Лечение идиопатического лёгочного фиброза. Что такое идиопатический легочный фиброз? Схема лечения идиопатического фиброза легких

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы ИИП. Картину ИЛФ в 1960 г. описал Scadding, и он же впервые ввел термин «фиброзирующий альвеолит». Возможно, что самое первое описание ИЛФ принадлежит Rindfleisch, описавшим в 1897 г. «кистозный цирроз легких» – заболевание легких, характеризующееся уплотне­нием и сморщиванием паренхимы легких и формированием «сотового легкого».

В Международном согласительном документе ATS/ERS (2000) предложено сле­дующее определение ИЛФ: ИЛФ является специфической формой хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими, и ассо­циированной с гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии по данным хирургической (торакоскопической или открытой) биопсии легких.

В нашей стране синонимами ИЛФ являются «идиопатический фиброзирующий альвеолит» (ИФА) и «криптогенный фибрози­рующий альвеолит», получивший большее распространение в Великобритании. Понятия «идиопатический» и «криптогенный», несмотря на небольшое смысло­вое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания.

ИФА (синонимы: бо­лезнь или синдром Хаммена-Рича, синдром Скеддинга, диф­фузный прогрессирующий интерстициальный фиброз легких, фиброзная дисплазия легких и др.) - своеобразный патологиче­ский процесс, характеризующийся прогрессирующим поражением интерсти-циальной ткани легких, воспалением и фиброзом легочного интерстиция и воздухоносных пространств, дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, что приводит к развитию рестриктивных изменений легких, нарушению газообмена.

Этиология неизвестна. Среди возможных этиологических факторов выделяют курение, определенные виды силикатной пыли. Обсуждается вирусная природа заболевания, генетическая предрасположенность.

Патогенез остается неясным. Основным патогенетическим механизмом, определяющим клиническую картину, является развитие альвеолярно-капилляр­ного блока. От степени его выраженности во многом зависят степень снижения диффузионной способности легких и, соответ­ственно, степень выраженности артериальной гипоксемии, дыха­тельной недостаточности и их клинических проявлений.

Снижение диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны связано в первую очередь с фиброзом меж­альвеолярных перегородок и потерей альвео­лярным эпителием дыхательных функций в связи с метаплазией его в кубический. Однако сопротивле­ние альвеолярно-капиллярной мембраны газообмену составляет лишь половину общего диффузионного сопротивления. Сниже­ние диффузионной способности легких во многом зависит от степени нарушения перфузии, что обусловливается уменьшением поверхности контакта альвеолярного воздуха с кровью альвео­лярных капилляров и сокращением времени контакта. Пере­численные механизмы, а также рефлекторное сужение сосудов легких вследствие эндокапиллярной гипоксии способствуют по­вышению давления в легочной артерии (рефлекс Эйлера-Лильестранда) и развитию легочного сердца. Доля веноартериального шунта сравнительно невелика - около 6%.

Предполагается, что в интерстициальной ткани легких снижается распад коллагена и повышается его синтез фибробластами и альвеолярными макрофагами. Повышению синтеза коллагена способствует увеличение числа отдельных субпопуляций лимфоцитов, которые реагируют на коллаген легочной ткани как на чужеродный белок и продуцируют лимфокины, стимулирующие образование коллагена. Имеет значение также снижение продукции лимфоцитами «ингибиторного фактора», тормозящего в обычных условиях синтез коллагена. Многие авторы относят синдром Хаммена-Рича к аутоиммунным заболеваниям, при которых угнетена функциональная активность Т-супрессоров, что приводит к гиперпродукции различных классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами. Образующиеся в крови комплексы антиген - антитело (ЦИК) откладываются в стенках мелких сосудов легких. Основной причиной длительного персистирования ЦИК является дефект в функциональной активности Fc-фрагментов IgG. Под влиянием ЦИК, лизосомальных фрагментов альвеолярных макрофагов и нейтрофилов происходит повреждение легочной ткани, уплотнение, утолщение межальвеолярных перегородок, облитерация альвеол и капилляров фиброзной тканью.

В настоящее время наиболее привлекальной является гипотеза, согласно которой ИЛФ – «эпителиально-фибробластическое» заболевание. Согласно данной модели ком­плексное взаимодействие между повреждением эпителиальных клеток и мезенхиамальными клетками приводит к дезрегуляции механизмов восстановления с избыточной продукцией профибротических цитокинов, экстрацелюллярного матрикса и нарушенным ангиогенезом.

Патологическая анатомия. Гистологические изменения в ле­гочной ткани варьируют, что зависит не только от особенностей самого процесса у конкретного больного, но и от фазы (стадии) заболевания.

Различают 5 степеней патоморфологических измене­ний в легочной ткани у больных ИЛФ:

I степень: отек межальвеолярных перегородок, клеточная инфильтрация, извилистость капилляров.

II степень: экссудация серозно-фиброзной жидкости (бо­гатой белком и окрашивающейся эозином) и клеточная экссу­дация в альвеолы, что приводит к облитерации альвеолярного пространства (внутриальвеолярный фиброз). Другой путь орга­низации альвеолярного экссудата - резорбция его в межальвео­лярные перегородки с уплотнением и фиброзом последних. Оба эти варианта могут сосуществовать.

III степень: вовлечение в процесс бронхиол с образова­нием мелких кист и разрушением структуры альвеол.

IV степень: нормальная структура легочной ткани пол­ностью нарушается, кистозные полости постепенно увеличи­ваются.

V степень: образование так называемого «сотового (или ячеистого) легкого». Кисты достигают 1 см в диаметре.

Клиническая симптоматика: наиболее часто ИФА встречается в возрастном диапазоне от 40 до 49 лет. Соотноше­ние мужчин и женщин 2:1

Патогномоничных, характерных только для ИФА, признаков болезни нет. Начало может быть незаметным или связывается больными с перене­сенной острой респираторной инфекцией, гриппом и проявляет­ся возникновением одышки при умеренной физической нагруз­ке. Неуклонно прогрессирующая одышка - один из наиболее характерных и постоянных признаков ИФА. Иногда, как первый признак болезни, пациенты отмечают кашель (сухой или со скудной слизистой мокротой), к которому затем присоединяется прогрессирующая одышка. По мере прогрессирования заболевания кашель может усиливаться и сопровождаться болями в грудной клетке неврологического характера. Характерна жалоба на невозможность глубокого вдоха.

У неко­торых больных первым проявлением болезни может быть по­вышение температуры тела до 38-39°С, лишь потом возни­кает одышка и кашель. Около 5% больных отмечают периоди­ческое кровохарканье.

Одним из признаков болезни, свидетельствующих (наряду с другими) о прогрессировании патологического процесса в легких, является похудание.

Артралгии (в том числе утренняя скованность суставов), мышечные боли, перемежающееся повы­шение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, син­дром Рейно отмечаются у половины больных ИФА. Такая высокая частота поражения суставов является дополнительным аргументом участия аутоиммунных нарушений в патогенезе данной патологии. У всех больных отмечается слабость и быстрая утомляемость.

При осмотре больного обращает на себя внимание цианоз различной степени выраженности (от акроцианоза до диффузного). Степень его выраженности зависит от тяжести заболевания. На ранних этапах хронического течения болезни цианоз может появляться только при физической нагрузке, но по мере прогрессирования болезни он усиливается. При острых формах заболевания цианоз является одним из ранних признаков.

У пациентов обращает на себя внимания изменение ногтевых фаланг, связанных с хронической гипоксией (симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»). Скорость формирования этих симптомов зависит от активности, длительности патологического процесса и выраженности дыхательной недостаточности.

При перкуссии легких над областью поражения отмечается притупление перкуторного тона (чаще это нижние отделы легких).

При аускультации выслушивается крепитация на вдохе (чаще на высоте вдоха). Этот звуковой феномен в литературе называют «треском целлофана». Часто это двусторонняя крепитация, лучше выслушивается по задней и средней подмышечным линиям, а также между лопатками. Крепитация не всегда являетя постоянным симптомом ИФА. При острой форме болезни крепитация может выслушиваться даже при нормальной рентгенологической картине, в то же время ее может не быть при хроническом течении и имеющих место изменениях на рентгенограмме; она может исчезать и при адекватной терапии.

Характерным аускультативным признаком ИФА является ослабленное везикулярное дыхание (укорочение фазы вдоха и выдоха). Жесткое дыхание, сухие хрипы могут возникать при присоединении эндобронхита. При наличии легочной гипертензии наблюдается акцент IIтона над легочной артерией.

По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, акцент IIтона над легочной артерией, тахикардия, ритм галопа, набухание шейных вен, периферические отеки (появляются все признаки недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу). Снижение массы тела больных вплоть до развития кахек­сии является характерным признаком терминальной стадии ИЛФ.

3740 0

Доктор Тоби Махер, научный сотрудник Национального института медицинских исследований Великобритании, врач-консультант Королевской больницы Бромптона в Лондоне

Идиопатический фиброз легких – это прогрессирующее заболевание неясного происхождения, которое характеризуется постепенным рубцеванием, замещением здоровой легочной ткани с неизбежным финалом, легочной недостаточностью.

В нашей сегодняшней статье мы поговорим об идиопатическом фиброзе легких, его диагностике и лечении, а также перспективах борьбы с заболеванием.

Доктор Тоби Махер (Toby Maher) – научный сотрудник Национального института медицинских исследований Великобритании, врач-консультант Королевской больницы Бромптона (Лондон). Преподаватель Имперского колледжа Лондона.

Доктор Махер – специалист в области интерстициальных заболеваний легких и саркоидоза.

Его научные интересы охватывают разработку новых биомаркеров легочных болезней, клинические испытания новых препаратов, изучение патогенеза идиопатического фиброза легких (ИФЛ).

Ранее доктор Махер занимал должность главного редактора Respirology и был редактором издания PLOS One. Входит в совет редакторов авторитетного журнала Lancet Respiratory Medicine. Автор более чем сотни статей и публикаций.

- Доктор Махер, что такое идиопатический фиброз легких?

- Идиопатический фиброз легких (ИФЛ) – тяжелое смертельное заболевание, которым во всем мире страдает 3 миллиона человек.

Хотя легочный фиброз ежегодно убивает больше людей, чем некоторые виды рака, эту болезнь зачастую упускают из виду даже врачи, а ученым известно об ИФЛ на удивление мало.

При ИФЛ происходит постепенное рубцевание, снижается газообменная функция легких. По мере прогрессирования болезни кислорода органам и тканям поступает все меньше, развивается дыхательная недостаточность.

Если вначале возникает одышка только при нагрузках, то со временем жизнь больных ИФЛ становится ежедневной борьбой. Даже простейшие дела, такие как принять душ или одеться, требуют от них нечеловеческих усилий.

Скорость прогрессирования ИФЛ неодинакова. В среднем, ежегодно у 1 из 20 больных происходит катастрофическое ухудшение болезни. Эпизоды обострения требуют госпитализации и интенсивного лечения: в 50% случаев обострения ИФЛ убивают больных в течение 30 дней.

В целом, прогноз при идиопатическом фиброзе легких плохой. Средняя продолжительность жизни без лечения составляет 2-3 года с момента диагноза. Пятилетняя выживаемость не превышает 20%; эта цифра сопоставима с аденокарциномой легких.

- Помогает ли ранняя диагностика ИФЛ улучшить прогноз?

- Действительно, ранняя точная диагностика идиопатического фиброза легких очень важна: больные своевременно получают адекватное лечение и дольше сохраняют высокое качество жизни .

К сожалению, сходство симптомов ИФЛ и других, более распространенных заболеваний легких (астма, ХОБЛ) сильно затрудняет диагностику. В половине случаев ИФЛ пациентам изначально выставляют неправильный диагноз.

В результате среднее время между появлением первых симптомов идиопатического фиброза легких и постановкой диагноза ИФЛ составляет порядка 1-2 лет.

Два упущенных года!

Все это время пациенты безуспешно борются с несуществующей болезнью, пока не обратятся в специализированный центр, где есть опыт диагностики интерстициальных заболеваний легких.

Быстрый доступ к таким центра и специалистам критически важен для точной диагностики и раннего начала правильного медикаментозного лечения ИФЛ.

Мы должны понимать, что идиопатический фиброз легких – неизлечимая болезнь, поэтому требуются психологи для решения эмоциональных проблем, которые возникают после услышанного диагноза.

Последний глобальный опрос по идиопатическому фиброзу легких (ИФЛ), опубликованный компанией Boehringer Ingelheim, выявил, что 49% больных испытывают «тревогу» и 45% - «страх» после диагноза. Их чувства могут повлиять на жизненные решения, поэтому профессиональная помощь таким больным необходима.

- В чем заключается лечение идиопатического фиброза легких? Чем современная медицина способна помочь больных, если ИФЛ неизлечим?

- Хотя легочный фиброз неизлечим, предлагаются разные опции, направленные на замедление ИФЛ, облегчение симптомов и повышение качества жизни.

Сюда входят антифибротические препараты, кислород, противокашлевые и бронхолитические средства , реабилитационные мероприятия и паллиативная помощь в конце жизни.

До недавнего времени новые препараты для лечения ИФЛ не появлялись. Ситуация изменилась с появлением в США и ЕС антифибротических препаратов пирфенидона (pirfenidone) и нинтеданиба (nintedanib). Эти лекарства могут замедлить прогрессирование заболевания.

Немедикаментозные опции помогают улучшить самочувствие и качество жизни больных. Программа легочной реабилитации построена вокруг физических упражнений и включает целую команду профильных специалистов, физиотерапевтов.

Помимо улучшения физической формы и переносимости нагрузок, мы информируем пациентов, как жить с ИФЛ, что можно делать и чего нельзя, поддерживаем их в тяжелую минуту.

Несколько крупных исследований подтвердили, что легочная реабилитация достигает целей и позволяет больным вести более полноценную жизнь.

Как я уже говорил, у 1 из 20 больных ИФЛ ежегодно отмечается тяжелое ухудшение симптомов, приводящее на больничную койку. В настоящее время не существует надежных терапевтических опций, которые достоверно улучшают исходы при подобных кризисах (мы обычно даем кортикостероиды и антибиотики).

- Каким Вы видите будущее лечения идиопатического фиброза легких?

- За последние пару лет наука далеко продвинулась в понимании патогенеза, клинической картины и перспективных мишеней для лечения ИФЛ.

Я надеюсь, что будущее принесет хорошие вести миллионам больных и их родственникам.

Главное, что растет понимание важности ранней диагностики и лечения легочного фиброза. Создаются новые специализированные центры, учится новое поколение врачей, разбирающихся в тонкостях ИФЛ. Во многих странах формируется слаженная система помощи таким больным.

Положительные сдвиги, значение научных исследований осознают и сами больные.

Тот самый глобальный опрос Boehringer Ingelheim показывает, что 20% пациентов с идиопатическим фиброзом легких (ИФЛ) продолжают жить в надежде на будущие достижения в борьбе с их болезнью. И действительно, финансирование исследований понемногу увеличивается, а успехи этой политики сегодня налицо.

Сегодня повсеместно проводятся клинические испытания новых препаратов, которые протягивают руку надежды тяжелобольным. У нас есть целый ряд проводимых и планируемых испытаний: новые препараты, комбинации уже известных лекарств, диагностические и терапевтические биомаркеры.

: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

На сегодняшний день люди часто страдают какими-либо болезнями легких. Связано это с плохой экологической обстановкой, пагубными привычками, работой на вредном производстве, наследственностью, стрессом.

Некоторые из заболеваний легко поддаются лечению - для этого достаточно изменить образ жизни и пройти курс терапии. Но бывают и такие, при которых полное выздоровление затруднено. К последним относится фиброз легких. Мы рассмотрим в данной статье симптомы данного заболевания, а также основные рекомендации врачей.

Что это за болезнь?

Идиопатический легочный фиброз (МКБ 10), который еще называют идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, - заболевание, чаще всего наблюдающееся у мужчин после 50 лет. Главной причиной его возникновения считается курение, особенно если человек имеет эту вредную привычку более двадцати лет. Но также подвержены фиброзу и те, кто на протяжении долгого времени дышали ядохимикатами. Органическая и неорганическая пыль (мука, удобрения) тоже может быть причиной заболевания. Не исключен и фактор наследственной предрасположенности.

Еще одним интересным фактом является то, что легочный фиброз может быть спровоцирован обычной изжогой и гастроэзофагеальным рефлюксом, то есть забросом желудочного сока в пищевод. Кислота из глотки может попасть в трахею, провоцируя развитие патологии.

Идиопатический легочный фиброз встречается так же часто, как и туберкулез. По своей сути, это специфическая форма пневмонии, причем хронической. Поражаются легкие в основном у пожилых людей, при этом этиология заболевания неизвестна.

Симптомы

Как таковых симптомов у идиопатического легочного фиброза нет. Он не провоцирует субфебрилитет или миалгию. Но при прослушивании легких обнаруживаются хрипы на вдохе, похожие на треск целлофана. Кроме того, человек может долгое время страдать одышкой, причем проявляется она во время физических нагрузок и со временем прогрессирует. Также присутствие сухого кашля является частым симптомом, но кашель может быть и с выделением мокроты. Изменяется внешний вид ногтевых пластин. На поздних стадиях возникают отеки, которые относятся к признакам хронического легочного сердца.

Методы диагностики

Как выявить идиопатический легочный фиброз? Для установления наличия заболевания необходимо обратиться к пульмонологу. Он назначит следующие виды анализов:

1. Общий анализ крови. Поскольку специальный анализ на идиопатический легочный фиброз отсутствует, врач назначит общий анализ. Это необходимо для исключения других болезней, которым сопутствуют такие же симптомы.
2. Проведение дыхательных и функциональных тестов. Они требуются для того, чтобы легочный фиброз дифференцировать от эмфиземы легкого или другого заболевания.
3. Хирургическая Проводится в случае подозрения на наличие онкологии.
4. Проведение компьютерной томографии. Фиброзные изменения в легких обязательно отобразятся на снимках.

Прогноз

К сожалению, прогноз при идиопатическом легочном фиброзе неутешителен. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом составляет три года. И то, это происходит при соблюдении всех рекомендаций врачей и проведении поддерживающих мероприятий. Речь о них пойдет ниже.

Данное заболевание полностью не излечивается. Постепенно будет наступать неизбежное ухудшение. Этим, собственно, и опасен идиопатический легочный фиброз. Рекомендации должны выполняться в обязательном порядке. Следует помнить:

• Чтобы симптомы были менее выраженными, необходимо бросить курить в срочном и обязательном порядке.
• К обострению болезни может привести любая инфекция, тромбоэмболия, сердечная недостаточность, пневмоторакс.
• Легочный фиброз довольно часто переходит в онкологию. Летальный исход бывает при дыхательной недостаточности, респираторной инфекции, сердечной недостаточности, в случае ишемии миокарда и нарушений сердечного ритма.

Лечение

Как уже было сказано, идиопатический легочный фиброз не лечится. Возможна только поддерживающая терапия. В качестве терапевтических мер применяется:

1. Кислородотерапия. Она эффективно снижает проявление одышки. Пациенты дышат при помощи кислородных концентраторов. Для этого не обязательно посещать медицинское учреждение. Необходимые приборы имеются в свободной продаже в аптеках. Этот метод относится к поддерживающей терапии.
2. Реабилитация легких. Пациентам рекомендуют изучение и применение на практике специальных дыхательных техник, которые облегчают дыхание.
3. Кортикостероиды и цитостатики. Назначаются в качестве основных медикаментов. Кроме того, используются антибактериальные препараты, если у пациента развилась пневмония.
4. Если пациент находится в возрасте до 50 лет, ему показана

Как видите, при диагнозе "идиопатический легочный фиброз" лечение должно быть комплексным.

Важно отметить, что некоторые пациенты не очень хорошо переносят терапию кортикостероидами и цитостатиками. Иногда это вызывает следующие побочные эффекты:

• пептическую язву желудка;
• катаракту;
• высокое внутриглазное давление;
• артериальную гипертензию;
• ожирение;
• нарушение гормонального фона;
• сбои в работе надпочечников.

Каждый случай индивидуален, поэтому только врач должен подбирать наиболее оптимальное лечение, способное приостановить идиопатический легочный фиброз.