Тиреотоксикоз с диффузным зобом (E05.0). Диффузный токсический зоб: симптомы, рекомендации при лечении Диффузный токсический зоб клинические рекомендации

Диффузный токсический зоб представляет собой аутоагрессивное заболевание, для которого характерна повышенная выработка тиреоидных гормональных веществ и увеличение размеров железы в результате стремительного размножения клеток. По-другому этот недуг называют гипертиреоз, или болезнь базедова, Грейвса, Перри, Флаяни. Чаще всего эту патологию диагностируют у женского пола.

Этиология и патогенез

В развитии гипертиреоза генетическая предрасположенность играет основную роль. Зачастую болезнь передается через поколение. Провоцируют возникновение патологии следующие факторы:

• стрессовые ситуации;
• хронические инфекции вирусной природы;
• частые ангины;
• другие заболевания эндокринной системы – гипопаратиреоз, Аддисонова болезнь, сахарный диабет.

Наследственность подтверждается тем, что у половины родственников заболевшего имеются в крови антитиреоидные антитела, а у 15 % выявлена и подтверждена эта патология. Важно, что генетически передается не сам недуг, а только предрасположенность к нему. Таким образом, ведущая роль в патогенезе диффузного токсического зоба отведена генетической предрасположенности, а также провоцирующим факторам, благодаря которым заложенная в генах информация получает развитие. Ввиду неправильной работы иммунной системы в T-лимфоцитах возникает мутация, и они, воздействуя на ткань железы, воспринимают ее антигены как чужеродные. Кроме того, T-киллеры способны самостоятельно повреждать орган, оказывая на щитовидную железу токсическое действие. Опосредованное влияние на железистую ткань способны проявить T-лимфоциты через B-клетки, которые синтезируют антитиреоидные антитела. Последние стимулируют орган в результате связывания рецепторов тиреотропного гормона с тироцитами, т. е. клетками щитовидной железы. При развитии диффузного токсического зоба функция центральных регуляторов иммунного ответа (T-лимфоцитов) нарушается.

Различные классификации

Доктор определяет размер щитовидной железы, используя пальпацию и визуальный осмотр больного. По классификации ВОЗ начиная с 1994 года выделяют следующие степени:

• 0 – зоб не видно визуально, и его невозможно пропальпировать;
• 1 – зоб прощупывается, но зрительно, при нахождении шеи в естественном положении он не виден;
• 2 – визуально и пальпаторно зоб легко можно обнаружить.

Согласно другой классификации (по Николаеву) различают такие степени диффузного токсического зоба:

• 0 – не пальпируется и не определяется железа;
• I – при пальпации можно определить перешеек щитовидной железы, зрительно она видна;
• II – боковые доли можно обнаружить при ощупывании, во время глотания визуально легко увидеть зоб;
• III – зрительно видна толстая шея;
• IV – железа увеличена, в результате этого заметна деформация формы шеи;
• V – щитовидная железа достигает особо больших размеров.

Кроме того, по тяжести заболевания можно выделить несколько степеней:

1. Легкая. Признаки патологии проявляются повышенной нервной возбудимостью, рассеянностью, бессонницей, плаксивостью. Довольно часто наблюдается низкая работоспособность. Прежде всего страдает сердечно-сосудистая система. Число сердечных сокращений за минуту увеличивается до ста. Индивид начинает терять вес.
2. Средняя. Симптомы диффузного токсического зоба, описанные при легкой степени, усугубляются. К имеющимся расстройствам присоединяется тремор. Продолжается потеря веса, несмотря на отменный аппетит. Индивид испытывает сильную потливость, слабость. Нарушается стул, появляется болевой синдром в области живота, не имеющий четкой локализации.
3. Тяжелая. Работа жизненно важных систем и органов претерпевает сбой. Возможны психозы. У больного наблюдается полное истощение организма.

Известна еще одна классификация, согласно которой различают течение болезни:

• Субклиническое – симптомы стерты, диагноз выставляется на основании результатов исследования крови на гормональные вещества.
• Манифестное – имеет ярко выраженную клинику. Тиреотропный гормон в крови не определяется, концентрация тиреоидных гормональных веществ завышена.
• Осложненное – присоединяются нарушения психического характера. Работа сердечно-сосудистой и других важных систем нарушена. У индивида диагностируют критический дефицит массы тела.

Лабораторные методы диагностики

Используют лабораторные и инструментальные методы для постановки диагноза "диффузно-токсический зоб". Анализ крови на определение свободных Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), а также ТТГ (тиротропин) является главным тестом. Высокая концентрация первых двух гормонов и низкий показатель последнего характерен для этой патологии. Кроме того, назначают тесты на антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе. В качестве дополнительных методов исследования проводят:

• Сцинтиграфию, или радиоизотопное исследование щитовидной железы, при которой изучают функции, а также ее структуру.
• УЗИ, с помощью которого получают информацию о строении органа.
• МРТ назначают для диагностирования офтальмопатии, которая присутствует при этом заболевании.

Кроме того, при диагностировании диффузного токсического зоба (МКБ-10 присваивает ему код E05.0) определяют функции почек, печени и других органов, необходимые для назначения адекватной терапии.

Причины и признаки болезни

Способствует развитию недуга гормональный дисбаланс во время беременности, кормления грудью, месячных или менопаузы. Среди основных причин провокаторами выступают:

• черепно-мозговые травмы;
• расстройства психики;
• генетическая предрасположенность;
• плохая экология;
• аутоиммунный ответ организма;
• неблагоприятная среда обитания;
• инфекции вирусной природы.

Главной причиной диффузного токсического зоба считается нарушение работы иммунной системы. Симптомы патологии или классическая клиническая картина – это пучеглазие, зоб и сердцебиение. Со стороны важных для нормальной жизнедеятельности органов и систем признаки патологии проявляются:

• ускоренным обменом веществ;
• непереносимостью жаркой погоды;
• отменным аппетитом, но при этом идет резкая потеря веса;
• диареей;
• недомоганием;
• тремором тела и конечностей;
• быстрой утомляемостью;
• общей слабостью;
• бессонницей;
• отечностью тела;
• аритмией;
• сердечной недостаточностью;
• тахикардией;
• увеличением живота;
• гиперактивностью двигательных рефлексов;
• повышением температуры;
• кандидозом в ротовой полости;
• повышенной потливостью;
• ломкостью ногтей.

У мужского пола наблюдается эректильная дисфункция, увеличение грудных желез. Симптомы диффузного токсического зоба у женского пола – это бесплодие, сбой менструального цикла и выраженный болевой синдром в нижней части живота, фиброзно-кистозная мастопатия. Со стороны органов зрения наблюдается увеличение внутриглазного давления, конъюнктивит, ощущение песка в глазах, неполное смыкание век, редкое мигание, отставание нижнего века от глазного яблока.

Осложнения и их лечение

Избыточная выработка гормональных веществ щитовидной железой оказывает негативное влияние на все органы и системы организма индивида. К осложнениям диффузного токсического зоба относят:

1. Тиреотоксический криз – это особо тяжелое последствие заболевания, представляющее реальную угрозу для жизни. К счастью, в наши дни этот недуг встречается редко благодаря новейшим методам обследования и лечения больных. Развитие криза полностью не изучено, но существует несколько гипотез. По одной из них, он возникает вследствие повышения свободного трийодтиронина и тироксина. По другой – из-за повышенной чувствительности организма к адреналину, норадреналину, дофамину. Провокатором недуга выступает стресс или инфекционный процесс. Симптомы, характерные для тиреотоксикоза, нарастают. Криз развивается внезапно. Индивид принимает вынужденное положение, так называемую позу лягушки, речь нарушается, дерма становится влажной и горячей на ощупь, частота сердечных сокращений увеличивается в минуту до 130 ударов. Срочные лечебные манипуляции подразумевают проведение дезинтоксикации организма, введение бета-адреноблокаторов, гормонов, тиреостатиков. В целях снижения психомоторного возбуждения применяют препараты группы барбитуратов, опиоидные анальгетики. Проводимые неотложные мероприятия должны быть направлены на компенсирование острой недостаточности коркового слоя надпочечников, нейтрализацию тиреоидных гормональных веществ, снижение активности симпатоадреналовой системы, устранение метаболических нарушений.
2. Эндокринная офтальмопатия. Причина этого осложнения со щитовидкой связана относительно, а кроется она в аутоиммунной атаке на глазные ткани и мышцы, которые находятся позади глазных яблок. Таким образом, источник поражения одинаковый, как и при возникновении диффузного токсического зоба. Глаза при этом сильно выступают вперед, их еще называют навыкате. Клиническая картина развивается поэтапно. Первоначально изменения затрагивают только один глаз, при дальнейшем прогрессировании поражается и другой. Через некоторое время возникает экзофтальм. При тяжелом поражении страдает зрительный нерв, что является прямой угрозой для зрения. Показана комплексная терапия. При несвоевременном или неверном лечении патологический процесс становится необратимым.
3. Претибиальная микседема. Это осложнение встречается редко. Проявляется зудом, покраснением, отеком и уплотнением тканей дермы на передней поверхности голени. В качестве терапии назначают гормональные средства для местного применения.

Кроме того, прогрессирование гипертиреоза может привести к следующим последствиям:

• мерцательной аритмии;
• отеку легких;
• психозу;
• сердечной недостаточности;
• остеопорозу;
• токсическому гепатозу;
• надпочечниковой недостаточности;
• миопатии;
• сахарному диабету;
• нарушению свертывания крови.

Нетрадиционная медицина: рецепты

Лечение диффузно-токсического зоба народными средствами рекомендуется на первой стадии болезни. Представленные ниже рецепты служат дополнением к основной традиционной терапии:

• Спелые ягоды рябины черноплодной смешивают с медом или сахаром в соотношении 1:1, настаивают в холодном месте семь дней. Принимают ежедневно натощак по 40 грамм, что равноценно двум столовым ложкам без горки.
• На область щитовидной железы прикладывают компресс из морской соли в течение 55 дней, из них 27 раз процедуру делают ежедневно, далее через день.
• Молодыми листками ивы заполняют трехлитровую кастрюлю, добавляют воду, ставят на огонь и выпаривают до получения киселеобразного осадка. Полученной смесью смазывают зоб в течение четырех месяцев перед сном.
• Каждый вечер наносят на область зоба йодную сетку. Если утром будут видны следы йода, процедуру прекращают.
• Готовят настойку из перегородок грецкого ореха, которую следует выпить за два часа до пробуждения по 15 мл в течение месяца, затем 30 дней перерыв. При необходимости курс продолжить.

Это специальный документ, который выпускается с определенной периодичностью и разработан для практикующих докторов. Клинические рекомендации содержат самую современную информацию, доказанную на практике по следующим вопросам:

• диагностика;
• лечение;
• реабилитация;
• профилактика.

В этом документе определен алгоритм действий при ведении больного. Доктору дано право выбора методов диагностики и лечения в зависимости от индивидуальных особенностей индивида, его пола, возраста, а также течения патологии. В настоящее время в практической медицине применяются способы терапии, описанные в клинических рекомендациях. Диффузный токсический зоб рекомендуется лечить тремя методами:

• консервативным;
• хирургическим;
• радиоактивным йодом.

Для каждого вида приведен уровень доказательности и представлены комментарии, в которых изложены подробные схемы лечения и необходимые обследования. Кроме того, описаны побочные эффекты и осложнения, возникающие на фоне терапии. В документе выделен особый раздел, в котором указаны обязательные для доктора требования, исполнение их влияет на исход заболевания, в частности диффузного токсического зоба.

Консервативное лечение

Направлено на устранение проявлений заболевания. Использование таблетированных лекарственных форм позволяет добиться результатов через месяц от начала лечения. Однако, после того как индивид прекращает их прием, возникают рецидивы. В терапии используют несколько групп лекарственных средств:

1. Тиреостатики – «Пропицил», «Мерказолил». Они блокируют функцию железы, в итоге синтез гормональных веществ снижается. Лечение диффузного токсического зоба этими средствами помогает нормализовать работу щитовидки. Дополнительно назначается препарат «Эутирокс» для предупреждения возникновения лекарственного гипотиреоза. С целью поддержания функций железы проводят монотерапию, используя небольшие дозы тиреостатиков.
2. Бета-адреноблокаторы и глюкокортикоиды назначают в качестве симптоматической терапии при наличии сопутствующей патологии (тахикардия, гипертония, сердцебиение, офтальмопатия, остеопороз), которая сопровождает основное заболевание.

Терапию препаратами больные получают в течение полутора лет.

Хирургическое лечение

Этот метод считается высокоэффективным, однако чреват различными осложнениями. Показанием для этого вида терапии является:

• средняя и тяжелая форма заболевания;
• отсутствие результата от другого лечения;
• тиреотоксическая аденома;
• узловые и загрудинные формы;
• рецидивы;
• сдавление зобом пищевода и трахеи;
• детский возраст;
• первый и второй триместр беременности;
• наличие осложнений в виде мерцательной аритмии.

Противопоказание к операции:

• диффузно-токсический зоб, осложненный психическим заболеванием;
• тяжелая сопутствующая патология почек, легких и сердца.

Перед операцией больным назначают препарат «Мерказолил» с целью нормализации гормонов щитовидной железы, уменьшения токсических симптомов и предупреждения обострения тиреотоксикоза после хирургического вмешательства. Во время операции щитовидная железа удаляется практически полностью. Остаются только участки, на которых расположены паращитовидные железы.

Использование радиоактивного йода

При лечении диффузного токсического зоба этим методом в организм пациента вводят изотоп радиоактивного йода I-131, который гамма и бета-лучами воздействует на железу, повреждая ее клетки. В результате снижается синтез гормональных веществ. Лечение проводится в стационарных условиях. Во время терапии рекомендуется ограничить йодсодержащие продукты.

Показания к этому методу лечения:

• пожилой возраст;
• сильные побочные эффекты или непереносимость консервативной терапии;
• отказ больного от операции;
• невозможность проведения хирургического вмешательства;
• развитие послеоперационного тиреотоксикоза.

Противопоказанием к использованию радиоактивного йода является:

• беременность;
• кормление грудью;
• загрудинный зоб;
• детский возраст;
• болезни крови, почек.

Можно ли вылечить диффузно токсический зоб?

Прогноз при отсутствии лечения крайне неблагоприятный. У больного развиваются серьезные осложнения, прогрессирует заболевание. При нормализации работы щитовидной железы прогноз хороший. В случае проведения оперативного лечения недуга существует высокая вероятность образования гипотиреоза, при котором в организме индивида замедляются обменные процессы. Причина такого явления кроется в недостаточной выработке гормональных веществ (трийодтиронина и тироксина). Больным рекомендуется исключить продукты питания и лекарственные средства, содержащие высокую концентрацию йода, а также свести к минимуму длительность нахождения под воздействием прямых солнечных лучей.

Профилактические мероприятия включают в себя:

• Поддержание и укрепление иммунной системы, которое подразумевает закаливание, регулярные пешие прогулки, выполнение гимнастических упражнений.
• Соблюдение режима питания. Включить в рацион продукты, которые содержат животный и растительный белок, овощи и фрукты в сыром виде.
• Исключение стресса, так как он играет главенствующую роль в развитии патологии. В некоторых случаях доктор может порекомендовать прием седативных средств растительного происхождения.
• Своевременное лечение вирусных инфекций.

Специфической профилактики диффузного токсического зоба не имеется. Для предупреждения патологии показано диспансерное наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.

Лечение амиодароном связано с развитием дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) и изменениями лабораторных показателей ее функций. Выделяют индуцированный амиодароном гипотиреоз (АИГ) и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ). Существуют также смешанные/недифференцированные формы. Хотя АИГ может развиваться у пациентов с нормальной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях.
У всех пациентов, получавших лечение амиодароном, отмечаются ранние (<3 мес.) или поздние (>3 мес.) изменения уровня сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови и выделение йода с мочой. Из-за эффекта Вольфа - Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект - основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона.
В то время как АИГ легко лечится, АИТ представляет собой диагностическую и терапевтическую сложность. Большинство пациентов с АИТ 2 (деструктивным тиреоидитом) успешно лечатся глюкокортикостероидами (ГК), им может не понадобиться отмена амиодарона. Лечение АИТ 1 (смешанных/недифференцированных форм) - намного более сложная задача из-за устойчивости йодонасыщенной железы к антитиреоидным препаратам. С учетом сложностей диагностической дифференциации между АИТ 1 и смешанными/недифференцированными формами часто используется комбинированное лечение.

Ключевые слова: дисфункция щитовидной железы, йод, амиодарон-индуцированный гипотиреоз, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, тиреоидэктомия, амиодарон.

Для цитирования: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладыгина Д.О. Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. // РМЖ. 2018. №11(II). С. 101-104

Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Treatment with amiodarone is associated with the development of thyroid dysfunction and changes in laboratory parameters of its functions. There are amiodarone-induced hypothyroidism (AIH) and amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). There are also mixed/undifferentiated forms. Although AIH can develop in patients with normal thyroid and absence of an autoimmune reaction, it most often develops in patients with latent chronic autoimmune thyroiditis, prevails in women as well as in iodine-saturated areas.
All patients treated with amiodarone had early (<3 months) or late (>3 months) changes in serum thyroid hormone levels in the analyzes. The high content of iodine in amiodarone increases the inorganic iodine of the blood plasma and the excretion of iodine with urine. Due to the Wolff-Chaikoff effect, a thyroid gland adapts to iodine overload by suppressing the organification of iodine and reducing the levels of thyroid hormones. The latter effect is the main cause of an increase in serum thyrotropic hormone concentration.
While AIH is easily treated, AIT represents itself as the diagnostic and therapeutic difficulty. Most patients with AIT 2 (destructive thyroiditis) are successfully treated with glucocorticosteroids, and may not need to cancel amiodarone. Treatment of AIT 1 (mixed/undifferentiated forms) is a much more difficult task due to the resistance of the iodine-saturated gland to antithyroid drugs. Taking into account the difficulties in the diagnostic differentiation between AIT 1 and mixed/undifferentiated forms, the combined treatment is often used.

Key words: thyroid dysfunction, iodine, amiodarone-induced hypothyroidism, amiodarone-induced thyrotoxicosis, thyroidectomy, amiodarone.
For citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. № 11(II). P. 101–104.

В статье представлены новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. Освещены особенности ведения пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Введение

Амиодарон - это производное бензофурана, йодсодержащий препарат, особенно эффективный в терапии наджелудочковых аритмий . Из-за высокого содержания йода и фармакологических свойств (подавление периферического монодейоденирования тироксина, Т4) препарат вызывает дисфункцию ЩЖ и изменение показателей, свидетельствующее об изменении ее функции. Приблизительно у 15–20% пациентов, получавших лечение амиодароном, развивается тиреотоксикоз (амиодарон-
индуцированный тиреотоксикоз, АИТ) или гипотиреоз (амиодарон-индуцированный гипотиреоз, АИГ) . Тип дисфункции ЩЖ частично зависит от приема йода, так, АИГ
более часто встречается в йод-насыщенных областях,
АИТ - в йод-дефицитных . Диагноз, классификация и тактика при амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ, а именно АИТ, часто сложны . Не обнаружено ни одного специфического предиктора амиодарон-ассоциированной дисфункции ЩЖ , хотя женский пол и антитела к антитиреоидной тиреопероксидазе прогнозируют АИГ .

Патогенез изменений ЩЖ при лечении амиодароном и тактика лечения ее дисфункции

Как амиодарон влияет на анализы, оценивающие функцию ЩЖ, у эутиреоидных пациентов?

У большинства пациентов, начавших получать амиодарон (обычно 200 мг/сут), отмечается эутиреоз, даже если используются большие дозы (400 мг/сут) . Однако у всех пациентов, получавших лечение амиодароном, наблюдаются ранние (<3 мес.) или поздние (>3 мес.) изменения уровней сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови в 40 раз, выделение йода с мочой - до 15 тыс. мкг за 24 ч. Из-за эффекта Вольфа - Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект - основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ). Кратковременное лечение амиодароном (400 мг/сут в течение 3 нед.) снижает скорость продукции тироксина (Т 4) и скорость метаболизма Т 4 . Амиодарон также подавляет внутриклеточный перенос Т4 и активность йодтирониндейодиназы 2-го типа в гипофизе, с последующим снижением продукции внутриклеточного трийодтиронина (Т 3) и связывания тиреоидного гормона с его родственным рецептором в гипофизе . Однако эти гипофизарные эффекты также проявляются в хронических стадиях в течение длительного лечения амиодароном и, скорее всего, менее важны для изменения уровня ТТГ, чем эффект Вольфа - Чайкова. Позже эффект Вольфа - Чайкова проходит , и происходит нормализация сывороточной концентрации Т 4 и ТТГ. В эту фазу уровни Т 4 , свободного Т 4 (свT 4) и превращенного Т 3 (пТ 3) повышаются, в то время как уровни сывороточных общего Т 3 и свободного Т 3 (свT 3) снижаются из-за подавления активности печеночной йодидтирониндейодиназы 1-го типа .
Повышение концентрации сывороточного пТ3 обычно намного больше, чем понижение концентрации Т 3 в сыворотке . Упомянутые выше изменения сывороточных Т 4 , Т 3 и пТ 3 наблюдались рано во время лечения амиодароном и сохранялись в течение длительного лечения. После 3-х мес. терапии достигалось устойчивое состояние, при котором уровень сывороточного ТТГ возвращался к исходным значениям . Нормализация сывороточного ТТГ, скорее всего, связана с повышенной скоростью продукции Т 4 и уменьшением скорости метаболизма . Изменения скорости выработки Т 4 и скорости метаболизма подавляют блокаду образования Т 3 , таким образом, повышая уровень сывороточного Т 3 в низко нормальном диапазоне . С кумулятивной дозой амиодарона уровни сывороточного общего Т 4 , свТ 4 и пТ 3 остаются у верхней границы нормы или слегка повышенными, в то время как уровни сывороточного Т3 (биохимически активного гормона) находятся в нормальном диапазоне у нижней границы. Такой биохимический профиль пациентов, получающих лечение амиодароном, считается эутиреоидным.
Лечить ли всех пациентов с АИГ? Надо ли отменять амиодарон у этих пациентов?
Распространенность АИГ у пациентов, получавших лечение амиодароном, может достигать 26% (субклинический гипотиреоз) и 5% (манифестный гипотиреоз) . Хотя АИГ может развиваться у пациентов с нормальной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях . Клинически симптомы АИГ не отличаются от симптомов гипотиреоза другой этиологии, но стоит упомянуть, что тяжелый гипотиреоз может способствовать повышению чувствительности желудочков к жизнеугрожающим аритмиям .

АИГ не требует отмены амиодарона. Лечение левотироксином натрия (ЛН) рекомендовано во всех случаях манифестного гипотиреоза, в то время как этого можно избежать при субклинических формах, особенно у пожилых людей, но необходимо часто оценивать тиреоидный статус для выявления возможного прогрессирования гипотиреоза (рис. 1).

Сколько типов АИТ может быть выделено и каковы диагностические критерии?

АИТ 1-го типа - это форма йод-индуцированного гипертиреоза, обусловленная чрезмерным, бесконтрольным синтезом тиреоидных гормонов автономно функционирующей ЩЖ в ответ на йодную нагрузку, которая обычно развивается при наличии исходно узлов ЩЖ или латентной болезни Грейвса . АИТ 2-го типа -
это деструктивный тиреоидит, который развивается при нормальной ЩЖ . Смешанная/недифференцированная форма также устанавливается, когда у пациента присутствуют оба типа. АИТ 2-го типа преобладает в йод-дефицитных областях , и это наиболее часто встречающаяся форма АИТ . Диагноз АИТ обычно предусматривает повышение сывороточных уровней cвТ 4 и свТ 3 и снижение уровня сывороточного ТТГ . Антитиреоидные антитела, так же как и антитела к антитиреоидной тиреопероксидазе, обычно положительные при АИТ 1 и отрицательные при АИТ 2 , хотя их наличие необязательно для установления диагноза АИТ 1 .
С помощью УЗИ можно быстро оценить объем ЩЖ, узловые образования, паренхиматозные эхогенные структуры и васкуляризацию. В целом большинство данных показывают, что стандартное УЗИ ЩЖ имеет низкое диагностическое значение. УЗИ с эффектом Допплера представляет собой неинвазивную оценку васкуляризации ЩЖ в реальном времени , является хорошей помощью в диагностике деструктивной формы АИТ 2 (отсутствие гиперваскуляризации вместе с высокими уровнями гормонов ЩЖ (табл. 1) .

Всегда ли АИТ - чрезвычайная ситуация?

АИТ может быть опасным состоянием, т. к. может обострять имеющуюся кардиальную патологию. АИТ ассоциирован с повышением уровня заболеваемости и смертности, особенно у пожилых пациентов с нарушенной функцией левого желудочка . Таким образом, в большинстве случаев, а именно у пожилых пациентов, требуются срочное восстановление и поддержание эутиреоза . Пациентам с АИТ должно проводиться срочное лечение в любое время из-за повышенных рисков заболеваемости и смертности, в частности, у пожилых и/или при наличии дисфункции левого желудочка. Тотальная тиреоидэктомия должна быть выполнена без промедления у пациентов с АИТ с ухудшением функции сердца и у тех пациентов, у которых тиреотоксикоз не поддается терапии. Это заключение может быть сделано мультидисциплинарной бригадой в составе эндокринолога, кардиолога, анестезиолога и хирурга с большим опытом.

Может ли терапия амиодароном быть продолжена в некоторых случаях АИТ?

Не существует ни единого мнения, ни достоверных данных касательно решения продолжать или прекращать терапию амиодароном у пациентов с АИТ. Это решение должно быть индивидуальным, с учетом стратификации рисков, принятым совместно кардиологами и эндокринологами .
В рандомизированных клинических исследованиях все 26 пациентов с АИТ 2, получавших лечение тиамазолом (метимазолом) и преднизолоном или преднизолоном и перхлоратом натрия, достигли эутиреоза на 8–14 нед., невзирая на амиодарон . Похожие результаты получили в небольшом проспективном исследовании 13 больных с АИТ 2 . В Японии изучали 50 пациентов с АИТ 2, которые продолжали получать амиодарон, рецидивирующий АИТ 2 отмечался только у трех пациентов спустя несколько лет после первого эпизода АИТ . С другой стороны, в большом ретроспективном когортном исследовании у 83 пациентов с АИТ 2 преднизолон восстанавливал эутиреоз у большинства независимо от продолжения или отмены
амиодарона, но продолжающаяся терапия амиодароном повышала процент рецидива тиреотоксикоза, вызывая задержку устойчивого восстановления эутиреоза и более длительное воздействие гормонов ЩЖ на сердце . Если состояние сердца нетяжелое и стабильное, амиодарон можно осторожно отменять, если необходимо, то возможно возобновить после восстановления эутиреоза. Проблема более трудная при АИТ 1 и смешанных/недифференцированных случаях АИТ. Многие эндокринологи предпочитают отменять амиодарон, если это возможно с кардиологической точки зрения . Таким образом, решение, стоит ли продолжать применять амиодарон или отменять, должно приниматься с учетом потенциальной пользы амиодарона при жизнеугрожающих аритмиях, угрозе длительного воздействия избытка гормонов и типа АИТ.

Какова тактика лечения при АИТ 1?

Ввиду преобладающего патогенетического механизма АИТ 1 лучше поддается лечению антитиреоидными препаратами (карбимазол (пролекарство для метимазола), метимазол или пропилтиоурацил), когда медикаментозная терапия целесообразна . В некоторых случаях экстренная или спасительная тиреоидэктомия может быть первоначальным терапевтическим выбором. Йод-насыщенная ЩЖ у пациентов с АИТ малочувствительна к тионамидам, так, с более высокими ежедневными дозами лекарств (40–60 мг метимазола или эквивалентной дозой пропилтиоурацила) требуется более длительный период, чем обычно, для восстановления эутиреоза. Это, очевидно, не идеальная ситуация у пациентов с исходной кардиальной патологией, у которых гипертиреоз должен быть быстро скомпенсирован. Для того чтобы увеличить чувствительность ЩЖ к тионамидам, используется перхлорат калия, который снижает захват йода ЩЖ. Были использованы дозы, не превышающие 1 г/сут, для того, чтобы минимизировать неблагоприятное действие лекарства (особенно на почки и костный мозг). Кроме того, рекомендуется не использовать препарат более чем
4–6 нед. . Перхлорат натрия - альтернативный вариант, т. к. перхлорат калия больше недоступен. Перхлорат натрия доступен в качестве раствора - 21 капля соответствует 300 мг перхлората. Лечение тионамидами может быть продолжено до восстановления эутиреоза, если это допустимо при основном заболевании сердца и сердечно-сосудистой компенсации. После восстановления эутиреоза обычно рекомендуется окончательная терапия гиперфункционирующей ЩЖ . Это позволяет безопасно возобновить и продолжить прием амиодарона, если это необходимо с кардиологической точки зрения. Если прием амиодарона может быть прекращен, радиойодтерапия может быть проведена, когда контаминация йодом окончена, вплоть до 6–12 мес. после прекращения приема амиодарона, нормализации выделения йода с мочой и адекватного уровня поглощения радиоактивного йода. Окончательное лечение АИТ 1 с исходной гиперфункцией ЩЖ не отличается от лечения спонтанного гипертиреоза. При отсутствии доказательств, свидетельствующих о деструктивном тиреотоксикозе, не рекомендуется использование ГК при АИТ 1.

Какова тактика при АИТ 2?

В одном рандомизированном исследовании у 36 пациентов, которые получали амиодарон и метимазол (30 мг/сут), сравнивались прием преднизолона (30 мг/сут) и перхлората натрия (500 мг/сут) или комбинации этих препаратов. При лечении преднизолоном эутиреоз был достигнут у всех пациентов, в то время как 30% пациентов, лечившихся только перхлоратом натрия, нуждались в дополнительном лечении преднизолоном для достижения эутиреоза. Таким образом, преднизолон рассматривается как наиболее эффективный способ лечения этих пациентов . Начальная доза пероральных ГК при АИТ - 2–30 мг/сут преднизолона
(или эквивалентная доза других ГК), снижаемая при достижении клинического и/или биохимического эутиреоза. В некоторых случаях АИТ 2 может требовать длительного периода лечения. Если АИТ 2 представляет собой критическое состояние, спасающая тиреоидэктомия может быть рассмотрена так же, как и при АИТ 1 или смешанных/недифференцированных формах.

Какова тактика при смешанных/недифференцированных формах АИТ?

Различие между АИТ 1, АИТ 2 и смешанными/недифференцированными формами может быть важным для определения дальнейшей тактики лечения .
Смешанные/недифференцированные АИТ (даже если не полностью охарактеризованы) встречаются в клинической практике и обусловлены обоими патогенетическими механизмами АИТ 1 (йод-индуцированный гипертиреоз) и АИТ 2 (деструктивный тиреоидит) . Весьма маловероятно, что пациенты с АИТ и морфологически нормальной ЩЖ, отсутствующей васкуляризацией, отрицательными антителами к анти-ТТГ имеют смешанные/недифференцированные формы АИТ. У этих пациентов на основании физикального осмотра, измерения чувствительности антител к анти-ТТГ рецепторам допускают диагноз АИТ 2 и лечение ГК . Различие между АИТ 1 и смешанными/недифференцированными формами АИТ проводить более трудно, обычно это представляет собой диагноз исключения (при наличии узлового зоба). Терапевтический подход в данной ситуации неясен. Если точный диагноз не может быть выставлен, могут быть предложены 2 возможных подхода. В первую очередь начинают с лечения тионамидами (± перхлорат натрия), как и при АИТ 1, при отсутствии биохимического улучшения за относительно короткий период времени (оправданно 4–6 нед.) добавляют ГК с предположением, что в существующей патологии имеет место деструктивный компонент. Альтернативный метод представлен комбинированным лечением (тионамиды и ГК) с самого начала . Проведение тиреоидэктомии обоснованно в случае слабого ответа на комбинированную терапию (рис. 2).

Может ли прием амиодарона быть возобновлен (если необходимо) у пациентов с предшествующим АИТ?

В ретроспективном исследовании, в котором изучалась проблема повторного введения амиодарона при АИТ в анамнезе, из 172 пациентов с АИТ 46 нуждались в повторном курсе амиодарона спустя 2 года в среднем после отмены лекарства. АИТ рецидивировал у 14 из 46 пациентов (30%), у 12 из 46 (26%) развился АИГ, у оставшихся 20 пациентов эутиреоз сохранялся в среднем в течение 6 лет после лечения . У большинства пациентов с рецидивом АИТ (11 из 14) был классифицирован АИТ 1 . Другие неопубликованные исследования, упомянутые в статье Ryana et al. , сообщают о рецидиве АИТ или вновь развившемся гипертиреозе после восстановления терапии амиодароном в 9% случаев. Вопрос, применять ли превентивную терапию антитиреоидными препаратами перед возобновлением приема амиодарона, остается без ответа ввиду отсутствия доказательств.

Заключение

В то время как АИГ легко лечится, АИТ представляет собой диагностическую и терапевтическую сложность. Большинство пациентов с АИТ 2 (деструктивным тиреоидитом) успешно лечатся ГК, им может не понадобиться отмена амиодарона. Лечение АИТ 1 (смешанных/недифференцированных форм) - намного более сложная задача из-за устойчивости йодонасыщенной железы к антитиреоидным препаратам. С учетом сложности диагностической дифференциации между АИТ 1 и смешанными/недифференцированными формами часто используется комбинированное лечение.

Литература

1. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 2529–2535.
2. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid // Endocr. Rev. 2001. Vol. 22. P. 240–254.
3. Tanda M.L., Piantanida E., Lai A. et al. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis: similarities and differences between North American and European thyroidologists // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2008. Vol. 69. P. 812–818.
4. Raghavan R.P., Taylor P.N., Bhake R. et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: an overview of UK management // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2012. Vol. 77. P. 936–937.
5. Ahmed S., Van Gelder I.C., Wiesfeld A.C.P. et al. Determinants and outcome of amiodarone-associated thyroid dysfunction // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2011. Vol. 75. P. 388–394.
6. Trip M.D., Wiersinga W., Plomp T.A. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism // Am. J. Med. 1991. Vol. 91. P. 507–511.
7. Lambert M.J., Burger A.G., Galeazzi R.L., Engler D. Are selective increases in serum thyroxine (T4) due to iodinated inhibitors of T4 monodeiodination indicative of hyperthyroidism? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1982. Vol. 55. P. 1058–1065.
8. Nademanee K., Singh B.N., Callahan B. et al. Amiodarone, thyroid indexes, and altered thyroid function: long-term serial effects in patients with cardiac arrhythmias // Am. J. Cardiol. 1986. Vol. 58. P. 981–986.
9. Franklyn J.A., Davis J.R., Gammage M.D. et al. Amiodarone and thyroid hormone action // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1985. Vol. 22. P. 257–264.
10. Yamazaki K., Mitsuhashi T., Yamada E. et al. Amiodarone reversibly decreases sodium-iodide symporter mRNA expression at therapeutic concentrations and induces antioxidant responses at supraphysiological concentrations in cultured human thyroid follicles // Thyroid. 2007. Vol. 17. P. 1189–1200.
11. Melmed S., Nademanee K., Reed A.W. et al. Hyperthyroxinemia with bradycardia and normal thyrotropin secretion after chronic amiodarone administration // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1981. Vol. 53. P. 997–1001.
12. Hershman J.M., Nademanee K., Sugawara M. et al. Thyroxine and triiodothyronine kinetics in cardiac patients taking amiodarone // Acta Endocrinol. (Copenh). 1986. Vol. 111. P. 193–199.
13. Amico J.A., Richardson V., Alpert B., Klein I. Clinical and chemical assessment of thyroid function during therapy with amiodarone // Arch. Intern. Med. 1984. Vol. 144. P. 487–490.
14. Unger J., Lambert M., Jonckheer M.H., Denayer P. Amiodarone and the thyroid: pharmacological, toxic and therapeutic effects // J. Intern. Med. 1993. Vol. 233. P. 435–443.
15. Wiersinga W.M., Trip M.D. Amiodarone and thyroid hormone metabolism // Postgrad. Med. J. 1986. Vol. 62. P. 909–914.
16. Batcher E.L., Tang X.C., Singh B.N. et al. SAFE-T Investigators: Thyroid function abnormalities during amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation // Am. J. Med. 2007. Vol. 120. P. 880–885.
17. Zhong B., Wang Y., Zhang G., Wang Z. Environmental iodine content, female sex and age are associated with new-onset amiodaroneinduced hypothyroidism: a systematic review and meta-analysis of adverse reactions of amiodarone on the thyroid // Cardiology. 2016. Vol. 134. P. 366–371.
18. Harjai K., Licata A. Effects of Amiodarone on thyroid function // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126. P. 63–73.
19. Theodoraki A, Vanderpump M.P.J. Thyrotoxicosis associated with the use of amiodarone: the utility of ultrasound in patient management // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2016. Vol. 84. P. 172–176.
20. Bogazzi F., Bartalena L., Dell’Unto E. et al. Proportion of type 1 and type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis has changed over a 27-year period in Italy // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2007. Vol. 67. P. 533–537.
21. Balzano S., Sau F., Bartalena L. et al. Diagnosis of amiodarone-iodine-induced thyrotoxicosis (AIIT) associated with severe nonthyroidal illness // J. Endocrinol. Invest. 1987. Vol. 10. P. 589–591.
22. Tomisti L., Urbani C., Rossi G. et al. The presence of anti-thyroglobulin (TgAb) and/or anti-thyroperoxidase antibodies (TPOAb) does not exclude the diagnosis of type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis // J. Endocrinol. Invest. 2016. Vol. 39. P. 585–591.
23. Loy M., Perra E., Melis A. et al. Color-flow Doppler sonography in the differential diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis // Acta Radiol. 2007. Vol. 48. P. 628–634.
24. Yiu K.H., Jim M.H., Siu C.W. et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis is a predictor of adverse cardiovascular outcome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 94. P. 109–114.
25. O’Sullivan A.J., Lewis M., Diamond T. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: left ventricular dysfunction is associated with increased mortality // Eur. J. Endocrinol. 2006. Vol. 154. P. 533–536.
26. Wang T.J., Evans J.C., Benjamin E.J. et al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 977–982.
27. Tomisti L., Del Re M., Bartalena L. et al. Effects of amiodarone, thyroid hormones and CYP2C9 and VKORC1 polymorphisms on warfarin metabolism: a review of the literature // Endocr. Pract. 2013. Vol. 19. P. 1043–1049.
28. Bogazzi F., Tomisti L., Bartalena L. et al. Amiodarone and the thyroid: a 2012 update // J. Endocrinol. Invest. 2012. Vol. 35. P. 340–348.
29. Eskes S.A., Endert E., Fliers E. et al. Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis type 2: a randomized clinical trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 87. P. 499–506.
30. Uzan L., Guignat L., Meune C. et al. Continuation of amiodarone therapy despite type II amiodarone-induced thyrotoxicosis // Drug Saf. 2006. Vol. 29. P. 231–236.
31. Sato K., Shiga T., Matsuda N. et al. Mild and short recurrence of type II amiodarone-induced thyrotoxicosis in three patients receiving amiodarone continuously for more than 10 years // Endocrine J. 2006. Vol. 53. P. 531–538.
32. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. et al. Continuation of amiodarone delays restoration of euthyroidism in patients with type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis treated with prednisone: a pilot study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96. P. 3374–3380.
33. Eskes S.A., Wiersinga W.M. Amiodarone and thyroid // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 23. P. 735–751.
34. Jabrocka-Hybel A., Bednarczuk T., Bartalena L. et al. Amiodarone and the thyroid // Endokrynol. Pol. 2015. Vol. 66. P. 176–186.
35. Han T.S., Williams G.R., Vanderpump M.P.J. Benzofuran derivatives and the thyroid // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2009. Vol. 70. P.2–13.
36. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. et al. Glucocorticoid response in amiodarone-induced thyrotoxicosis resulting from destructive thyroiditis is predicted by thyroid volume and serum free thyroid hormone concentrations // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 556–562.
37. Vanderpump M.P.J. Use of glucocorticoids in amiodarone-induced thyrotoxicosis // Nat. Rev. Endocrinol. 2009. Vol. 5. P. 650–651.
38. Maqdasy S., Batisse-Lignier M., Auclair C. et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis recurrence after amiodarone reintroduction // Am. J. Cardiol. 2016. Vol. 117. P. 1112–1116.
39. Ryan L.E., Braverman L.E., Cooper D.S. et al. Can amiodarone be restarted after amiodarone-induced thyrotoxicosis? // Thyroid. 2004. Vol. 14. P. 149–153.

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГОВ

ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» МИНЗДРАВА РОССИИ

ТИРЕОТОКСИКОЗА С ДИФФУЗНЫМ ЗОБОМ (диффузный токсический зоб, болезнь ГрейвсаБазедова), УЗЛОВЫМ/МНОГОУЗЛОВЫМ ЗОБОМ

Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцев П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А.

Рецензенты: Мельниченко Г.А. Гринева Е.Н.

Москва 2014

Утверждены на II Всероссийском конгрессе с участием стран СНГ «Инновационные технологии в эндокринологии» (25-28 мая 2014г.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

	Аутоиммунный тиреоидит
	Компьютерная томография
	Диффузный токсический зоб
	Мультиспиральная компьютерная томография
	Радиойодтерапия
	Рецептор тиреотропного гормона
	Радиофармпрепарат
	Свободный трийодтиронин
	Свободный тироксин
	Тиреоглобулин
	Тиреопероксидаза
	Тиреотропный гормон гипофиза
	Ультразвуковое исследование
	Щитовидная железа
	Эндокринная офтальмопатия
	Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии } Загрузка...