Причины и лечение терминальной глаукомы. Терминальная стадия глаукомы Терминальная глаукома симптомы лечение

Глаукома - болезнь глаз, что характеризуется высоким глазным давлением и повреждением зрительного нерва. Конечная стадия заболевания называется терминальная глаукома. Она выражается сильными болевыми ощущениями в глазах, которая может отдавать на лицевую часть и на голову, слезотечением и тошнотой. На терминальной стадии заболевания уже происходят необратимые процессы в глазу, и наступает полная слепота. Поэтому при первых симптомах болезни нужно обратиться к специалистам и начинать лечение.

Что это такое?

Терминальная стадия глаукомы - последняя стадия заболевания. Она характеризуется необратимой потерей предметного видения. При этом происходит снижение остроты зрения и сберегается только светоощущение. Постепенно наступает слепота. При терминальной глаукоме обнаруживают экскавацию диска зрительного нерва, перегиб сосудов сетчатки и отек сетчатки. На диске нерва появляются мелкие кровоизлияния вследствие образования тромбов в сосудах. Если абсолютная глаукома проявляется сильной болью в глазах, то она называется терминальная болящая глаукома. Эта боль не проходит от приема медикаментов, а снять ее можно только хирургическим путем.

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

Причины терминальной глаукомы

Существуют такие причины:

генетический фактор;
болезни сердца;
высокие скачки давления;
патологии эндокринной и нервной системы;
высокое давление внутри глаз;
несвоевременно начата терапия глаукомы;
поздняя диагностика болезни;
неадекватно подобранная терапия.

Симптомы терминальной глаукомы

Симптоматика глаукомы.

Выделяют такие симптомы:

выраженная боль (абсолютная болящая глаукома);
иррадиация боли на лицевую часть и голову;
рези в глазах;
слезотечение;
покраснение глазных яблок;
появление светобоязни;
сильная тошнота;
позывы на рвоту;
отечность кожи лица вокруг глаз;
покраснение кожи, что окружает глаза;
реакция на свет зрачка отсутствует;
потеря зрения.

Диагностика терминальной глаукомы

При появлении первых симптомов заболевания нужно обязательно обратиться к окулисту. Он соберет все жалобы больного, выяснит, с чего началось заболевание. Также он проведет объективный осмотр, вымеряет глазное давление и осмотрит глазное дно. После этого назначит дополнительные исследования, проведет дифференциальную диагностику с другими глазными заболеваниями и поставит предварительный диагноз.

Дополнительные методы исследования:

тонометрия;
периметрия;
гониоскопия;
оптическая когерентная томография;
гейдельбергская лазерная ретинотомография;
лазерная поляриметрия;
УЗИ глаз.

Методы терапии терминальной глаукомы

На этой стадии болезни для лечения используют лазерную терапию и оперативное вмешательство.

Если у больного появились первые симптомы заболевания, нельзя пробовать вылечить его самостоятельно, а нужно срочно обратиться к специалистам. Врач соберет жалобы, проведет осмотр глаз и назначит специальные методы терапии. Чтобы вылечить терминальную глаукому, пациентам назначают медикаментозную терапию, и . Каждому пациенту назначают специально подобранное диетическое питание.

Медикаментозное лечение

Пациентам, у которых абсолютная глаукома, назначают препараты, перечисленные в таблице:

Оперативные методы терапии абсолютной глаукомы

Лечение лазером широко используеться при лечении глаукомы.

Широко используют . К ним относят тракционные лазерные операции, транссклеральную лазерную циклокоагуляцию, лазерную иридотомия, периферическую иридопластику и папиллопластику. Все эти операции основаны на использовании лазерного луча, при помощи которого есть возможность делать операционное вмешательство, не разрезая стенки глаза. Такая операция не болезненна и выполняется быстро.

Особенности операций:

Тракционные лазерные операции проводятся в области трабекулярной сети углов передних камер глаз. Они основываются на воздействии лазерокоагулянта в области трабекулы, что ведет к улучшению оттока внутриглазной жидкости.
Транссклеральная лазерная циклокоагуляция основывается на термической деструкции части ресничного тела. Вследствие этого снижается продукция водянистой влаги и давление внутри глаз.
Лазерная иридотомия применяется как добавочное операционное вмешательство после применения внутриглазной операции. Она не применяется, если есть отек или помутнение роговицы, а также если у пациента мелкая передняя камера глаза.
Периферическая иридопластика и папиллопластика основывается на том, что на периферию радужки наносятся легкие лазерные коагулянты. Вследствие этого расширяется угол передней камеры.

Проблема лечения глаукомы в мировой офтальмологии до сих пор остается ведущей. Несмотря на успехи в изучении нормальной физиологии внутриглазного давления, в медикаментозном лечении глаукомы в связи с появлением новых типов лекарственных препаратов , а также постоянно совершенствующиеся типы хирургических и лазерных вмешательств , глаукома по-прежнему является одной из главных причин необратимой слепоты, причем в нашей стране отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации, доля которой возросла за последнее десятилетие с 12 до 20% .

По определению Нестерова А.П. , диагноз «терминальная глаукома» может быть установлен в случае полного отсутствия зрения или наличия светоощущения с неправильной проекцией света при условии сохранения хотя бы частичной прозрачности сред глаза. Обычно такие больные до появления болевого синдрома лечатся консервативно, а поскольку при его развитии медикаментозное лечение малоэффективно, то единственным средством становится хирургическое вмешательство.

По данным Gunalp и соавт. , глаукома стоит на 3 месте (после опухолей и туберкулезного поражения) среди причин, приведших к энуклеаций. А по данным Sigurdsson и соавт. , среди причин энуклеации, произведенных в Ирландии в 1964-92гг., терминальная болящая глаукома стоит на первом месте.

В настоящее время в офтальмологии ведущим является органосохраняющее направление. В нашей стране и за рубежом наиболее распространенными являются два направления в органосохраняющем хирургическом лечении терминальных глауком. Во-первых, это различные модификации фистулизирующих операций . Во-вторых, операции термического и лазерного воздействия на ресничное тело с целью понижения секреции водянистой влаги.

Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Ведущей фистулизирующей операцией является синусотрабекулоэктомия по Cairns и различные ее модификации. Однако после синусотрабекулоэктомии нормализация внутриглазного давления часто достигается не только оттоком водянистой влаги через перерезанные концы склерального синуса, но и за счет фильтрации ее из передней камеры через операционное отверстие под конъюнктиву, что в послеоперационном периоде может привести к образованию кистозных подушек, которые, по данным А.П. Нестерова и соавт. , обладают способностью к наружной фильтрации. К этой же группе относятся иридоциклоретракция по Краснову М.М. и операция дилатации супрацилиарного пространства с циклодиализом по Нестерову А.П., направленные на расширение угла передней камеры и активизирующие увеосклеральный отток водянистой влаги, а также операции склерангулореконструкции и глубокой склерэктомии , направленные на создание оттока водянистой влаги непосредственно в сосудистую систему глаза, минуя дренажную систему. Но и эти операции или их модификации имеют те же недостатки: способность к зарастанию фильтрующей зоны вследствие плотного прилегания поверхностного склерального лоскута или же опасностью наружной фильтрации.

Ко второй группе операций относят диатермокоагуляцию по Vogt в различных модификациях, а также криокоагуляцию. Механизм действия этих операций сводится к необходимости вызвать атрофию отдельных участков цилиарного тела либо к выключению питающих его сосудов с целью уменьшения скорости и объема образования водянистой влаги.

Воздействовать лазером на ресничное тело с целью гипотензивного эффекта впервые предложил Краснов М.М. . Описано большое количество лазерных операций при глаукоме. В случае терминальной болящей глаукомы такие операции также считаются показанными , авторы отмечают уменьшение болевого синдрома и уменьшение внутриглазного давления до 30% от исходного .

Суммируя все вышесказанное, следует отметить, что традиционные методы хирургического лечения больных терминальными глаукомами дают возможность сохранить глаз в 90-97% случаев. Эти факты послужили основанием к поиску таких методов хирургического лечения больных глаукомой, которые позволили бы уменьшить опасность заращения новообразованных путей оттока внутриглазного давления и оказывали бы комбинированное гипотензивное действие за счет устранения ретенции оттоку сразу на нескольких уровнях. К таким методам относится новое хирургическое гипотензивное вмешательство - глубокая склерэктомия с ангулодилатацией .

Однако предпринимались попытки и нехирургического снятия болевого синдрома при терминальной глаукоме.

«Литические коктейли», состоящие из нейроплегика аминазина, аналгетика, антигистаминного средства, вводимые внутримышечно, внутривенно или перорально, нашли широкое применение для купирования острых приступов глаукомы . Однако, по литературным данным , литические смеси аминазина, димедрола и промедола, вводимые внутримышечно, оказались неэффективными у 30% больных терминальной глаукомой. Обнадеживающие результаты в купировании острых приступов терминальной глаукомы были получены при применении ретробульбарных инъекций аминазина , когда через несколько часов после инъекции начинало снижаться внутриглазное давление, полностью исчезал болевой синдром, а через несколько дней пропадал и отек роговицы.

В конце 70-х годов при терминальной болящей глаукоме стали применять лучевую терапию в виде рентгенотерапии для снятия болевого синдрома. Разные авторы рекомендовали различные методики и дозы. В 80-е годы в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца дистанционную рентгенотерапию болящей глаукомы применяли с разовыми дозами 0,5 Гр, суммарными - 4,5-6 Гр. Облучение 2-3 раза в неделю. В результате такого лечения у некоторых больных стихали боли, значительно уменьшался или исчезал отек роговицы и явления раздражения глаза. Таким образом, по мнению авторов , рентгенотерапия может позволить избежать энуклеации у большинства больных с терминальной болящей глаукомой.

Суть антиглаукоматозных операций заключается в искусственном создании дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости. После хирургического вмешательства водянистая влага свободно вытекает из глаза, благодаря чему давление внутри него снижается. Следовательно, зрительный нерв перестает травмироваться, а зрение стабилизируется.

Показания к операции

Стоит ли делать операцию при глаукоме? Этим вопросом задается большинство людей с повышенным внутриглазным давлением. К сожалению, оперирующие офтальмологи не всегда дают своим пациентам объективные и полезные советы. Стремясь побольше заработать, они могут склонять людей к операции, не имея веских оснований для этого.

Начальную, недавно диагностированную глаукому предпочтительней лечить с помощью лекарственных препаратов. В большинстве случаев 1-2 вида капель помогают привести внутриглазное давление в норму.

Если же медикаментозная терапия не дает нужных результатов или болезнь зашла слишком далеко – врачи рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Показания к операции при глаукоме:

высокое внутриглазное давление на фоне лечения антиглаукоматозными препаратами;
быстрое сужение полей зрения, которое указывает на повреждение зрительного нерва;
невозможность или нежелание пациента ежедневно капать глазные капли;
прогрессирующее ухудшение зрения при нормальном давлении;
стремление больного отказаться от регулярного использования надоевших лекарств;
абсолютная глаукома, сопровождающаяся полной слепотой и сильными болями в глазу.

Нужна ли операция при глаукоме – вопрос сложный и во многом дискутабельный. Когда речь заходит о хронической форме болезни, врачам бывает нелегко принять правильное решение. На рынке имеется множество лекарственных препаратов, позволяющих привести внутриглазное давление в норму. Однако они имеют побочные эффекты и помогают далеко не всегда. Поэтому в некоторых случаях больному лучше согласиться на операцию.

Отметим, что глаукома бывает не только хронической, но и острой. Вторая форма болезни развивается очень стремительно и уже через 1-2 дня приводит к необратимой слепоте. Больному с приступом закрытоугольной глаукомы требуется немедленная медицинская помощь. Если же лекарственные препараты не помогают – ему делают операцию.

Подготовка

Если хирургическое вмешательство выполняют в экстренном порядке, у медперсонала попросту нет времени подготавливать человека. Как правило, в глаз пациента закапывают антибиотики и анестетики, после чего выполняют вмешательство.

А вот подготовку к плановому лечению глаукомы с помощью операции обычно начинают с полноценного обследования больного. Ему несколько раз измеряют внутриглазное давление, проверяют остроту и поля зрения. После этого пациент сдает все необходимые анализы и показывает их результаты лечащему врачу.

По рекомендации специалиста, за 5-7 дней до операции человек прекращает принимать некоторые препараты (антикоагулянты, дезагреганты или другие средства). Вместе с этим он может использовать антибактериальные капли. За день до хирургического вмешательства больного госпитализируют в стационар, где он находится до и после операции по лечению глаукомы.

Виды операций

Если обычно лечат методом факоэмульсификации (ФЭК), то при глаукоме могут делать самые различные операции. Они отличаются по технике, эффективности, длительности гипотензивного действия и стоимости. Выбор того или иного метода хирургического лечения осуществляют в индивидуальном порядке.

Антиглаукоматозные операции:

Непроникающая склерэктомия. Ее суть заключается в удалении слоев склеры – наружной фиброзной оболочки глазного яблока. Такую операцию делают при открытоугольной глаукоме 1-4 степени. К сожалению, после подобного вмешательства нередко развивается фиброз, из-за чего больного приходится оперировать снова и снова.
Трабекулэктомия. Наиболее современная и эффективная операция из всех тех, которые используют для борьбы с первичной открытоугольной глаукомой. Во время вмешательства хирург иссекает часть трабекул, через которые в норме фильтрируется водянистая влага. Это позволяет создать путь оттока для внутриглазной жидкости.
Иридэктомия. Выполняется при закрытоугольной глаукоме. Суть иридэктомии заключается в удалении небольшой части радужки у самого ее корня. Благодаря этому восстанавливается отток водянистой влаги из задней камеры в переднюю, что приводит к нормализации внутриглазного давления.
Циклокоагуляция. Подразумевает коагулирование части цилиарного тела – структуры, которая отвечает за синтез внутриглазной жидкости. После такой операции количество водянистой влаги уменьшается, а давление – снижается. Циклокоагуляция нередко используется при абсолютной болезненной глаукоме.
Лазерные операции. Менее травматичные и более эффективны, чем обычные хирургические вмешательства. Сегодня существуют лазерная иридэктомия, трабекулопластика и циклокоагуляция.
Имплантация дренажных устройств. Обычно выполняется при неэффективности фистулизирующих операций и повторных развитиях глаукомы. В ходе таких вмешательств больному имплантируют дренаж, через который и происходит отток внутриглазной жидкости.

Послеоперационный период

Что нельзя делать после операции по поводу глаукомы? В первые несколько дней человек должен носить повязку и капать в глаз назначенные врачом препараты. До выписки из стационара больного должен регулярно осматривать офтальмолог. После выписки человек также должен являться на плановые осмотры.

Глазные капли, которые назначают после операции по лечению глаукомы:

Антибиотики (Флоксал, Офтаквикс, Левофлоксацин). Необходимы для профилактики инфекционных осложнений.
Кортикостероиды (Максидекс, Дексаметазон). Оказывают противовоспалительное действие и ускоряют заживление.
Нестероидные противовоспалительные препараты (Индоколлир, Дикло-Ф). Снимают боль и воспаление.

После операции по поводу глаукомы глаз человек обязан выполнять все рекомендации врача. Он должен на 10 дней отказаться от умывания, мытья головы, работы по дому и просмотра телепередач. Выходя на улицу, ему следует надевать повязку. В послеоперационном периоде при глаукоме он также должен отказаться от употребления спиртных напитков и соленой пищи.

Что касается восстановления зрения при глаукоме – после операции ждать его не стоит. К сожалению, болезнь приводит к необратимому повреждению зрительного нерва. Это значит, что хорошее зрение к человеку уже не вернется. Поэтому не стоит удивляться, если после операции при глаукоме глаз не видит.

Стоимость

Стоимость оперативного лечения зависит от его вида и сложности, места проведения и квалификации лечащего врача. Лазерные операции стоят 8000 рублей и выше, цены на хирургические вмешательства начинаются от 20 000 рублей.

Жители Российской Федерации могут прооперироваться бесплатно, по полису Обязательного медицинского страхования (ОМС). Сделать это они могут в ряде государственных и частных офтальмологических клиник. Медицинскую помощь таким больным оказывают по квоте, то есть в порядке очереди.

Возможные осложнения

В некоторых случаях после хирургического вмешательства у больных появляются нежелательные осложнения. К счастью, они возникают довольно редко и поддаются лечению. Главное – вовремя выявить их и предпринять нужные меры.

Возможные последствия операции при глаукоме:

гифема – кровоизлияние в переднюю камеру глаза;
гипотония – чрезмерно низкое внутриглазное давление;
воспаление внутренних структур глазного яблока;
цилиохороидальная отслойка – отхождение сосудистой оболочки и цилиарного тела от глубжележащих структур;
рубцевание, вызывающее повторное развитие болезни через 2-3 года.

У больных с глаукомой старше 75 лет после операции неприятные последствия возникают гораздо чаще, чем у молодых людей.

Какой метод лучше

К сожалению, нет универсальной операции, которая помогала бы при всех формах болезни. Как известно, глаукома бывает закрытоугольной, вторичной и первичной. Последняя, в свою очередь, имеет четыре стадии. В каждом отдельному случае пациенту подходит та или иная операция.

Например, в случае приступа закрытоугольной глаукомы лучше всего сделать лазерную иридэктомию, а вот при первичной открытоугольной форме болезни желательно выполнить трабекулопластику. При повторном развитии болезни после проведенного лечения больному необходима имплантация дренажа.

Хирургическое лечение глаукомы необходимо при неэффективности медикаментозной терапии и прогрессирующем ухудшении зрительных функций глаза. Операция нужна тем людям, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят использовать глазные капли. Ее также делают пациентам, которые уже потеряли зрение и испытывают сильные боли в пораженном глазу.

Существует несколько видов операций, которые делают больным людям. Простую или лазерную иридэктомию выполняют пациентам с острым приступом закрытоугольной глаукомы. При открытоугольной форме болезни обычно делают склерэктомию или трабекулотомию. При неэффективности этих двух операций больным имплантируют дренажи, через которые и происходит отток внутриглазной жидкости.

Полезное видео об операции при глаукоме

surgeries in terminal aching glaucoma
A.D. Chuprov, I.A. Gavrilova

Kirov Ophthalmologic Hospital, Kirov
Purpose: to compare results of various types of preserving surgery in terminal aching glaucoma.
Methods: analysis included indices of visual acuity, tonometry (by Maklakov), measured before operation, in early postoperative period (5-7 days) and in 1-2 year after surgical antiglaucomatous treatment.
Results: Data of 72 patients with terminal aching glaucoma which underwent surgical treatment in period of 2005-2010 was analyzed. Visual acuity varied from complete blindness to light sensitivity with incorrect projection. Average level of ophthalmotonus on the background of medicamental treatment was 41,6±0,91 mm Hg, and there was also pain syndrome in all patients. All patients were divided into 3 groups depending on the type of the surgery. First group included patients after filtering surgery (22 eyes), second (20 eyes) - after sclerectomy with cyclocryopexy, and third (30 eyes) - after diode laser transcyclocoagulation.
Stable normalization of IOP level was reached in 18 patients of 1st group (81,8%), in 18 patients of second group (90%) and in 26 patients of the 3rd group (86,7%). Pain syndrome was eliminated in all patients.
Conclusion: preserving surgery may be considered as efficient treatment of patients with terminal aching glaucoma.

Актуальность
Глаукома является одним из самых распространенных и тяжелых заболеваний глаз: число ослепших вследствие глаукомы по данным различных авторов варьирует от 5,2 до 9,1 млн человек. В России глаукома занимает 1-е место в нозологической структуре инвалидности по зрению, ее доля возросла с 14% в 1997 г. до 28% в 2005 г. Кроме того, при переосвидетельствовании инвалидов с III группой через год после первичного установления инвалидности относительная стабилизация заболевания констатирована лишь в 54,8% случаев; у 29% инвалидов вследствие прогрессирования была установлена II группа, а у 16,2% - I группа [Либман Е.С., 2000-2005]. Таким образом, число пациентов с терминальной стадией глаукомы с годами не уменьшается.
Целью лечения таких пациентов, как правило, является устранение болевого синдрома. Медикаментозная терапия при терминальной глаукоме зачастую бывает неэффективной из-за выраженных дистрофических изменений дренажной системы глаза и цилиарного тела, рубеоза радужки. В то же время хирургическое лечение сопровождается значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений, поэтому выбор метода лечения зачастую бывает неоднозначным. В настоящее время применяются различные виды органосохранных операций, как фистулизирующих, так и циклодеструктивных.
Цель исследования: сравнить результаты различных органосохранных операций при терминальной болящей глаукоме.
Материалы и методы
Нами проведен анализ результатов хирургического лечения 72 пациентов с терминальной болящей глаукомой в Кировской клинической офтальмологической больнице за 2005-2010 гг. Возраст больных 48-79 лет; мужчины составили 47,2% (34 человека), женщины - 52,8% (38 че-ловек). Первичная глаукома была диагностирована у 40 пациентов, различные формы вторичной глаукомы - у 32 пациентов. Острота зрения равная нулю была у 47 человек, светоощущение с неправильной светопроекцией - у 25 человек. Средний уровень офтальмотонуса по Маклакову на фоне максимальной медикаментозной терапии составил 41,6±0,91 мм рт.ст., у всех больных наблюдался болевой синдром различной степени выраженности.
Пациентам 1-й группы (22 глаза) были произведены различные фистулизирующие операции (глубокая склерэктомия с предварительной задней трепанацией склеры, глубокая склерэктомия с дренированием, двухкамерное дренирование), пациентам 2-й группы (20 глаз) - множественная склерэктомия с прямой циклокриопексией, пациентам 3-й группы (30 глаз) - диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ТЦФК). Сроки наблюдения больных после операции - от 1 до 2 лет.
Результаты и обсуждение
Стойкая нормализация офтальмотонуса была достигнута у 18 пациентов 1-й группы (81,8%), 18 пациентов 2-й группы (90%) и 26 пациентов 3-й группы (86,7%). Болевой синдром был устранен у всех больных, что имеет огромное значение для пациентов с терминальной болящей глаукомой. Гипотензивный эффект оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде (через 5-7 дней после операции) и отдаленном периоде (через 1-2 года) представлен в таблице 1.
Как следует из представленных данных, в раннем послеоперационном периоде снижение ВГД более выражено у пациентов 1-й группы (фистулизирующие операции). Но в отдаленном периоде давление в этой группе вновь возрастает, в то время как после циклодеструктивных вмешательств имеет место постепенное стойкое снижение офтальмотонуса.
Были зафиксированы следующие интра- и послеоперационные осложнения (табл. 2).
Обращает на себя внимание тот факт, что преобладающие осложнения в 1-й группе и 2-3-й группах различные. Цилиохориоидальная отслойка - наиболее частое осложнение фистулизирующих операций, зачастую требующее проведения задней склеротомии, - при циклодеструктивных вмешательствах практически не встречается. Грозное интраоперационное осложнение - экспульсивное кровотечение - наблюдалось в ходе 1 операции в 1-й группе. В то же время более чем у половины пациентов 2-3-й групп послеоперационный период осложнялся иридоциклитом различной тяжести (зачастую с фибринозным выпотом в переднюю камеру), у многих он сопровождался болевым синдромом в течение 1-2 нед. Частота возникновения геморрагических осложнений, дистрофии роговицы, а также послеоперационой гипотонии и субатрофии сопоставима во всех группах. Таким образом, число осложнений в 1-й группе выше, чем во 2-й и 3-й группах.
Мы обратили внимание, что гипотензивный эффект во 2-й и 3-й группе различается незначительно. Также в этих группах наблюдается практически одинаковое количество осложнений, за исключением выпадения стекловидного тела, которое было зафиксировано только при перфорирующих вмешательствах.
При выборе метода оперативного вмешательства у пациентов с терминальной болящей глаукомой, следует принимать во внимание несколько моментов. Во-первых, как было показано выше, число осложнений при неперфорирующих вмешательствах меньше, чем при перфорирующих. Во-вторых, ТЦФК является технически простой процедурой и доступна даже начинающим хирургам. В-третьих, пациенты пожилого и преклонного возраста зачастую имеют «букет» сопутствующих заболеваний, поэтому важна продолжительность операции и анестезиологического пособия, что опять-таки является доводом в пользу транссклеральной лазерной циклофотокоагуляции.

Выводы
1. Органосохранные операции являются эффективным методом лечения пациентов с терминальной болящей глаукомой.
2. Транссклеральные лазерные операции являются менее продолжительными, технически более простыми и безопасными, чем перфорирующие вмешательства, что позволяет рекомендовать их как операции выбора при терминальной болящей глаукоме.

Литература
1. Бачалдин И.Л., Егоров В.В., Марченко А.Н., Сорокин Е.Л. Транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция в лечении терминальной болящей глаукомы // РМЖ. 2007. Т. 8. № 4.
2. Бессмертный А.М., Робустова О.В. Комбинированное лечение неоваскулярной глаукомы у пациентов с наличием предметного зрения // Глаукома. 2004. № 2. С. 34-37.
3. Думнов Е.В., Лебедев О.И. Использование комбинированного метода лазерного лечения при вторичной неоваскулярной глаукоме // Глаукома. 2009. № 1. С. 40-42.
4. Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Сравнительная оценка эффективности способов диодлазерной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмол. журнал. 2006. № 3. С. 156-157.
5. Клюев Г.О. Лазерная транссклеральная контактно-компрессионная циклокоагуляция при возрастных изменениях структур глаза // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 273-281.
6. Мазунин И.Ю., Краева А.А., Кравецкая Е.И. Динамическая микроимпульсная диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция (ДМИДТЦК) в лечении далекозашедших стадий глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 357-360.
7. Михеева Е.Г., Попова О.Е., Яблонская Л.Я. Клиническая эффективность органосохранных операций при терминальной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2008: VI международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 462-465.
8. Поступаев А.В., Нетребенко Н.В. Оптимизация проведения циклофотокоагуляции при лечении вторичной неоваскулярной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия - 2009: VII международная конференция: Материалы. М., 2008. С. 455-458.
9. Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Циклодеструктивные вмешательства в лечении рефрактерной глаукомы // Глаукома. 2003. № 1. С. 40-46.

Абсолютная (терминальная) глаукома - конечная стадия хронически повышенного внутриглазного давления, характеризующаяся буфтальмом, тяжелыми дегенеративными изменениями в большинстве глазных тканей, слепотой и сильно выраженным болевым синдромом. Хотя животные с такой патологией часто не проявляют болевых реакций при пальпации, наблюдения, проведенные Magrane(1965), и подтвержденные многими клиентами, показывают, что энуклеация пораженного глаза, обычно, приводит к улучшению состояния животного, повышению игривости и темперамента, что не оставляет сомнений в том, что такие глаза являются источником сильного физического страдания для большинства собак и кошек.

К сожалению, глаукома достаточно часто возникает у собак , что связано со следующими факторами:

Владельцы животных часто не замечают заболевание на ранней стадии.
- Была проведена некорректная или недостаточная ранняя диагностика или несвоевременное или неэффективное лечение.
- Слабой чувствительность собак и кошек к терапевтическому или хирургическому лечению глаукомы.

При отсутствии лечении на стадии буфтальма, конечным итогом процесса является корнеальная дегенерация и изъязвление с возможным последующим разрывом роговицы, что делает необратимым необходимость энуклеации. Это является результатом потери чувствительности центральной части роговицы, лагофтальма и высыхания роговицы, дегенеративного кератита и травмы в результате «выпирания» глазного яблока. Временной интервал до конечного разрыва роговицы непредсказуем, и лишь минимальное число пациентов достигают стабильного, безболезненного, хотя и уродливого состояния глаза.

Патологические эффекты хронически повышенного ВГД на ткани глаза

При хронической глаукоме поражаются большинство глазных тканей. Зрение наиболее сильно повреждается за счет поражения зрительного нерва и сетчатки.
Зрительный нерв: драматически и необратимо поражается в области диска зрительного нерва, который становится кратерообразным или чашевидным. Вначале, ткани, лежащие впереди склеральной решетчатой пластинки испытывают компрессию. Повышенное ВГД сдавливает и деформирует решетчатую пластинку склеры и нарушает кровоснабжение диска зрительного нерва. Данный процесс механически вызывает прерывание нормального заднего аксоплазменного тока и ишемию аксонов, выходящих из диска зрительного нерва. Данный аксоплазменный ток в норме идет от тел ганглиозных клеток, лежащих в слое ганглиозных клеток сетчатки по направлению к дендритам клеток, расположенных в латеральных коленчатых телах В конечно итоге происходит атрофия аксонов и давление выгибает решетчатую пластинку наружу. Далее следует вторичная дегенерация восходящих нервных волокон. Кратерообразная деформация диска зрительного нерва может быть видна офтальмоскопически.

Сетчатка: увеличение ВГД уменьшает аксоплазменный ток в сетчатке и кровоснабжение глазного яблока в целом, вызывая ишемию. Как только пульсовое давление (систолическое давление - внутриглазное давление) падает, возникает ишемия. Данная ишемия может быть продемонстрирована функционально в виде угнетения электроретинограммы. Даже небольшое повышение ВГД

уменьшает аксоплазменный ток и индуцирует коллапс аксонов. Даже после короткого периода ишемии восстановление ганглиозных клеток сетчатки маловероятно. Нервные волокна и слой ганглиозных клеток сетчатки начинает дегенерировать уже на ранней стадии глаукомы и может даже не обнаруживаться при гистологических срезах. При хронической прогрессирующей глаукоме исчезают и наружные слои сетчатки, и в конечном итоге вся сетчатка замещается глиальным рубцом. Офтальмоскопически, это проявляется усилением рефлекса тапетума, как и при прочих тяжелых ретинальных атрофиях. Данное состояние является необратимым.

Сосудистая оболочка: при остром повышении ВГД (между 40 и 50 мм рт.ст. у собак) констриктор зрачковой мышцы парализуется, что вызывает дилатацию зрачка. При постоянном, длительно высоком давлении мышцы и строма радужной оболочки, цилиарноетело и его отростки атрофируются, вследствие снижения кровоснабжения в результате высокого ВГД. Атрофия цилиарного тела и связанное с этим уменьшение продукции внутриглазной жидкости, заслуживает особого внимания, поскольку объясняет баланс между повышением ВГД и растяжением склеры и возникновением буфтальма при прогрессирующей хронической глаукоме у собак. В таких глазах продукция внутриглазной жидкости снижается, глаз более не растягивается и состояние становится терпимым для животного, несмотря на прогрессирующие патологические изменения и уродливый внешний вид. Атрофия радужной оболочки видна клинически, поскольку радужка приобретает вид редкого кружева, через отверстия в котором хорошо заметен рефлекс тапетума (ретроиллюминация). У животных, в отличие от человека, атрофия радужной оболочки не является причиной глаукомы, а лишь ее следствием.

Хрусталик: катаракта часто возникает при хронической глаукоме, часто в ассоциации с люксацией или сублюксацией хрусталика. Одновременное сочетание глаукомы и люксации хрусталика, требуют выяснения, является ли люксация хрусталика причиной или результатом глаукомы. Поскольку, при увеличении внутриглазного давления, склера растягивается, ресничные волокна разрываются и хрусталик смещается. Сходным образом, первичное формирование катаракты часто приводит к люксации хрусталика и глаукоме. Таким образом, комбинация глаукомы, катаракты и люксации хрусталика в любом отдельном глазу, может возникать различными путями. Любая из приведенных трех патологий может быть первичной. Первичная люксация хрусталика, которая характерна для терьеров и бордер-колли, может вызывать зрачковый блок с острым повышением ВГД. Вторичная люксация хрусталика, возникшая в результате глаукомы, также может вызывать зрачковый блок и усугублять течение глаукомы. Хрусталико-индуцированный увеит, из-за вторично люксированного хрусталика, который становится катарактозным из-за повышения ВГД, может вызывать понижение ВГД (вследствие развития увеита и, соответственно, снижения продукции внутриглазной жидкости), что еще более осложняет диагностику и лечение.

Роговица: при острой глаукоме, нарушение функции корнеального эндотелия из-за высокого ВГД и нарушение баланса между процессами гидратации и дегидратации в корнеальной строме, вызывает отек роговицы. Также может возникать эпителиальный отек, с формированием эпителиальных пузырей. При хроническом отеке роговицы, являющимся следствием глаукомы, часто возникает как поверхностная, так и глубокая васкуляризация и пигментация. Наличие данной васкуляризации, делает еще более принципиальным дифференциальную диагностику глаукомы и увеита, особенно, в случае сохранения глаза.

Склера: при хронической глаукоме, склера растягивается, и глазное яблоко увеличивается в размерах (буфтальм). Растяжение склеры - необратимо, даже, если ВГД позже возвращается к норме. Увеличение глазного яблока происходит значительно быстрее у молодых собак, по сравнению с взрослыми, однако, не все глаза с глаукомой подвергаются растяжению. К тому моменту, как развился буфтальм, зрение потеряно, хотя интенсивность болевых ощущений может быть различна.

Методы лечения абсолютной (терминальной) глаукомы

Абсолютная глаукома может быть чрезвычайно болезненной и истощающей для животного. Комфорт пациента должен являться основополагающим, при лечении заболевания на этой стадии.

Существуют несколько методов лечения:

Применение фильтрующих/дренажных устройств для лечения глаукомы у собак и кошек показало неприемлемо, недопустимо высокий уровень осложнений, при наблюдениях в течение нескольких десятилетий (Magrane, 1965; Gelatt et al, 1987). Процент неудачных результатов операций составил 66,6% в течение 3 месяцев при лечении, и 71,4% в течение 2-х лет при профилактике глаукомы (Bentley et al, 1996).

Циклокриотерапия или лазерная циклоабляция
Сущность данных методов заключается в разрушении ресничного тела с помощью воздействия холода (циклокриотерапия) или лазерной энергии (лазерная циклоабляция). В качестве носителя холода, обычно, используют жидкий оксид азота; а в качестве источника лазерной энергии - неодим: иттрий-аллюминиевый-рубиновый (Nd: YAG) лазер. Данные техники приводят к улучшению только в случае наличия достаточного для повреждения количества цилиарного тела, поскольку, только в этом случае, продукцию внутриглазной жидкости удается уменьшить. Наблюдения показывают, что существует вероятность достижения подобного же успеха при применении ингибиторов карбоангидразы. При наличии буфтальма, глазное яблоко не уменьшается после циклоабляции, и применение интраокулярного протеза, косметически, более приемлемо.

Эвисцерация
Метод заключается в удалении внутреннего содержимого глазного яблока через лимбальный разрез. Оставшийся соединительнотканный каркас глаза заполняется кровью, которая, после завершения процесса свертывания, прорастает соединительной тканью, формируя естественный внутриглазной эндопротез. Метод эвисцерации технически прост, процент послеоперационных осложнений достаточно низок, но, из-за сильного уменьшения, впоследствии, глазного яблока, косметический эффект операции недостаточный, а возникающий из-за несоответствия размеров орбиты и глазного яблока заворот век, в сочетании с обильными выделениями из конъюнктивальной полости, может являться источником дискомфорта для животного и вызывать необходимость дополнительного ухода для владельца.

Интраокулярное протезирование
Проводят эвисцерацию глазного яблрка, удаляя внутренние компоненты глаза через лимбальный разрез, оставляя только соединительнотканный каркас глаза - роговицу и склеру. После остановки кровотечения, имплантируют силиконовый протез. Поскольку, большинство владельцев категорически предпочитают сохранить глаз, как орган, данный метод чрезвычайно удобен и практичен. Послеоперационные осложнения минимальны, и не требуется проведение длительной послеоперационной терапии.
Увеличенное глазное яблоко уменьшается до размера протеза через 3-4 недели после операции. В течение этого периода, роговица может интенсивно васкуляризироваться и приобретать красный цвет. Данный процесс постепенно идет на спад и, в конечном итоге, роговица приобретает серый или черный цвет. Степень пигментации невозможно предугадать заранее, и владельцы должны быть предупреждены об этом до операции. Протезирование также может применяться после тяжелых травм, для предотвращения атрофии и уменьшения глазного яблока и сохранения косметически приемлемого глаза. При выполнении интраокулярного протезирования квалифицированным хирургом, достигается очень высокий процент успеха. Число осложнений составляет менее 1% (Koch SA, 1998). Наиболее частым осложнением после операции является развитие язвенного кератита, который, в большинстве случаев поддается лечению. Содержимое глазного яблока, удаленное при протезировании, должно быть исследовано гистологически для исключения неоплазии.

Энуклеация (удаление глазного яблока)
Если глаз был полностью и тщательно обследован и был поставлен диагноз: абсолютная глаукома с сильным болевым синдромом, владелец может принять решение об удалении глазного яблока. Это редко бывает необходимым, за исключением случает подозрения на неоплазию или неконтролируемую инфекцию, поскольку методика интраокулярного протезирования чрезвычайно успешна и практически не влечет за собой проблем и осложнений. Та же самая степень уменьшения боли и восстановления нормального поведения животного достигается при внутриглазном протезировании, как и при энуклеации в случае хронической глаукомы, поэтому внутриглазное протезирование можно рассматривать как прогрессивную модификацию процесса эвисцерации и энуклеации.Для защиты пациента и ветеринарного врача и в интересах общей медицинской практики, все энуклеированные глазные яблоки должны быть исследованы опытным ветеринарным офтальмопатологом.
Для большинства пациентов с глаукомой, энуклеация не является заменой специфической диагностики и лечения; это показатель того, что диагностика, терапия, а также и терпение и желание клиента потерпели крах, и, часто, данную процедуру выбирают по экономическим соображениям.