А. Ранний послеродовой период . Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни.
Б. Поздний послеродовой период
1. Общий уход. Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости — подбирают анальгетики.
2. Лабораторные исследования. В первые сутки после родов проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При необходимости определяют группу крови и Rh-фактор. У женщин с Rh-отрицательной кровью исследуют кровь на антирезусные антитела. Для выявления родильниц, подлежащих вакцинации, определяют титр антител к вирусу краснухи (если исследование не проводили ранее).
3. Ежедневный врачебный осмотр
а. Матка. О скорости обратных изменений матки судят по высоте стояния ее дна и консистенции. В норме вскоре после родов матка приобретает плотную консистенцию, дно ее располагается ниже пупка. Медленное сокращение матки может сопровождаться значительным кровотечением, иногда кровь скапливается в ее полости. Родильнице рекомендуют каждый час проводить массаж матки. Назначают окситоцин, 20 ед в 1000 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 100—200 мл/ч или 10 мг в/м, метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки, или карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м. Если при применении указанных лекарственных средств возникают болезненные сокращения матки, назначают ненаркотические анальгетики. После кесарева сечения особое внимание обращают на болезненность матки при пальпации — ранний симптом эндометрита.
б. Живот. У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е—3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие — только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.
в. Лохии. Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.
г. Промежность. При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны. Для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с бензокаином. При разрывах промежности III—IV степени назначают размягчающие слабительные, например докузат натрия. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокортизоном, ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.
д. Мочевой пузырь. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.
е. Молочные железы. Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Если родильница не собирается кормить грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначают бромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата — ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт.
ж. Легкие. После кесарева сечения может возникнуть пневмония. Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).
з. Конечности. В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита.
Отхождение последа после рождения ребенка знаменует начало послеродового периода. Он длится 6-8 недель. В это время происходит инволюция органов и систем женского организма, которые принимали участие в беременности и рождении ребенка. Матка, шейка матки, сердечно-сосудистая система возвращаются в добеременное состояние. Молочные железы начинают функционировать в связи с лактацией. Особенно сильные изменения происходят в половых органах.
Понимание того, как проходит процесс восстановления поможет женщине чувствовать себя уверенно в первые дни и недели. Эта статья об изменениях, которые происходят в женском организме после родов.
Продолжительность раннего послеродового периода составляет 2-4 часа после отхождения плаценты. В это время молодая мама находится под наблюдением акушера и гинеколога. Акушерка контролирует давление, сокращения матки и наблюдает за выделениями. Послеродовые осложнения чаще всего возникают в первые 4 часа, поэтому необходим строгий контроль за состоянием родильницы. Врач осматривает матку с помощью гинекологических зеркал, и проверяет состояние влагалища. При необходимости зашивает повреждения, разрезы или разрывы. Информацию о том, как прошли роды, и показатели состояния женщины документируют в историю родов.
В первые часы после родов родильница обычно испытывает сильную усталость из-за выматывающих схваток. Но спать в это время нельзя. Иначе может развиться гипотония матки, что означает ослабление ее сокращений.
Что происходит с органами
Активному сокращению матки способствует первое прикладывание ребенка к груди и выплеск гормонов. Матка сокращается быстро и сильно в первые часы после родов. Сразу после того как ребенок покинул утробу размер матки сокращается до размера равному 20 неделям беременности. В первые сутки после родов матка продолжает интенсивно сокращаться. После отхождения плаценты внутренняя поверхность матки выглядит как открытая рана и кровоточит. Особенно выражено кровотечение в том месте, где крепилась плацента.
Изменения матки после родов
Шейка матки сразу после рождения ребенка пропускает кисть руки. Сначала закрывается внутренний зев. Через трое суток после родов через него проходит 1 палец. А через 10 дней он закрывается полностью.
Если в первые 2 часа прошли без осложнений, родильницу переводят в послеродовое отделение. Хорошо бы поспать в палате и набраться сил, но уснуть вряд ли удастся. В кровь после родов произошел выброс адреналина, который действует на нервную систему возбуждающе. Перевод мамы и ребенка в палату означает, что роды прошли благополучно. С этого момента начинается период восстановления.
Поздний послеродовой период
Ведение послеродового периода осуществляет акушер-гинеколог. Он контролирует состояние матки. Если она сокращается слабо, то назначают инъекции окситоцина. Сокращения матки женщина чувствует как схваткообразные боли внизу живота. У повторнородящих они часто бывают очень интенсивными и болезненными. Швы от эпизиотомии на промежности обрабатывают ежедневно. Врачи рекомендуют часто лежать на животе. Это способствует сокращению матки, а также помогает ей занять правильное место в области малого таза.
Послеродовые выделения
Очищение и заживление матки проявляется в отделении внутреннего слоя. Кровяные выделения, которые называются лохии, представляют собой отторгнутые клетки эндометрия, кровь, слизь. В первые 2-3 дня выделения алого цвета, кровянистые. На 3-4 день становятся кроваво-серозными, с прелым запахом крови. Спустя неделю красно-коричневые с примесью слизи. В последующие дни лохии ослабевают и прекращаются к 40 дню после родов. Поздний послеродовый период завершается с окончанием выделений. Подробнее о послеродовых выделениях мы описывали в статье .
Послеродовые выделения продолжаются 6-8 недель после родов
Лактация
После рождения ребенка в молочных железах под действием гормонов вырабатывается молоко. Процесс лактации зависит от двух гормонов: пролактина и окситоцина. Пролактин отвечает за образование молока, а окситоцин – за его выделение из груди. Сосание ребенком груди запускает гормоны лактации.
В первые двое суток из груди выделяется молозиво. Это предшественник зрелого молока, которое приходит через 3-4 суток. Молозиво – это первая еда младенца, которая заселяет кишечник полезной микрофлорой. Высокое содержание белка и иммуноглобулинов формируют защитные силы организма новорожденного.
Первое прикладывание новорожденного к груди происходит на родильном столе сразу же после рождения ребенка если роды прошли без осложнений. Во время стимуляции соска матка интенсивно сокращается, происходит отделение плаценты и отхождение лохий.
Процесс выработки молока при участии пролактина и окситоцина
Маму и новорожденного выписывают на 3-5 день после родов, если они чувствуют себя хорошо. Перед выпиской родильнице делают УЗИ чтобы убедиться, что инволюция матки проходит нормально и нет сгустков крови.
Гигиена
Правильная гигиена послеродового периода поможет избежать осложнений.
Список правил личной гигиены после родов:
- Подмывайтесь после каждого посещения туалетной комнаты. Направление движений — спереди назад.
- Меняйте послеродовые прокладки каждые 2 часа.
- Не используйте мочалку для подмывания. После душа промокните промежность х/б пеленкой.
- Для подмывания используйте детское мыло. Оно имеет нейтральный ph, не раздражает кожу, хорошо очищает.
- Лучше использовать специальные послеродовые трусы-сеточка. Они изготовлены из гипоаллергенного, дышащего материала и не стягивают кожу.
- Полезно устраивать воздушные ванны для промежности и сосков: ходить в палате с обнаженной грудью, во время отдыха снимать трусы. Это полезно для заживления швов и трещин на сосках.
- Полотенца для лица, рук, интимной гигиены и тела должны быть раздельными.
- Мойте грудь детским мылом только во время утреннего и вечернего душа. Перед каждым кормлением обмывать грудь с мылом нельзя. Мыло смывает защитный слой с области соска и ореолы, это сушит и провоцирует образование трещин.
- Полезно спать и отдыхать на животе, чтобы матка заняла свое место и ее сокращения были эффективными.
Чтобы избежать трещин сосков правильно прикладывайте ребенка к груди во время кормления
Под запретом :
- Использовать тампоны в период лохий нельзя. Выделения должны выходить наружу.
- Нельзя поднимать тяжести больше веса ребенка из-за слабости мышечного корсета.
- Нельзя использовать мыло с высоким содержанием щелочи (хозяйственное).
- Запрещено спринцевание на всем протяжении послеродового периода. Это вымывает микрофлору влагалища.
Проблемы послеродового периода
Роды – это стресс для организма матери, большие затраты душевных и физических сил. В первые дни после рождения ребенка родильницы сталкиваются с некоторыми сложностями:
- Швы от эпизиотомии. Разрывы и разрезы на промежности зашивают, как правило, саморассасывающимися нитками. Медсестры послеродового отделения ежедневно обрабатывают швы и следят за их заживлением. Для антибактериальной гигиены можно после подмывания ополаскивать промежность раствором хлоргексидина или фурацилина. Молодой маме со швами на промежности не разрешается сидеть первые 10 дней после родов.
- Иногда родильница не чувствует позывов к мочеиспусканию. Во время прохождения по родовым путям голова ребенка пережимала нервные окончания, что привело к потере чувствительности в этой области. Поэтому если женщина не чувствует позывов к мочеиспусканию, ей следует мочиться каждые 2-3 часа, не дожидаясь позывов. Если есть трудности с отхождением мочи, скажите об этом врачу. Возможно потребуется установка катетера.
- – частое явление после родов. На поздних сроках беременности голова ребенка сдавливает кровеносные сосуды. Отток крови нарушается и она застаивается в венах малого таза. Геморроидальная шишка из-за сильного напряжения во время родовых потуг может выпасть наружу. При проблеме геморроя важно избегать запоров, скорректировать питание. Иногда требуется прием слабительных средств. О послеродовом геморрое мы писали здесь сслыка.
Патологии и осложнения послеродового периода
Иногда послеродовой период омрачается осложнениями. Патологии часто вызывают микробы, которыми организм уже заселен. В привычном состоянии они не способны спровоцировать болезнь, иммунитет их подавляет. Но на фоне ослабленных сил организма патогенная микрофлора растет, и организм не может справляться с большим количеством бактерий. Некоторые осложнения послеродового периода, которые опасны для жизни и здоровья женщины:
– это инфекционное заражение крови. Очаг инфекции образуется на месте прикрепления плаценты в матке, если там остались куски последа. Еще одной причиной сепсиса становится эндометрит. Опасно это заболевание тем, что может вызвать токсический шок. Сепсис развивается на 8-10 сутки после родов. Если молодая мама наблюдает у себя такие признаки, как: температура 39°С и выше, гнилостный запах лохий, выделения красно-багровые и по консистенции похожи на густую томатную пасту, общая интоксикация организма, боли в животе – нужно срочно обращаться к врачу. Сепсис – опасное состояние, которое угрожает жизни.
– воспаление слизистой поверхности матки. Причиной эндометрита может быть закупорка шеечного канала сгустком крови, остатки плаценты в полости матки. И воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе. Молодой маме следует внимательно следить за выделениями, самочувствием после родов, и в случае если появились боли в животе, запах лохий стал неприятным гнилостным — следует сразу же обращаться к врачу.
Эндометрит
– воспаление ткани молочной железы. Мастит случается из-за попадания инфекции через трещины на сосках. Иногда болезнь является последствием запущенного лактостаза. Мастит проявляется общей интоксикацией организма, покраснением груди в области застоя, температурой 38-39°С. Возможны выделения молока с примесью гноя из пораженной груди.
— воспалительное поражение почек. Инфекция по восходящим путям попадает из матки в мочевой пузырь. Температура высокая до 40°С, лихорадка, боли в нижней части спины. При признаках пиелонефрита нужно срочно обращаться к врачу.
Главный показатель того, что восстановительный период проходит нормально — это лохии. Появление резко-неприятного запаха гнили, резкое прекращение кровяных выделений или, наоборот, неожиданно-обильные лохи должны насторожить молодую маму. Появление одного из этих признаков — повод обращения к врачу.
Восстановительная гимнастика после родов
Первые занятия спортом лучше отложить до окончания послеродовых выделений. К этому времени органы вернутся на свои места, системы организма начнут функционировать стабильно. Но совсем отказывать себе в физкультуре даже сразу после родов не стоит. Главная задача ЛФК в послеродовом периоде – восстановить тонус мышц тазового дна. Для этой цели подходит комплекс упражнений Кегеля. Они укрепляют мышцы промежности и влагалища, матка сокращается эффективнее.
Чтобы научиться владеть мышцами тазового дна, нужно их найти. Попробуйте остановить струю мочи во время мочеиспускания, и вы поймете какие мышцы нужно прорабатывать.
Комплекс упражнений Кегеля состоит из нескольких видов техник:
- Сжатие и расслабление. Сожмите мышцы тазового дна, задержите на 5 секунд, расслабьте.
- Сокращение. Напрягайте и расслабляйте мышцы тазового дна без задержки в быстром темпе.
- Натуживание. Легкое натуживание как во время родов или акта дефекации.
- Начинать нужно с 10 сокращений-сжатий-натуживаний 5 раз в день. Постепенно увеличить до 30 раз в день.
Видео : подробное описание техники выполнения упражнений Кегеля
После окончания послеродовых выделений можно постепенно вводить новые виды физической активности: йога, пилатес и другие. Но тренировать тело без подготовки внутренних мышц – это равносильно строительству дома без фундамента.
Послеродовой восстановительный период требует от женщины внимательного отношения к своему здоровью и разумного распределения физических и моральных сил. В лучшем случае это время нужно посвятить ребенку и своему восстановлению. А бытовые вопросы доверить мужу и родственникам.
Послеродовой (пуэрперальный) период- заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием органов и систем, подвергшихся изменениям в связи с беременностью и родами, становлением, расцветом лактационной функции молочных желез и восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Послеродовой период длится 6-8 нед.
Первые 2 ч после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища. Женщинам из группы риска развития кровотечения продолжают внутривенное введение утеротоников.
Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Перинеоррафия может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией.
Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две пары окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.
Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:
Обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;
Введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;
Обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),
Осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;
Осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;
Оценка общего объема кровопотери;
Выведение мочи.
Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения. Ежедневный осмотр родильницы проводят в нижеприведенной последовательности.
1. Оценивают жалобы родильницы и ее общее состояние. Не менее 2 раз в день измеряют температуру тела, АД, частоту пульса, которую сопоставляют с температурой тела. При соматической патологии проводят аускультацию и перкуссию сердца и легких
2. Определяют становление лактации и состояние молочных желез - форму, особенности сосков (втянутые, плоские, наличие трещин), степень нагрубания, отток молока.
3. Проводят пальпацию живота (поверхностную и глубокую), определяют высоту стояния дна матки и сопоставляют ее с днем послеродового периода. К концу 1-х суток после родов дно матки располагается на уровне пупка. В течение каждых следующих суток оно опускается на 1,5-2 см ниже пупка. На 5-е сутки дно матки расположено на середине расстояния между лоном и пупком, к 12-м суткам скрывается за лоном. К концу 6-8-й недели после родов матка не увеличена в размерах. Оценивают консистенцию и болезненность матки.
4. Оценивают количество и характер лохий и их соответствие дню послеродового периода. В первые 3 дня лохии кровянистые, на 4-7-е сутки - сукровичные. На 10-й день выделения светлые, жидкие, без примеси крови, затем - скудные; через 5-6 нед после родов выделения из матки полностью прекращаются.
5. Проводят осмотр наружных половых органов, промежности, швов (отек, инфильтрат, расхождение швов, нагноение раны), их обработку.
6. Уточняют физиологические отправления.
При физиологическом течении послеродового периода рекомендуется диета с ограничением цитрусовых, шоколада, клубники, меда (энергетическая ценность суточного рациона - 3200 ккал). Количество жидкости должно составлять не менее 2 л в сутки. Со 2-х суток показаны: лечебная гимнастика, ежедневный душ.
Кормление ребенка грудью осуществляется по требованию новорожденного, без соблюдения временных интервалов. Необходимо выполнение гигиенических требований по уходу за молочными железами.
Ежедневно (в смотровой) проводится обработка наружных половых органов родильницы. При наличии швов на промежности их обрабатывают настойкой йода, йодонатом или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При необходимости назначают УФО на область промежности.
Швы с промежности снимают на 5-е сутки после родов (накануне ставят очистительную клизму).
Выписывают родильницу на 5-6-е сутки после родов (после получения результатов клинического анализа крови и мочи и ультразвукового исследования матки).
В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются трещины сосков, гипогалактия и субинволюция матки. При трещинах сосков для ускорения заживления и профилактики инфекции применяют УФО, мазевые аппликации (метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая и беноптеновая мази, масло облепихи, шиповника), кормление грудью осуществляют через специальную накладку. При гипогалактии рекомендуются:
Частое кормление грудью;
Достаточный прием жидкости (2-3 л), сироп смородины или шиповника, сок картофеля, грецкие орехи;
Внутримышечные инъекции лактина (по 100 ЕД 2 раза в сутки к течение 5-6 дней);
Метоклопрамид (церукал, реглан) или мотилиум (по 1-2 таблетки 3 раза в день);
Апилак (по 0,01 г 3 раза в день в течение 10-15 дней);
Кислота никотиновая (по 1-2 таблетки за 15 мин до кормления грудью);
УФО, ультразвук на область молочных желез или их вибрационный массаж.
При субинволюции матки показано применение утеротоников в 1ечение 3-4 дней:
Окситоцина (2 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно по 1 мл в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида);
Эргометрина (по 0,0002 г 3 раза в день);
Эрготала (по 0,001 г 2- 3 раза в день);
Хинина (по 0,1 г 3 раза в день);
Настойки водяного перца (по 20 капель 3 раза в день).
Возможно назначение диодинамика на низ живота.
Происходит обратное развитие органов и систем , которые соответствующим образом изменялись в связи с беременностью и родами.
Продолжительность послеродового периода (с учетом индивидуальных особенностей), как правило, составляет 6–8 недель. Исключение составляют молочные железы и эндокринная система, которые функционируют особым образом в течение всего периода лактации. Время возобновления менструальной функции после родов зависит от периода лактации и варьирует в широких пределах. После прекращения кормления грудью менструальная функция возобновляется. Однако возможно наступление овуляции, а, следовательно, и беременности в течение первых месяцев после родов. У некормящих грудью женщин восстановление менструальной функции происходит в среднем через 45-50 дней.
Сразу после рождения последа (околоплодные оболочки вместе с плацентой) происходит значительное сокращение матки. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Обратное развитие матки зависит от общего состояния организма женщины, эндокринных влияний, возраста, количества и длительности родов, наличия воспалительных процессов в матке.
Сразу после родов матка весит около 1000 г, дно определяется обычно на уровне пупка. По мере течения послеродового периода происходит инволюция матки, сопровождающаяся постепенным уменьшением ее массы и объема. За первую неделю послеродового периода масса матки уменьшается вдвое. К концу 2-й недели она весит 350 г, а к концу 3-й - 250 г. К концу 6-8-й недели после родов обратное развитие матки прекращается. Матка рожавшей женщины имеет массу 75-50 г.
Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к концу 10-х суток послеродового периода. За этот же период под действием ферментов отторгаются и расплавляются остатки децидуальной оболочки и сгустки крови.
Наиболее выраженные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты (плацентарной площадки), которая представляет собой раневую поверхность с затромбированными сосудами. Заживление в области плацентарной площадки происходит только к концу 3-й недели.
Отделяемое из матки в различные дни послеродового периода имеет различный характер и называется лохиями. В первые 2–3 дня после родов лохии представляют собой кровяные выделения, с 3–4-го дня до конца первой недели они становятся серозно-сукровичными, а с 10-го дня приобретают вид жидких желтовато-белых выделений. С 3-й недели к лохиям примешивается слизь из шеечного канала. На 5–6-й неделе выделения из матки прекращаются.
Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра, что является серьезной предпосылкой развития инфекции и формирования воспаления матки (эндометрит).
Окончательное формирование шейки матки происходит к 12–13-й неделе послеродового периода. Из-за перерастяжения и надрывов в боковых отделах во время родов наружный зев шейки матки приобретает вид поперечной щели, а сама шейка становится цилиндрической формы в отличие от конической, какой она была до беременности у первородящих.
Просвет влагалища у родившей женщины, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а становится более широким.
Мышцы промежности, если они не травмированы, восстанавливают свою функцию и приобретают обычный тонус в течение 10–12 дней послеродового периода. Мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.
Становление и поддержание лактации осуществляется за счет влияния на молочную железу таких гормонов, как эстрогены, прогестерон, пролактин и окситоцин .
Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражение сосков молочной железы и повышенного выделения пролактина и окситоцина. Кроме того, на выработку этих гормонов положительным образом влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания. Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол за счет влияния окситоцина необходимо для продолжения лактации. Поэтому регулярное кормление и опорожнение молочной железы улучшают секрецию молока.
Секрет молочных желез, который выделяется в первые 2–3 дня после родов, называется молозивом. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками и солями, но беднее углеводами. Энергетическая ценность молозива очень высокая. Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов, которые в основном являются антителами классов А, М, G, превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой для новорожденного. Вообще, молочные железы являются частью иммунной системы, способствуя обеспечению защиты новорожденного от инфекций. В молозиве содержится также большое количество веществ, являющихся необходимыми структурными элементами клеточных мембран, нервных волокон и др. В молозиве в большом количестве содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, гормоны. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное, оно способствует нормальному формированию микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что спсобствует предотвращению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных.
С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, а в целом ряде случаев и подъемом температуры тела. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. При достаточной лактации выделяется около 800-1000 мл молока в сутки.
Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка. Количество и соотношение основных компонентов, входящих в состав молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком весьма существенно. Биологическая ценность белков женского молока равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов. Влияние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступление белков с пищей в большей степени влияет на общее количество продуцируемого молока, чем на содержание в нем белка.
Следует подчеркнуть, что происходящие в послеродовом периоде изменения со стороны системы свертывания крови в сочетании с травматизацией сосудов и малой подвижностью женщины представляют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде, особенно после оперативного родоразрешения.
Сразу после родов отмечается снижение тонуса мочевого пузыря и уменьшение его вместимости, что нередко обусловливает затруднение и нарушение мочеиспускания. При этом родильница может не ощущать позывов на мочеиспускание или оно становится дробным и болезненным.
В послеродовом периоде из-за некоторого снижения тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться запоры, которые исчезают при рациональном питании и активном образе жизни.
Особенности ведения послеродового периода
В родильном зале сразу после рождения ребенка, еще до обработки пуповины его следует положить на живот матери и приложить к груди. После обработки пуповинного остатка здорового ребенка прикладывают к груди. Через некоторое время после этого мягкой марлевой салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, кожу ребенка очищают от первородной смазки, слизи и крови. В случае сильного загрязнения мекониальными водами ребенка моют под струей проточной воды при температуре 37-38°С. Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и в паховых областях обрабатывают 1% спиртовым раствором йода. Взвешивание новорожденного производят на специальных весах. Измеряют также рост ребенка, окружность его головы и груди. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого родничка, окружность груди – по линии, проходящей через соски.
В родильном зале сразу после родов всем родильницам производят осмотр шейки матки и мягких тканей родового канала при помощи зеркал. При обнаружении травмы тканей родового канала их необходимо зашить.
В первые 2–4 ч после родов, родильница должна находится в родильном отделении под постоянным наблюдением врача и акушерки. Это обусловлено тем, что чаще всего осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки после родов, а также с аномалиями прикрепления плаценты, проявляются в виде кровотечения именно в первые часы после родов.
Одной из основных задач адекватного ведения послеродового периода является предотвращение гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного. Родильниц с различными признаками инфекции в раннем послеродовом периоде необходимо изолировать в обсервационное отделение родильного дома. В послеродовом отделении за родильницей должен ежедневно наблюдать врач и акушерка. При этом оценивают общее состояние пациентки, измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела (дважды в день), наблюдают за состоянием наружных половых органов, матки, молочных желез, характером выделений и физиологических отправлений.
При нормальном течении послеродового периода общее состояние роженицы не страдает. При этом отмечается нормальная температура тела и частота пульса, происходит должная инволюция матки, количество и качество лохий соответствует срокам послеродового периода, молочные железы функционируют нормально, вырабатывая достаточное количество молока.
Особое внимание обращают на характер выделений из половых путей и изменения высоты стояния дна матки. При оценке лохии необходимо определять их цвет, характер и количество. Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой, при этом мочевой пузырь должен быть опорожнен. Дно матки сразу после родов располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день дно матки несколько приподнимается и располагается на уровне пупка вследствие восстановления тонуса мышц тазового дна. На 4-й день после родов дно матки определяется обычно на половине расстояния между пупком и лоном. На 8-9-й день дно матки еще можно пальпировать на уровне лона или на 2 см выше его. В среднем за каждые сутки дно матки опускается на 2 см. К 10-му дню нормального послеродового периода дно матки над лоном уже не определяется. Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника способствует активной инволюции матки.
При болезненных ощущениях вследствие сокращения матки возможно применение обезболивающих и спазмолитических средств. У кормящих грудью родильниц инволюция матки происходит быстрее.
В послеродовом периоде целесообразно выполнение и ультразвукового исследования ( УЗИ). При этом определяют длину, ширину, передне-задний размер матки.
В первые 8 суток после родов уменьшение матки происходит в основном за счет изменения длины, ширины и, в значительно меньшей степени, передне-заднего размера. При исследовании полости матки оценивают и ее содержимое. Так, к 3-м суткам послеродового периода в полости матки выявляются эхографические признаки наличия небольшого количества кровяных сгустков и остатков децидуальной ткани, которые чаще всего вначале располагаются в верхних отделах полости матки, а к 5–7-м суткам смещаются в нижние отделы матки с тем, чтобы в последствии покинуть ее полость.
После кесарева сечения уменьшение матки в длину происходит значительно медленнее, чем при родах через естественные родовые пути. Кроме того, после абдоминального родоразрешения отмечается утолщение передней стенки матки, особенно выраженное в области шва.
При отставании матки в обратном развитии, которое называют субинволюцией матки, назначают лед на низ живота, окситоцин по 1 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно, иглорефлексотерапию. Необходимо наблюдение врачом и выполнение УЗИ для исключения воспаления матки ( эндометрита).
Замедленное обратное развитие матки и задержка выделений иногда могут быть обусловлены запрокидыванием послеродовой матки кзади. Достаточно бывает полежать родильнице 2-3 раза в день на животе по 10-15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается.
При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы должны вставать через 6 часов после родов. Они могут заниматься специальной гимнастикой, должны строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять постельное белье каждые 2–3 дня.
Питание кормящей матери должно быть калорийным (3200 ккал), сбалансированным с должным количеством белков, жиров углеводов, витаминов и микроэлементов. В первые 2 дня после родов пища должна быть легкоусвояемой. С 3-го дня после опорожнения кишечника назначают обычную диету с преобладанием молочнокислых, белковых продуктов, свежих фруктов и овощей. Пища должна быть богата витаминами и микроэлементами. Следует исключить из рациона питания острые, жирные, жареные, копченые блюда, консервы, колбасы, алкоголь и потенциальные аллергены для ребенка (шоколад, цитрусовые).
В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря.
При задержке мочеиспускания его можно попытаться вызвать с помощью рефлекторного воздействия, открыв кран с водой. Можно также положить теплую грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта от этих мероприятий мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера, а в последующем применяют окситоцин и прозерин по 1 мл 1 -2 раза в сутки внутримышечно. При отсутствии самостоятельного стула на 3-й сутки после родов назначают очистительную клизму или дают внутрь слабительное.
При нормальном течении послеродового периода молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, а при надавливании на сосок в первые 2 дня должно выделяться молозиво, а в следующие дни - молоко. Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.
Перед каждым кормлением родильница должна надевать косынку и мыть руки с мылом. Необходимо также обмывать молочные железы теплой водой с детским мылом перед и после каждого кормления, начиная от соска и заканчивая подмышечной впадиной, и просушивать стерильной пеленкой.
После кормления остатки молока необходимо сцедить до полного опорожнения молочной железы для исключения застоя. Это способствует улучшению лактации и является профилактикой инфицирования молочных желез.
При появлении значительного нагрубания, что часто бывает на 3–4-е сутки после родов, по назначению врача ограничивают питье, назначают слабительные, мочегонные средства, ношпу.
В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах
- Прикладывание ребенка груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вырабатывается под действием пролактина, а опорожняется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.
- Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.
- В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применения сосок, рожков и "пустышек", так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.
- Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов.
Необходимо содержать в чистоте наружные половые органы, так как лохии не только загрязняют их, но и вызывают раздражение кожи, что способствует проникновению инфекции во влагалище и в матку.
В этой связи не менее чем 3-4 раз в сутки дезинфицирующим раствором (марганцово-кислый калий 1:4000; 0,02% раствор хлоргексидина) обмывают наружные половые органы, промежность и внутреннюю поверхность бедер, при этом жидкость не должна затекать во влагалище. После этого кожу тщательно осушают стерильным материалам.
Закладки из пеленок в области промежности бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий, что препятствует оттоку выделений из влагалища и создает благоприятные условия для развития инфекции.
В том случае, если на область промежности наложены швы, в связи с ее разрывом в результате травмы или после рассечения, то необходимо, чтобы они были сухими, швы следует смазывать 1-2 раза в сутки спиртом и 5% спиртовым раствором йода. Швы чаще всего не снимают, так как для этих целей используют синтетические рассасывающиеся нити.
При нормальном течении послеродового периода пациентка может быть выписана из родильного дома после вакцинации БЦЖ на 3-4 сутки под наблюдение врачом женской консультации.
Послеродовыйпериод длится в среднем 6-8 недель. Он начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития изменений репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез.
Женщину в этот период называют родильницей.
Первые 2–2,5 ч после нормальных родов родильница находится в родильном зале . Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием женщины, её пульсом, АД, контролирует состояние матки (консистенцию, ВДМ, степень кровопотери). Производят осмотр мягких тканей родовых путей. Осматривают наружные половые органы, промежность, влагалище и его своды. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. Спустя 2–4 ч родильницу на каталке перевозят в послеродовое отделение .
Для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики . В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. В одну палату помещают матерей, родивших в течение одних суток. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными. На каждую койку положено не менее 7,5 кв.м. площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку, проветривание, ультрафиолетовое облучение. После выписки родильниц палату тщательно убирают (мытьё и дезинфицирование стен, пола и мебели). Кровати и клеёнки также моют и дезинфицируют. После уборки стены облучают ртутнокварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
Совместное пребывание матери и ребёнка значительно снижает риск послеродовых осложнений у родильниц и новорождённых. Снижается возможность инфицирования госпитальными штаммами условнопатогенных микроорганизмов. В 1 сутки уход за новорождённым помогает осуществлять медсестра отделения.
Сейчас принято активное ведение послеродового периода , заключающееся в раннем (через 4–6 ч) вставании (способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника, а также профилактике тромбоэмболических осложнений). Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Т тела измеряют 2 раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, АД. Оценивают состояние молочных желёз, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствие нагрубания. Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отёка, гиперемии, инфильтрации.
При задержке мочеиспускания следует попытаться вызвать его рефлекторно (открыть кран с водой и т.п). При «-« результате применяют инъекции окситоцина по 1 мл 2 раза в сутки в\м, 10 мл 10% раствора магния сульфата в\м однократно, катетеризацию мочевого пузыря. При необходимости повторной катетеризации следует применить катетер Фолея на сутки.
При отсутствии самостоятельного стула на 3 сутки после родов назначают слабительное или очистительную клизму.
Для получения точного представления об истинных темпах инволюции матки на 2–3 сутки рекомендуют проводить УЗИ матки. Кроме того, этот метод позволяет оценить количество и структуру лохий, находящихся в матке. Задержка значительного количества лохий в матке может послужить поводом для её хирургического опорожнения (вакуумаспирация, лёгкий кюретаж, гистероскопия).
Уход за наружными половыми органами, особенно при наличии разрыва или разреза промежности, включает обмывание слабым дезинфицирующим раствором и обработку швов на коже спиртовым раствором бриллиантовой зелени или перманганата калия. Шёлковые швы на кожу промежности в последние годы почти не накладывают. Альтернативой шёлковым швам служат современные рассасывающиеся синтетические нити (викрил, дексон, полисорб ). Их использование не препятствует самой ранней выписке. При появлении гиперемии, инфильтрации тканей, признаков нагноения швы следует снять.
Для профилактики пролапса гениталий, недержания мочи всем родильницам рекомендуют с первых суток после родов практиковать упражнения Кегеля. Этот комплекс разработан для восстановления тонуса мышц тазового дна и заключается в произвольном их сокращении.
После родов здоровая родильница может вернуться к привычному для неё рациону питания. Однако до восстановления нормальной функции кишечника (обычно это первые 2–3 дня) рекомендуют включать в рацион больше продуктов, богатых клетчаткой. Очень важно наличие в ежедневном меню молочнокислых продуктов. Можно рекомендовать включение в рацион специальных сухих диетических смесей, использующихся в качестве молочного напитка. Весьма полезны кислородные коктейли.
Необходимо ограничить употребление облигатных аллергенов: шоколада, кофе, какао, орехов, мёда, грибов, цитрусовых, клубники, некоторых морепродуктов, так как они могут вызвать нежелательные реакции у ребёнка. Следует избегать также консервов, острых и резко пахнущих продуктов (перец, лук, чеснок), которые могут придать молоку специфический привкус.
Для профилактики инфекционных осложнений имеет значение строгое соблюдение саниэпид требований и правил личной гигиены.
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорождённого от инфекции. Ежедневно следует принимать душ, менять нательное бельё. Содержание в чистоте наружных половых органов имеет большое значение. Рекомендуют не менее 4–5 раз в сутки проводить обмывание наружных половых органов водой с мылом.
Уход за здоровой родильницей неотделим от ухода за её здоровым новорождённым, его осуществляют в соответствии с современными перинатальными технологиями. В их основе лежит совместное пребывание родильницы и новорождённого, что обеспечивает исключительно грудное вскармливание .
Современные перинатальные технологии предполагают раннюю выписку матери с новорождённым из стационара.
Перед выпиской родильницы из стационара необходимо оценить состояние её молочных желёз, степень инволюции матки и её болезненность, оценить характер лохий и состояние швов. Необходимо пропальпировать мягкие ткани бёдер и голеней для исключения тромбофлебита глубоких вен. Врач должен убедиться, что у родильницы нормальный стул и мочеиспускание, а также информировать о том, что лохии будут выделяться не менее трёх, а иногда и пяти недель. Накануне выписки необходимо провести беседу об особенностях режима в домашних условиях.
Загрузка...