуктаза превращает биливердин в билирубин. Этот билирубин остается связанным с альбумином в кро­ви как неконъюгированный, или свободный, билирубин. Затем подвергается глюкуронизации в печени, и в процессе этого образуется конъюгированный билиру­бин, большая часть которого поступает в желчь. Остальная часть конъюгирован­ного билирубина частично реабсорбируется в кровообращение и выделяется поч­ками в виде уробилиногена, и частично выводится с калом в виде стеркобилина и стеркобилиногена (схема 8).

Продукция желчи. Печень в течение дня продуцирует около 1 л желчи, которая поступает в желчный пузырь и концентрируется в нем до 1/5 ее первичного объе­ма. Желчь состоит из электролитов, белков, билирубина, желчных кислот и их солей. Желчные кислоты образуются в печени из холестерола. В кишечном со­держимом они при участии бактерий превращаются во вторичные желчные кис­лоты, которые затем связываются в соли желчных кислот. Соли желчных кислот эмульгируют жиры и жирорастворимые витамины А, Е и К для обеспечения по­следующего их всасывания.

Острая печеночная недостаточность - это патологическое состояние, возни­кающее в результате действия разнообразных этиологических факторов, в патоге­незе которого лежит гепатоцеллюлярный некроз и воспаление с дальнейшим на­рушением или потерей основных функций печени. Острая печеночная недоста­точность относится к наиболее тяжелым осложнениям заболеваний терапевтиче­ского, инфекционного и хирургического профиля, а также острых отравлений как компонент синдрома полиорганной недостаточности при любом критиче­ском состоянии, в частности при обострении хронического заболевания печени. Выживаемость детей в возрасте до 14 лет при острой печеночной недостаточно­сти составляет 35%, старше 15 лет - 22%, а взрослых в возрасте старше 45 лет - 5%.

Независимо от причины, вызвавшей печеночную недостаточность, основные ее проявления всегда одинаковы, поскольку при ней нарушаются одна или не­сколько следующих основных функций печени:

1) белок-синтетическая (продуцирование альбуминов, аминокислот, иммуно­глобулинов, факторов свертывания крови);

2) метаболизм углеводов (гликогенез, гликогенолиз, гликонеогенез) и жиров (синтез и окисление триглицеридов, синтез фосфолипидов, липопротеидов, холестерина и желчных кислот);

3) детоксицирующая (обезвреживание аммиака, токсинов и лекарственных ве­ществ);

4) поддержание кислотно-основного состояния в организме путем метаболиз­ма лактата и пигментный обмен (синтез билирубина, конъюгация и экскреция его в желчь);

5) обмен биологически активных вешеств (гормонов, биогенных аминов), ви­таминов (А, D, Е, К) и микроэлементов.

В зависимости от времени возникновения симптомов различают:

молниеносную форму печеночной недостаточности (основные ее симптомы недостаточности развиваются не менее чем за 4 нед. до ее полного клинического проявления);

острую печеночную недостаточность (формируется на фоне различных заболеваний печени и желчных путей в течение 1-6 мес.);

хроническую печеночную недостаточность (развивается постепенно в резуль­тате перенесенных острых и хронических заболеваний печени или печеночных ходов в течение более 6 мес.).

Острая печеночная недостаточность возникает при поражении 75-80% па­ренхимы печени.

Выделяют три вида острой печеночной недостаточности:

1) острая печеночно-клеточная (гепатоцеллюлярная) недостаточность , в осно­ве которой лежат нарушения функции гепатоцитов и дренажной функции били­арной системы;

2) острая портокавальная («шунтовая») недостаточность , возникающая вслед­ствие портальной гипертензии;

3) смешанная острая печеночная недостаточность.

Печень называют химической фабрикой организма. Она выполняет больше 500 функций. Это самый крупный внутренний орган человека. Печень способна к регенерации, но это не значит, что её не нужно беречь.

Фабрика тела

Печень - настоящая химическая лаборатория организма. Она выполняет больше 500 функций, главными из которых является фильтрация крови, выведение токсинов из организма, регуляция уровня жиров и углеводов, выработка желчи. И это при том, что большинство органов отвечают только за 1-2 процесса. Печень участвует в образовании половины мочевины и лимфы, это резервуар крови и «депо» витаминов, в ней содержится железо и гликоген, который при дефиците энергии становится глюкозой и работает как батарейка организма.

Самый крупный внутренний орган

Печень - самый крупный внутренний орган человека, что вполне соответствует объему её работ. Не напрасно именно печень клевал орел Прометею в древнегреческом мифе. Кстати, в Древней Греции печень признавалась по важности более ценным органом, чем сердце, поэтому греки делали предложение не «руки и сердца», а «руки и печени».

В Центральной Африке и вовсе считается, что печень - местопребывание души, не только у человека, но и у животных. Поэтому, съев печень зверя, мужчина-воин может развить душу, а вот женщинам в африканских племенах есть печень запрещено. Считается, что у них нет души.

Показательно, что на восьмой неделе развития эмбриона печень достигает половины веса плода. Это говорит о том, что печень «включается в работу» намного раньше многих других органов, и уже в материнской утробе человек сохраняет функциональность благодаря этому органу. Роль печени в жизни человека можно оценить ещё по одному параметру: печень потребляет в десять раз больше кислорода, чем равная ей по массе мышца.

Печень и алкоголь

В России печень на особом счету. Про нее говорят чаще, чем про любой другой орган, о ней рассказывают анекдоты и придумывают шутки. В основном эти разговоры крутятся вокруг самой животрепещущей темы: печень и алкоголь.
По статистике Всемирной организации здравоохранения, именно злоупотребление алкоголем является главным патогенным фактором для развития болезней печени.

Печень к алкоголю крайне чувствительна. Максимально допустимая доза, которую может переработать печень, для здорового мужчины весом в 80 килограмм составляет 80 грамм чистого спирта. В пересчете на бутылки пива, это будет где-то 5 литров.

Чем же опасен алкоголь для печени? В основном тем, что продукты его обмена, такие, например, как ацетальдегид, способствуют разрушению печеночных клеток. Они гибнут и замещаются соединительной тканью и жиром. В итоге это может привести к раку и циррозу. Ослабленная алкоголем печень уже не может выполнять в полную силу всех тех функций, которые на неё возложены, поэтому даже если человек избежит серьезных осложнений, любое поражение печени может сказаться на функциональности систем организма, от психики до кровообращения. Не нужно забывать: печень за сутки пропускает через себя более 700 литров крови.
Кстати, если не выпить никак нельзя, то лучше сделать это во временном промежутке между 18 и 20 часами. В это время печень эффективнее всего разлагает алкоголь.

Печень и диеты

Алкоголь - не единственный враг печени. Негативно на её работе могут сказаться даже такие, казалось бы «нематериальные» факторы как стресс и негативные эмоции. Мощный выброс адреналина забирает из печени нужный запас крови, отчего в ней нарушается баланс.

Любая токсичная пища, копченое, жареное, острое могут негативно повлиять на работу печени. Также для печени крайне вредны резкие скачки веса. Даже медленное ожирение сказывается на ней не так фатально, как резкое его снижение. Этим опасны сомнительные диеты, которые в последнее время получили распространение. При резком похудении накопленный жир поступает в кровь и печень. Клетки печени не всегда могут справиться с таким жировым потоком, отчего повреждаются и могут погибнуть.
Хотите похудеть - делайте это постепенно, «скидывайте» не больше 1 килограмма в неделю.

Печень является самой крупной железой внешней секреции в организме человека. Свой секрет она выделяет в двенадцатиперстную кишку. Название свое данный орган получил от слова «печь». Это связано с тем, что эта железа является самым жарким органом в теле человека. Печень представляет собой целую «химическую лабораторию», в которой происходит обмен веществ и энергии. Чтобы разобраться в основах функционирования этого важного органа, необходимы знания из разных областей медицины: физиологии, биохимии, патофизиологии. Все функции печени можно разделить на пищеварительные и непищеварительные.

Пищеварительные функции

Печень участвует в процессах пищеварения. Ее пищеварительные функции можно разделить на желчеобразование (холерез) и желчеотведение (холекинез). Желчеобразование происходит непрерывно, а желчеотведение только при поступлении пищи в пищеварительный тракт.

В сутки образуется около 1,5 литра желчи. Это количество существенно отличается в зависимости от состава принимаемой пищи. Если еда богата жирами, экстрактивными веществами (теми, которые придают пище пряный, острый, перченый вкус), то желчи будет образовываться больше. Также в сутки этого пищеварительного сока больше образуется у людей с ожирением и повышенной массой тела. Образованная в печени желчь оттекает по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку. Часть ее накапливается в желчном пузыре, формируя так называемый резерв, который эвакуируется из пузыря при поступлении пищи.

Состав желчи

Состав пузырной и печеночной желчи различается. Желчь, которая находится в пузыре, более темная, концентрированная и густая, чем печеночная. Состоит желчь из воды, холестерина, желчных кислот, желчных пигментов (билирубина и биливердина).

Холестерин принимает участие во всасывании жиров и жирорастворимых витаминов.

Желчные кислоты способствуют эмульгированию жиров (разбивают крупные частички жира на микроскопические шарики – мицеллы, облегчая их переваривание).

Желчные пигменты (билирубин и биливердин) образуются из гемоглобина при разрушении эритроцитов. Различают непрямой билирубин (он образуется в селезенке при разрушении старых эритроцитов) и прямой билирубин (он образуется в печени из непрямого). Желчные пигменты перерабатываются бактериями толстого кишечника с образованием стеркобилина и уробилина. Стеркобилин способствует коричневому окрашиванию кала, а уробилин, всасываясь из толстого кишечника в кровь, обеспечивает желтую окраску мочи.

Функции желчи

Желчь выполняет следующие функции:

• Эмульгирует жиры;
• Стимулирует моторику (двигательную активность) тонкого кишечника;
• Убивает некоторые микроорганизмы и тормозит их размножение;
• Переводит липазу (фермент, который расщепляет жиры) в активное состояние;
• Переводит пепсин (фермент, который расщепляет белки) в неактивное состояние.

Непищеварительные функции

Помимо обеспечения нормального пищеварения, печень выполняет еще множество функций в организме. К ним относятся:

• Участие в обмене углеводов. В этом органе происходят три важных процесса – глюконеогенез, гликонеогенез и гликогенолиз. Глюконеогенез заключается в синтезе из аминокислот (составных частей всех белков) глюкозы. Гликонеогенез – это процесс синтеза в печени гликогена (запасного углевода в организме всех животных). Гликоген между приемами пищи подвергается гликогенолизу (распаду) с образованием глюкозы. Это происходит для поддержания нормального уровня сахара в крови в то время, когда он не поступает в организм с пищевыми продуктами.
• Участие в обмене белков. В печени происходит синтез большинства белков в организме. Еще в этом органе происходит окончательное расщепление белков с образованием аммиака. Этот факт имеет большое значение в патогенезе такого симптома печеночной недостаточности, как наличие «печеночного» аммиачного запаха изо рта.
• Участие в обмене жиров. В печени синтезируются все виды жиров: триглицериды, холестерин, фосфолипиды. Триглицериды являются основным компонентом жировой ткани и выполняют запасающую функцию. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, синтеза стероидных гормонов (половых гормонов, минералокортикоидов, глюкокортикостероидов) и кальцидиола (метаболита витамина Д). Витамин Д синтезируется в коже под влиянием ультрафиолетового излучения. Затем он проходит два этапа активации, один из которых тоже происходит в печени. Фосфолипиды являются основным компонентом клеточных мембран и миелина (жироподобного вещества, выполняющего в нервных волокнах функцию изолятора, препятствуя рассеиванию электрического импульса).
• Участие в обмене витаминов. Печень отвечает за всасывание и хранение жирорастворимых (А, Д, Е, К) и некоторых водорастворимых (В6, В12) витаминов.
• Участие в обмене микроэлементов. В описываемом органе происходит обмен следующих микроэлементов - железа, меди, марганца, молибдена, кобальта, цинка и др.
• Участие в гемостазе (свертывании крови). В печени синтезируется множество белковых факторов, обеспечивающих формирование кровяного сгустка. При заболеваниях печени часто наблюдается повышенная кровоточивость именно в связи с этим фактом.
• Обезвреживающая функция. В печени происходит обезвреживание многих токсических веществ, образующихся в процессе жизнедеятельности организма или поступающих в него извне. Инактивированные (обезвреженные) вещества затем выводятся из организма с желчью или мочой.
• «Кроведепонирующая» функция печени. Через печень проходит около 30% крови, которую сердце прокачивает за одну минуту. При возникновении дефицита крови в организме (например, при кровопотере) кровоток перераспределяется в пользу других органов, а в печени он становится существенно меньше.
• Эндокринная функция. Всем известно о существовании гормона роста, который способствует росту тела человека. Однако сам гормон роста (соматотропин) не оказывает таких действий. Он влияет на печень, стимулируя образование в ней соматомединов (инсулиноподобных факторов роста), которые уже самостоятельно стимулируют рост организма. Еще в печени происходит синтез кальцидиола из витамина Д, который затем поступает в почки и преобразуется в кальцитриол – гормон, участвующий в обмене кальция и фосфора.
• Регуляция кровяного давления. В печени образуется ангиотензиноген, который, активируясь в несколько этапов, превращается в ангиотензин 2 – мощный фактор, повышающий артериальное давление.
• Иммунная функция. В печени образуются некоторые защитные белки (например, антитела, лизоцим и др.), которые обладают бактерицидным (убивают бактерии), вирицидным (убивают вирусы), фунгицидным (убивают грибки) действием.
• Превращение лекарств. В печени происходит как дезактивация (обезвреживание), так и активация некоторых лекарств. Именно поэтому при патологии печени одни лекарства уменьшают свою активность и требуют повышения дозировки, а другие – увеличивают активность и предусматривают снижение принимаемой дозы с целью уменьшения токсического действия их на организм.
• Кроветворная и кроверазрушающая функция. В описываемом органе у взрослого человека происходит разрушение отслуживших свой срок красных кровяных телец (эритроцитов). У плода в нем происходит также образование клеток крови. К моменту рождения в норме кроветворение в печени прекращается, и у новорожденного эту функцию выполняют уже другие органы.

Таким образом, печень – это многофункциональный орган, обеспечивающий постоянство внутренней среды организма.

Цехом по проведению биохимических реакций в организме. На ее плечи ложится огромный груз ответственности за участие во многих процессах. Представляет собой самый крупный орган тела - ее вес может достигать полутора килограммов. Непрерывная работа над очищением организма и обменными процессами ставит ее на пьедестал почета среди всех органов.

Печень способна самостоятельно создавать большинство питательных веществ, требующихся организму, вещества, призванные защищать его, углеводы и белки. Она вырабатывает желчь - кислоту, участвующую в расщеплении жирной еды и усвоении жиров. Без нее переваривание жиров было бы невозможно. Помимо этого, печень принимает участие в выработке белков, ответственных за свертывание крови.

Этот орган часто называют «складом крови» за то, что он содержит некоторый запас крови для экстренных случаев. Печень инактивирует стероидные гормоны (как женские, так и мужские).

Несмотря на способность клеток печени восстанавливаться, ее заболевания довольно распространены. Скорость восстановления клеток в разы ниже скорости их разрушения. Поэтому постоянное употребление алкоголя, табака, жирной пищи постепенно приводит к печеночной недостаточности, а в конечном итоге и к циррозу.

За что же печени такая слава? Какую работу выполняет в нашем организме этот орган-великан (ведь у взрослого человека вес печени достигает 2 килограммов!), и почему эта работа так важна для нашего с вами благополучия?

Ответ прост. Печень — это «и житница, и здравница», а точнее, и «очистная станция» нашего организма, и «лаборатория» по выработке необходимых организму веществ, и даже кладовая, где мы храним «неприкосновенные запасы на черный день»!

В списке функций печени более 500 пунктов – но основных задач у нее три.

	Главная задача печени – делать в организме уборку. Наш организм работает как химический завод – когда мы едим, пьем, движемся, дышим, в нем происходят сотни химических реакций. Обеспечивая нас всем необходимым, наш «завод», увы, «выбрасывает» в кровь «токсичные отходы» – аммиак, фенол, ацетон. Да и «сырье» мы ему поставляем не всегда «правильное» - то выпьем рюмку — другую, то съедим хот-дог с кетчупом (и с красителями, вкусовыми добавками, консервантами). «Загрязняют» наш организм и многие лекарства – антибиотики, противовоспалительные препараты, гормональные средства. Печень помогает нам не «захлебнуться» в потоке токсинов – она «отфильтровывает» ядовитые вещества и преобразует их в безопасные соединения, которые потом легко выводятся из организма.
	Другая задача – производить нужные организму вещества. Печень «выпускает» и направляет холестерин на пользу здоровью – как «строительный материал» для синтеза половых гормонов и образования желчи. Каждые сутки печень производит до полутора литров желчи – вещества, необходимого для усвоения жиров. Также она синтезирует белки, отвечающие за свертывание крови и за «доставку» витаминов и микроэлементов к другим нашим органам.
	Наконец, печень — наш «аккумулятор». Она «заряжается», превращая поступающие в организм углеводы в гликоген, а когда организму требуется энергия, этот гликоген расходуется на производство глюкозы. Печень умеет хранить запас «гликогена» на «черный день», а еще она «припасает» для нас витамины A, D, Е, К, В6 и В12.

Между гепатоцитами проходят желчные ходы, снаружи их окружают кровеносные сосуды. А вот чувствительных нервов в печени почти нет – поэтому она не болит и со своей нелегкой работой справляется «молча», и мы порой не догадываемся, как ей приходится тяжело.

Зачастую, например, во время праздников, когда мы проводим время за обильным праздничным столом, – наша печень трудится с перегрузкой. Фильтры не успевают справляться с потоком токсинов, и наутро мы встаем с постели разбитыми, с головной болью, без сил. Списывая все эти симптомы на праздничный «перебор», мы не задумываемся о печени – ведь она не болит! А между тем одному из самых важных органов требуется наша помощь.

Правильная диета, разумное отношение к лекарствам, своевременный прием препаратов для защиты и восстановления печени – все это защитит печень-труженицу от работы на износ, поможет ей восстанавливаться после «ударного» труда и обеспечит силами и энергией весь организм!

Давайте заботиться о печени – и помогать ей долгие годы заботиться о вас!